L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia e in Lombardia

16 dicembre 2013

E’ stato recentemente pubblicato il 4° Rapporto sull’Assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, a cura di NNA (Network non autosufficienza). Diffuso a due anni di distanza dalla precedente edizione, il volume approfondisce in particolare le modalità con le quali le regioni italiane stanno reagendo alla crisi.

copertinaIl 4° Rapporto NNA[1] fa il punto sull’assistenza agli anziani non autosufficienti adottando una doppia prospettiva di lettura: in alcuni casi le tematiche affrontate vengono analizzate al livello statale, in altri vengono esaminate nel dettaglio delle singole regioni. Di seguito riportiamo alcuni dati e tendenze significative, estrapolando (quando possibile) la specifica situazione della Regione Lombardia.

 

I servizi domiciliari  (ADI e SAD)

L’offerta di servizi domiciliari (ADI e SAD) in Italia risulta essere molto eterogenea. Il servizio di Assistenza domiciliare integrata (ADI) garantito dalle ASL nel periodo tra il 2005 e il 2011 ha visto a livello nazionale una crescita generalizzata, anche se con tassi di incremento differenti secondo le Regioni. Tra il 2010 e 2011 si è invece verificata una stabilizzazione che ha interrotto il precedente trend di continua crescita. Il tasso di copertura medio della popolazione ultra 65enne nazionale è passato dal 2,9% del 2005 al 4,1% del 2010, con una media di 20 ore di assistenza l’anno per utente. Nel 2011 è rimasto stabile, attestandosi sul 4,1% (incremento 2005-2011: +1,2%), La Lombardia è passata da una copertura del 3,2% nel 2005 ad una del 4,3% nel 2010 con una media di 19 ore annue di assistenza per utente. Tra il 2010 e il 2011 è avvenuto un decremento dello 0,2% che ha abbassato il tasso al 4,1% (incremento 2005-2011: +0,9%).  Nella nostra Regione, quindi,nel quinquennio 2005-2011 l’ADI ha avuto uno sviluppo inferiore alla media nazionale: a fine 2011 si evidenziano  dati al di sotto della media anche per i tassi di copertura e per le ore di assistenza erogate agli utenti. Per quanto riguarda i Servizi di assistenza domiciliare (SAD) di competenza dei Comuni, negli anni dal 2006 al 2010 a livello nazionale si è riscontrato un calo dello 0,41% nell’utenza ultra 65enne. L’indicatore di presa in carico ogni 100 anziani è  passato dall’1,85% all’1,44% , con una platea di circa 176.000 persone assistite nel 2010. In contemporanea la spesa media per utente è cresciuta, passando dai 1.646 euro del 2006 ai 2.014 del 2010. La Lombardia mostra nel 2010 un indicatore di presa in carico dell’1,7 %  ( superiore al dato nazionale) con una spesa annua per utente di Euro 1.826 (inferiore alla media italiana).

 

Tabella 1. Copertura dei servizi di assistenza domiciliare integrata in Lombardia e in alcune regioni comparabili (% sulla popolazione anziana) e intensità

 

2005

2008

2010

2011

Δ 2005-2011

Δ 2010-2011

Ore anno ADI per utente anziano (2010)

Piemonte

1,8

1,9

2,2

2,0

+0,2

-0,2

14

Lombardia

3,2

4,0

4,3

4,1

+0,9

-0,2

19

Veneto

5,0

6,0

5,5

5,4

+0,4

-0,1

10

Friuli-Venezia Giulia

8,0

7,3

6,8

6,0

-2,0

-0,8

4

Liguria

3,2

3,2

3,5

3,8

+0,6

+0,3

26

Emilia-Romagna

5,4

6,1

11,6

10,6

+5,2

-1,0

20

Toscana

2,1

2,0

2,3

2,4

+0,3

+0,1

22

ITALIA

2,9

3,3

4,1

4,1

+1,2

=

20

Fonte: ISTAT (2013) e Ministero della Salute (2013)

 

Tabella 2. Copertura e intensità dei servizi di assistenza domiciliare in Lombardia e in alcune regioni comparabili (anno 2009)

REGIONI E RIPARTIZIONI GEOGRAFICHE

Indicatore di presa in carico degli utenti anziani (per 100 persone anziane)

