Alle soluzioni abitative per anziani alternative alla residenzialità, delle quali Regione Lombardia sta promuovendo la sperimentazione, si è già fatto cenno nel corso di precedenti contributi di LS (Guerrini e Ferri).
L’articolo che segue sintetizza l’intervento di Fabrizio Giunco ed espone alcune delle esperienze italiane ed europee più interessanti.

Mettere al centro l’abitare

E’ noto come il sistema di protezione sociale del nostro paese meriti un consistente aggiornamento. L’Italia è uno dei paesi più longevi al mondo ma questo primato – frutto di stili di vita sani e di un sistema sanitario fino a ieri universale, naturalmente orientato verso la prevenzione e verso le cure primarie – non ha prodotto una coerente evoluzione della programmazione nazionale e regionale dei modelli di intervento a sostegno delle storie di vita dei più anziani. Un dato è certo: la consistenza numerica dei servizi residenziali e domiciliari misurabili sul territorio nazionale è oggi molto lontana da quella dei principali paesi europei e nordamericani, ed è oltretutto viziata da una distribuzione territoriale disomogenea, con ampie aree del paese scoperte di servizi essenziali.
Se l’Italia resta uno dei paesi con i migliori risultati in termini di salute pubblica – anche se molti segnali indicano un loro graduale arretramento, frutto delle involuzioni più recenti dei sistemi sanitari regionalizzati – non da meno deve affrontare le esigenze di un numero di anziani, in rapida evoluzione, che manifesta fragilità, vulnerabilità e disabilità fino ad ora sottovalutate nel loro impatto sulla rete dei servizi. Persone e famiglie hanno sostenuto in modo sostanzialmente autonomo l’aumento delle esigenze e il contemporaneo arretramento delle coperture garantite dai servizi formali. Il fenomeno del lavoro privato di cura ha rappresentato una soluzione originale, ragionevole e efficace, sviluppata per iniziativa delle famiglie al fine di coprire bisogni non altrimenti sostenibili. Questa realtà, sussidiaria alla solidità residua della struttura familiare italiana, è però destinata a ridursi rapidamente nei prossimi decenni, quando saranno chiamate a confrontarsi con la vecchiaia le generazioni più recenti.
Soprattutto negli ultimi venti anni la letteratura e i modelli di buone prassi hanno guardato con crescente interesse verso modelli di servizio meno tradizionali e meno rigidi rispetto al passato. L’attenzione si è soprattutto concentrata su ipotesi di sostegno che tengano conto della naturale evoluzione della vecchiaia, vista non come età a sé stante, quanto piuttosto come una fase temporale che si inserisce in continuità con l’intero arco di vita delle persone. L’età anziana sintetizza molte caratteristiche originali: la persona rimane sé stessa, trova nuove motivazioni, riorganizza alcuni aspetti di sé e dei propri affetti ma deve anche affrontare difficoltà tipiche e prevedibili, implicite nello scorrere degli anni e, in quanto tali, da accogliere nella loro totalità. Le prime esigenze si esprimono soprattutto sul versante esistenziale, quando la persona inizia a percepire i cambiamenti propri dell’invecchiamento e comincia a riprogettare, autonomamente o con aiuto, il proprio presente e il proprio futuro. Dovrà poi confrontarsi con le prime difficoltà nella vita quotidiana (fare la spesa, gestire le proprie finanze, spostarsi, comunicare) e, solo più tardi, incontrare le disabilità  derivanti da una ridotta autonomia nelle funzioni di base.
Per molti motivi, la maggior parte dei servizi formalizzati si concentra oggi in quest’ultima fase della vita, sostenendola in modo parziale e non sempre adeguato. Esiste, non solo in Italia, un diffuso movimento di opinione contro le RSA, percepite come troppo vicine ad un modello di cura totalizzante, istituzionalizzata e modellata in senso ospedaliero. La realtà è probabilmente diversa – soprattutto in alcune regioni le RSA più qualificate garantiscono comunque cure di buona qualità – ma certamente è difficile che chiunque possa dichiarare esplicitamente di volervi trascorrere la propria vecchiaia. La stessa evoluzione della domanda garantisce oggi una visione differente. Come in tutti i paesi ad economia avanzata, le RSA italiane rispondono efficacemente alle necessità degli ultimi due-tre anni di vita; per tale motivo sono chiamate a dotarsi di un metodo di lavoro che coniughi il modello geriatrico-gerontologico con quello delle cure palliative. Non da meno, gli stessi servizi ADI e i SAD comunali intercettano popolazioni anziane con simili caratteristiche e complessità.