Spesa media
per utente anziano

Piemonte

1,2

1.462

Lombardia

1,8

1.709

Veneto

1,4

1.487

Friuli-Venezia Giulia

2,3

2.262

Liguria

1,2

1.930

Emilia-Romagna

1,6

1.701

Toscana

0,8

2.593

ITALIA

1,5

1.860

Fonte:  elaborazioni di NNA su dati ISTAT (2013)

 

I servizi residenziali

Il più recente quadro dell’offerta residenziale italiana risulta simile a quello degli anni precedenti. A fine 2010 la media italiana relativa a dotazione di posti letto complessivi e tasso di anziani non autosufficienti ospitati nei presidi residenziali è del 2,5%.  Le regioni del Nord si distinguono per il maggiore numero di p. l. per abitante (sono tutte tra il 3% della Liguria e il 4% del Piemonte, con  percentuali superiori in Valle d’Aosta e Trentino-Alto Adige) mentre nel Sud l’offerta resta molto  al di sotto (con l’1% di Campania e Calabria) . Facendo la media tra strutture a bassa, media e alta assistenza sanitaria, il livello medio nazionale si attesta sul 1,8%.  La Lombardia  evidenzia una dotazione di p.l. del 3,7% con un livello di assistenza del 3,3 %, situandosi per ambedue le voci sopra la media, sia nazionale che di alcune Regioni del nord comparabili. Il Rapporto analizza  anche le scelte/le politiche di dieci regioni[2] (tra cui la nostra) in materia di qualità dell’assistenza residenziale per gli anziani, dedicando una particolare attenzione agli standard di personale nelle strutture. Mentre nei requisiti strutturali si registra ovunque una sostanziale omogeneità, la comparazione  degli standard di personale e qualità é resa molto difficile  dalla grande  difformità delle diverse normative regionali.  La conclusione è che, a causa delle differenti soluzioni organizzative adottate, in Italia attualmente non è possibile confrontare gli outcomes di salute, qualità di vita  e benessere degli ospiti delle strutture residenziali. Nonostante questo, vale comunque la pena di sottolineare che la Lombardia è l’unica tra le regioni esaminate a non indicare tempi standard di assistenza per ciascuna figura professionale operante in RSA.  La normativa infatti stabilisce unicamente l’ammontare complessivo dell’assistenza (“minutaggio”) da garantire all’ospite  settimanalmente (750 minuti a settimana per ottenere l’autorizzazione e 901 per l’accreditamento, con l’esclusione dei soli nuclei Alzheimer accreditati). Fatta salva la necessità di garantire la presenza di determinate figure professionali[3] e di rispettare altri vincoli generici, quest’impostazione lascia alle singole RSA la più ampia facoltà di programmare l’assistenza a livello individuale.  Tuttavia, come già segnalato, ciò può contribuire anche ad aumentare l’eterogeneità dell’assistenza e dei servizi offerti nella RSA lombarde.

 

Tabella 3. Dotazione posti letto complessivi e tasso di Anziani non autosufficienti ospiti nei presidi residenziali socio-assistenziali e socio-sanitari per livello di assistenza sanitaria erogata e Regione, presenti il 31 dicembre 2010 (valori % pop. Anziana)

REGIONE

P.l. presidi residenziali

Livello di assistenza sanitaria

Assente

Basso

Medio

Alto

Totale

Piemonte

4,0

0,2

0,1

1,7

0,7

2,5

Liguria

3,0

0,0

0,8

0,8

0,2

1,9

Lombardia

3,7

0,0

0,1

1,9

1,3

3,3

Veneto

3,6

0,0

0,9

1,6

0,4

2,9

Friuli-Venezia Giulia

3,9

0,0

0,5

1,6

0,8

2,9

Emilia-Romagna

3,3

0,0

0,4

1,8

0,3

2,5

Toscana

2,0

0,0

0,1

0,9

0,4

1,4

ITALIA

2,5

0,0

0,2

1,0

0,5

1,8

Fonte: ISTAT (2012)

 

I trasferimenti monetari

Negli anni dal 2005 al 2010 si è verificata una notevole crescita nel tasso di beneficiari ultra 65enni dell’indennità di accompagnamento, con un incremento a livello nazionale del 1, 7%. Nel 2010  l’utenza complessiva di questa misura ammonta a oltre 1,5 milioni di anziani. Tra gli  ultra 65enni il tasso di fruizione nazionale risulta essere del 12,5%, con un minimo di 8,4% in Trentino-Alto Adige ed un picco del 19,5% in Umbria. In linea generale, si riscontra che le regioni del Sud hanno tassi sensibilmente superiori alla media (spiccano Calabria e Campania, rispettivamente con il 17,6 e il 17,2% di anziani beneficiari) mentre quelle del Nord presentano una copertura inferiore. In linea con questo dato, la Lombardia evidenzia a fine 2010 un tasso di copertura di utenza ultra 65enne del 9,9% , con un incremento negli anni 2005-2010 dello 0,9%. Va però segnalato che nel 2011 ha avuto inizio un’inversione di tendenza: i dati INPS mostrano che, per la prima volta negli ultimi 8 anni, la spesa per l’indennità di accompagnamento ha subito una generale frenata. A fine 2011 la spesa totale si è attestata attorno ai 12,7 miliardi di euro (-0,2% rispetto al 2010), di cui circa 9,6 miliardi per anziani disabili (spesa di fatto uguale a quella dell’anno precedente).   La lettura complessiva dei dati relativi a servizi domiciliari, residenziali e dei trasferimenti monetari sembra suggerire, quindi, che lo sviluppo dell’assistenza continuativa agli anziani non autosufficienti abbia subito un ulteriore generalizzato rallentamento.

 

Modelli regionali di assistenza agli anziani non autosufficienti

In Italia non  esiste un coerente “modello” di sostegno alla non autosufficienza a livello nazionale (assenza suscettibile di causare svantaggi anche sensibili ai cittadini residenti in alcune aree del Paese).   Per cercare di verificare l’esistenza di modelli di assistenza LTC nelle diverse regioni e di “leggerli” nonostante il quadro di estrema eterogeneità, il Rapporto si avvale di una specifica tipologia di analisi[4], basata sugli indicatori dell’offerta di servizi rivolti agli anziani non autosufficienti. Le tipologie assistenziali identificate sono cinque. 1) Modello della residenzialità avanzata (Trentino-Alto Adige e Valle d’Aosta), caratterizzato dallo sviluppo delle soluzioni residenziali e dall’offerta comunale di  servizi socio-assistenziali. 2) Modello a elevata intensità assistenziale domiciliare (Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia), che registra alte percentuali di anziani beneficiari di servizi di assistenza continuativa. 3) Modello del cash-for-care (Calabria, Campania, Puglia, Sicilia e Sardegna), dove il tasso di anziani beneficiari dell’indennità di accompagnamento è il più elevato in Italia mentre la rete residenziale è poco sviluppata. 4) Modello Umbria, a sé stante, connotato da un’elevata diffusione dell’indennità di accompagnamento tra gli ultra 65enni (19,5%), un repentino incremento negli ultimi due anni degli utenti in ADI (7,7%) e una bassa offerta sia di servizi residenziali che di SAD (0,6% e 0,3%). 5) Modello a media intensità assistenziale, con una diffusione di ADI e SAD di poco inferiore alla media nazionale. In alcune regioni vi è un maggior orientamento verso il cash-for-care (Abruzzo, Basilicata, Lazio, Marche, Molise) mentre in altre vi è una maggior propensione verso la residenzialità. Quest’ultimo sottogruppo comprende Liguria, Lombardia, Piemonte, Toscana e Veneto. La Lombardia risulta dunque caratterizzata da un modello di assistenza ai non autosufficienti a media intensità orientato verso la residenzialità.  

 

I territori davanti alla crisi

La crisi ha comportato un’inversione delle prospettive del welfare locale: invece di espandersi, i canali di finanziamento si sono impoveriti. Il capitolo 4 del Rapporto indaga le concrete e negative ricadute del sottofinanziamento sugli interventi territoriali rivolti agli anziani non autosufficienti. I punti toccati sono numerosi: la situazione dei servizi e quella delle prestazioni monetarie, i contenuti degli interventi, i criteri di accesso, le rette, i percorsi assistenziali, le condizioni degli operatori, le incertezze future. Anche le fonti sono molto differenziate: a dati  statistici e istituzionali,  ricerche, articoli e materiale vario si affiancano interviste a testimoni privilegiati regionali, scelti in modo da rappresentare le varie aree del paese e le diverse professionalità operanti nella non autosufficienza[5]. Nell’impossibilità di riportare, sia pure sinteticamente, quanto emerso per ogni voce esaminata a livello nazionale e/o regionale, proponiamo qui qualche flash relativo alla  Lombardia.