La riflessione iniziata nel workshop propone invece un approccio diverso. Il tema dell’abitare è giustamente al centro delle riflessioni avviate in molti paesi come vero snodo delle nuove politiche di sostegno alla vecchiaia. Non si tratta solo di progettare nuovi e più numerosi servizi per anziani; nessun paese è oggi in grado di affrontare una crescita costante e potenzialmente illimitata dei servizi sociali e sanitari. Città e case realizzate in modo compatibile con le esigenze dell’intero arco di vita delle persone, sono certamente più accoglienti per tutti, ma generano anche una minore domanda. Si tratta di mettere le persone in condizione di ricercare autonomamente risposte efficaci, riducendo le barriere che i più diffusi modelli abitativi e di organizzazione urbana oggi propongono ai soggetti fragilità a causa dell’età o di altre disabilità.
Negli Stati Uniti, in Canada e Nord Europa sono ormai diffusi nuovi modelli d’intervento che hanno nella dimensione abitativa il loro minimo comun denominatore. Si tratta spesso di abitazioni singole o raggruppate, dotate di alcuni servizi di base (in genere una portineria-reception o operatori con funzioni di primo contatto, servizi di allarme o telesoccorso, monitoraggio e servizi di rassicurazione) e altri fornibili a richiesta (ristorante o preparazione dei pasti, spesa, ritiro della posta, pulizie domestiche, assistenza alla persona). Sono quasi sempre presenti spazi comuni, iniziative di aggregazione e socializzazione, centri benessere e servizi di prevenzione o sostegno alle esigenze sanitarie di base. In tutte le esperienze più recenti si presta una particolare attenzione alla localizzazione dello stabile, alla sua prossimità ai servizi primari (che devono essere raggiungibili anche a piedi), a modelli costruttivi che facilitino la relazione fra i residenti e il giusto grado di contatto (ma anche di separazione) con eventuali altri residenti in età e fasi della vita diverse. Si risponde, cioè, ad alcune delle prime e più frequenti richieste delle persone: vivere con altri, trovare sicurezza e rassicurazione, ricevere alcuni servizi senza interferire eccessivamente con il proprio desiderio di indipendenza.

Le esperienze estere e le sperimentazioni italiane

Il settore è in ampio sviluppo e gli interventi, superata la fase sperimentale, sono ampiamente a regime e su scala aziendalizzata. Negli Stati Unità rappresentano ormai quasi metà delle unità d’offerta disponibili sul mercato, ma nche in molti paesi europei gli interventi abitativi, di edilizia pubblica o privata, sono in costante aumento. Al Forum era presente Marco Scalvini, rappresentante per l’Italia dell’azienda francese Nexiti, azienda immobiliare leader in Europa con oltre 681.000 appartamenti gestiti e un particolare interesse verso le cosiddette Residenze seniors (in Francia 20 sono già attive e 50 in realizzazione). Scalvini ha presentato i progetti italiani del gruppo, orientati verso la realizzazione su ampia scala di abitazioni per anziani integrate da servizi. Si tratta di abitazioni ben costruite e progettate in modo mirato per garantire qualità di vita, arricchite da spazi di ristoro, benessere, vita in comune, servizi accessori. In questo caso si tratta di un’iniziativa privata, ma in altri contesti, come la Spagna, sono stati avviati interventi simili con programmi di edilizia popolare pubblica. Il programma delle Vivienda dotacionales di Barcellona, ad esempio, ha permesso la diffusione nella provincia catalana di migliaia di alloggi progettati con logiche simili. In questo caso il committente è il Comune, che affida a privati la costruzione di residenze per giovani e per anziani con determinate specifiche progettuali: localizzazione, riconoscibilità, integrazione nel contesto urbano, raggiungibilità dei servizi primari, tutela della privacy ma anche facilitazione alla socializzazione. Il Comune affida la gestione di ogni complesso a una cooperativa sociale che mette a disposizione un coordinatore, un educatore e un operatore di base che garantiscono agli anziani residenti interventi di prossimità, rassicurazione e mediazione di rete. Quest’ultima è una delle caratteristiche che distingue i nuovi interventi abitativi per anziani dai tradizionali interventi di housing sociale.  Se i normali interventi di edilizia pubblica privilegiano l’offerta di alloggi con affitto calmierato, gli interventi più recenti e diffusi prestano una maggiore attenzione alla qualità costruttiva, ai legami con i contesti di vita urbana e all’integrazione di servizi accessori, necessari per ampliare l’arco temporale di accoglienza sicura di persone in età avanzata. Oltre ad affitti economici, agli anziani accolti viene garantito anche il sostegno di bisogni ulteriori, soddisfatti i quali la necessità di interventi residenziali più specifici si riduce, mentre viene favorita l’azione e l’efficacia di tutti i servizi di comunità.
Nei paesi scandinavi o, soprattutto, in Danimarca e in Olanda, questa nuova offerta abitativa risponde a logiche ancora più spinte. Le politiche governative favoriscono la diffusione di alloggi per anziani, singoli o raggruppati, privi di barriere architettoniche, ben localizzati e arricchiti da servizi ma, soprattutto, ben integrati nella normale rete dei servizi di comunità. La riflessione che sostiene questa evoluzione, infatti, privilegia l’ipotesi che sia più efficace e efficiente spostare i servizi e facilitare la loro relazione con le persone che ne usufruiscono, piuttosto che costringere gli anziani a muoversi negli ultimi anni della loro esistenza fra servizi residenziali a crescente intensità sanitarie e assistenziale. In ogni caso, anche in questo scenario, è stato dimostrato che un terreno di abitazioni di buona qualità e con servizi dedicati è sinergico a quello della diffusione di servizi domiciliari ben governati, capillari e flessibili, in grado di rispondere ai bisogni più diffusi dei più anziani: consegne a domicilio, pasti, trasporti, servizi alla persona, servizi sanitari. La base abitativa garantisce solidità ai piani di cura migliorandone anche efficienza e economicità, prevenendo in modo efficace l’utilizzo precoce e inappropriato di servizi più complessi e costosi (nonchè meno graditi), fra i quali le RSA.
Entro questi confini, nuovi modelli nascono ogni giorno, con ventagli di offerte sempre più ampi e adattabili alla naturale diversità delle persone e dei contesti locali. Sempre a Bologna sono state presentate due esperienze molto diverse fra loro. La prima è stata illustrata da Alexander Alemann, direttore della Residenza Rivabella nel Canton Ticino, contraddistinta da elevate qualità architettonica e collocazione geografica, con servizi, arredi e tariffe di alto profilo. La Residenza é un esempio di privilegio dell’abitare: la persona accolta può presentare anche limitazioni funzionali o  esigenze cliniche che vengono sostenute da servizi molto flessibili e personalizzabili.  La seconda è stata presentata da Carlo Monticelli che ha parlato del modello Abbeyfield, nato negli anni ’60, cresciuto in sintonia con il movimento Rotariano e riprodotto oggi in centinaia di residenze in tutto il mondo. Secondo i contesti, le persone anziane dispongono di appartamenti o di camere personali con servizi, ma gran parte della vita quotidiana può essere condotta in comune e in collaborazione fra gli stessi residenti.