Contenuto degli interventi. Tra i cambiamenti emersi in modo più netto, ne viene riportato uno già segnalato per la Lombardia (vedi articolo), cioè l’appiattimento da parte di molti gestori di RSA sui requisiti minimi assistenziali (minutaggio) richiesti dalla legge: la capacità che esisteva in passato di superarli tende ovunque ad esaurirsi.

I criteri di accesso: davanti alla difficoltà di soddisfare domande sempre più diffuse, gli enti locali concentrano le proprie risposte su alcuni bisogni circoscritti  riducendo la platea dei beneficiari. Ciò vale in particolare per le misure economiche a sostegno della domiciliarità. In Lombardia, ad esempio, prima dell’uscita delle recenti DGR X/740 e seguenti che prevedono l’erogazione di buoni per persone con disabilità gravi e anziani non autosufficienti tramite il FNA 2013[6] , i contributi sociosanitari per i caregivers sono stati rivolti esclusivamente a pazienti con SLA e in  stati vegetativi.

I costi per gli utenti. Gli aumentati costi dei servizi li rendono poco competitivi per le famiglie rispetto all’assistenza informale, scoraggiando progressivamente la domanda. Ciò si accentua  maggiormente per le unità di offerta più costose come le RSA. Oggi anche in Lombardia é frequente che, quando si liberano posti nelle strutture, i gestori devono contattare numerosi anziani in lista d’attesa prima che qualcuno accetti. Quanto alle famiglie, si rileva che spesso, dopo aver atteso anche a lungo un posto, i potenziali utenti decidono di rinunciarvi a causa dell’impossibilità di sostenere le rette (si veda articolo precedente).

Il lavoro nei servizi. I cambiamenti resi necessari dal contenimento dei costi (risparmi sul costo del personale mediante contratti meno tutelanti, assunzioni nel settore dei servizi pubblici in calo e attuate prevalentemente con contratti a tempo determinato, a progetto o con collaborazioni occasionali) impattano fortemente tra i gestori e i lavoratori del settore, pubblici e privati. Le ricadute riguardano sia gli aspetti contrattuali, sia i contenuti dell’operatività. I carichi di lavoro aumentano e, pur in presenza di bisogni più numerosi e complessi, gli organici esistenti non possono essere “rimpolpati ” di conseguenza, dimostrandosi sempre più inadeguati. In Lombardia viene segnalato, in particolare, come lavorare nei servizi pubblici significhi in misura crescente gestire situazioni di emergenza. Gli operatori di fatto sono costretti a dedicare i propri sforzi e le scarse risorse disponibili quasi esclusivamente ai casi gravi o gravissimi. Questo limita drasticamente gli spazi per interventi di mantenimento o riduzione del peggioramento: gli anziani in situazioni “medie”, per i quali potrebbero ancora esserci opportunità di stimolo delle capacità residue o di prevenzione del peggioramento, ormai ricevono una minore attenzione da parte dei servizi, che giocoforza devono orientarsi sempre più verso i “gravi”. Inoltre, per gli operatori risulta via via più complicato trovare tempo da dedicare alla relazione con la persona, all’ascolto e all’accompagnamento.  Tra le figure professionali del sociale è sempre più diffusa l’impressione che il proprio lavoro ormai consista nel passare continuativamente da un’emergenza all’altra.



[1] Il rapporto è scaricabile gratuitamente dal sito http://www.maggioli.it/rna/
[2] Le Regioni esaminate sono: Lombardia, Veneto, Piemonte, Liguria, Toscana, Emilia-Romagna, Lazio, Marche, Umbria e Campania.
[3] Tali figure sono:  medico, infermiere, fisioterapista, animatore od operatore socio-educativo/professionale, ASA, OTA, OSS (nei limiti della disponibilità di questi operatori).
[4]  Si tratta dell’analisi dei cluster (o cluster analysis) ,  tecnica statistica multivariata basata  su specifiche fasi procedurali . Essa  ha l’obiettivo di rilevare nell’ambito di una popolazione la presenza di gruppi di casi simili tra loro (massima somiglianza: within) e allo stesso tempo il più possibile differenti dagli altri gruppi (diversità: between)
[5] Il testimone privilegiato per la Lombardia è l’Autrice di questo articolo.
[6] Il 4 ^ Rapporto NNA è stato ultimato prima dell’emanazione di tali delibere lombarde.

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