Il tema delle residenze comunitarie, dove gli anziani vivono in camere personali ma condividono spazi e momenti comuni, si colloca su un versante diverso dell’evoluzione progettuale; nel caso di queste esperienze è più difficile delimitare il campo d’intervento verso i servizi residenziali di tipo socio-sanitario e a maggiore complessità. In quest’ambito troviamo, nel mondo e in Italia, esperienze di accoglienza di breve o di lungo periodo nei confronti di soggetti anche con disabilità di livello elevato. Si tratta di un ambito ancora fluido, affrontato nel dibattito scientifico con attenzione e qualche preoccupazione. E’ infatti necessario verificare se strutture che adottano di necessità modelli organizzativi più leggeri e più orientati in senso domestico e relazionale, siano in grado di garantire risultati soddisfacenti quanto a qualità e esiti delle cure fornite. Il dibattito in atto è vivace e sembra vedere vincenti proprio le strutture di nuova generazione. La qualità delle relazioni, la vicinanza anche affettiva fra operatori e ospiti, il coinvolgimento dei familiari e una più concreta possibilità di “sentirsi a casa” garantiscono una maggiore qualità percepita e una maggiore soddisfazione degli utenti, senza mostrare peggioramenti sostanziali dei principali indicatori clinici. Questi risultati si ripetono in ambiti diversi, come quello della cura alle persone con demenza, l’accoglienza di persone con altre malattie di lunga durata  e le cure palliative e di fine vita.
Questa è certamente un’area di particolare attenzione, soprattutto in Italia. La dott.ssa Maria Assunta Pintus ha presentato l’esperienza del Centro Servizi Anziani E. Jenner di Cagliari, che integra servizi residenziali e semiresidenziali per anziani a ridotta autonomia. I servizi offerti, la dotazione di figure professionali e il modello di intervento sono di elevata qualità ma del tutto simili a quelli di una normale RSA; ne scaturiscono due temi altrettanto interessanti. Il primo è evidente: anche una struttura residenziale sanitaria può beneficiare di un setting maggiormente orientato in senso domestico e relazionale. Il secondo è più sfumato; in Regioni con minore disponibilità di servizi, qualunque esperienza residenziale può essere rapidamente saturata dagli anziani più gravi e – se non vuol venir meno alla propria mission di cura – dovrà necessariamente dotarsi di servizi di intensità e complessità adeguata.
Non a caso, in questo senso si è orientato anche l’intervento della dott.ssa Anna Maria Candela, Dirigente delle Politiche per la promozione della salute della Regione Puglia, che ha sottolineato la difficoltà di lavorare in contesti ancora poveri sotto il piano infrastrutturale e l’urgenza di porvi rimedio per poter poi avviare progetti a maggior contenuto innovativo. La strada è ancora in salita e deve fare i conti sia con i limiti delle risorse, sia con obiettivi e modelli che – benchè coerenti con la programmazione nazionale – non sono sempre in linea con i bisogni reali espressi dalle persone e dalle famiglie. In ogni caso, senza infrastruttura solide e con città inadeguate e ricche di problemi, raggiungere obiettivi di respiro europeo è oggi sempre più difficile, soprattutto per le regioni del Sud.

E’ opinione condivisa che l’Italia offra l’immagine di un paese nel quale si stanno accumulando molte e importanti criticità. La riflessione scientifica e l’osservazione dell’evoluzione di altri sistemi appaiono oggi di molte generazioni avanti rispetto a quelle che prevalgono nei programmi regionali e nazionali. Ma la realtà procede e, per fortuna, la carica sperimentale che emerge da numerose osservazioni locali è ancora promettente. Il progetto di ricerca Abitare Leggero, promosso da Fondazione Cariplo e condotto dalla Fondazione Housing Sociale e dalla Società Cooperativa Sociale La Meridiana  (il workshop è stata l’occasione per presentare alcuni dati preliminari della ricerca in corso in Lombardia ) restituisce l’immagine di una realtà in evoluzione, attiva nella promozione di risposte coerenti con la domanda locale e in linea con i modelli più evoluti. Anche in altre regioni italiane si muovono realtà simili, ma resta aperto il tema della ripresa di contatto con la riflessione politica e programmatoria di cui non si potrà fare a meno. I cambiamenti demografici e dei profili di invecchiamento sono realtà consolidate e non semplici ipotesi. Pertanto le politiche abitative e urbanistiche, da un lato, e le politiche sociali e sanitarie, dall’altro, non potranno ulteriormente disattendere la ricerca di risposte necessarie, in gran parte già ricavabili dagli scenari attuali.