Le RSA: elementi di complessità e di rigidità

Al pari di altre unità di offerta socio-sanitarie a carattere residenziale, le RSA presentano una struttura dei costi caratterizzata da elevatissima ed intrinseca rigidità; basti pensare che il solo personale dedito a vario titolo all’assistenza e alla cura degli ospiti assorbe oltre la metà dei costi totali, ma costituisce la voce su cui è più difficile intervenire in una logica di costcutting[1]. La struttura dei costi di queste unità di offerta ha poi inevitabilmente risentito anche della trasformazione dell’utenza di riferimento. Rispetto al passato, l’utente attuale è sempre più frequentemente caratterizzato da elevati livelli di non autosufficienza e da quadri psico-clinici altamente complessi, che richiedono quindi una maggior intensità di assistenza[2]. Non a caso, negli ultimi 15 anni molte unità di offerta sono passate da una vocazione prevalentemente assistenziale ed alberghiera, ad una socio-sanitaria e sanitaria[3].Una conferma empirica di quanto affermato si ritrova nel fatto che numerosi studi economici condotti dall’Osservatorio Settoriale sulle RSA in contesti regionali anche molto diversi da quello lombardo[4], ovvero in cui sono presenti regole di fondo e standard gestionali differenti, evidenziano sempre un’apprezzabile sovrapponibilità per ciò che concerne l’articolazione percentuale della struttura dei costi (tabella 1).

Ulteriori elementi di complessità sono da leggere nel fatto che molti costi della gestione caratteristica sono fissi e non variabili, così come il raggiungimento di significative economie di scala è difficilmente perseguibile a livello di singola struttura, se non per realtà di dimensioni medio-grandi.Analogamente, la compresenza di diversi CC.CC.NN.LL. (contratti pubblicistici Vs. contratti privatistici), fenomeno altamente ricorrente nelle ex IPAB, costituisce un ulteriore fattore di grande complessità gestionale che, in ultima istanza, incide negativamente sul costo complessivo della forza lavoro[5]. Non ultimo, il progressivo innalzamento dell’età media degli operatori, soprattutto per ciò che concerne l’area assistenziale, porta spesso a limitazioni funzionali tali da richiedere un appesantimento dell’organico complessivo, con ulteriori ricadute negative sul versante dei costi.

Tabella 1 – Comparazione dell’articolazione % della struttura dei costi tra un campione di RSA lombarde (dati al 31/12/2009) ed un campione di RSA piemontesi (dati al 31/12/2010)

STRUTTURA DEI COSTI

Benchmarking ARSA

Lombardia

Benchmarking ARIA-ANSDIPP Piemonte

COSTO LAVANDERIA E STIRERIA

3,43%

3,09%

COSTO PULIZIA E SANIFICAZIONE AMBIENTI

4,98%

5,04%

COSTO SERVIZIO RISTORAZIONE

8,61%

10,16%

AREA COSTI ALBERGHIERI

17,02%

18,29%

COSTO MEDICINALI

2,07%

COSTO PRESIDI E MATERIALI DI CONSUMO SANITARIO

2,93%

0,63%

COSTI DEL PERSONALE SOCIO-SANITARIO

53,46%

57,41%

ALTRI COSTI DEL PERSONALE

0,43%

0,17%

AREA COSTI SOCIO-SANITARI

58,89%

58,22%

COSTO UTENZE

4,56%

5,05%

COSTO SMALTIMENTO RIFIUTI

0,25%

0,34%

COSTI MANUTENZIONE E ASSISTENZA

2,73%

1,64%

COSTI AMMINISTRATIVI

8,27%

9,67%

AREA COSTI GENERALI

15,81%

16,70%

ONERI FINANZIARI

0,42%

0,93%

AREA FINANZIARIA

0,42%

0,93%

COSTI DELLA GESTIONE IMMOBILI

8,02%

6,08%

Fonte: CREMS (2010; 2011), studi condotti dall’Osservatorio Settoriale sulle RSA

 

La rigidità che caratterizza la struttura dei costi ha un suo risvolto speculare anche nella composizione dei ricavi della gestione caratteristica, che nella grande maggioranza dei casi poggiano su due sole colonne portanti: le rette praticate all’utenza privata ed i contributi regionali. Entrambe le fonti di ricavo in esame peraltro oggi fanno registrare delle problematicità. Da un lato il finanziamento pubblico del sistema opera in condizioni di risorse pari o sottodimensionate a fronte di costi e prestazioni crescenti Dall’altro lato, l’attuale situazione di crisi economica che caratterizza il nostro contesto sociale e produttivo, ha evidenziato le difficoltà di molte famiglie a sostenere le forme di compartecipazione alla spesa previste per i servizi residenziali e semi-residenziali. Il fenomeno, ben fotografato dalla DGR 116/2013, non solo ha portato ad una riduzione della domanda di questi servizi, ma genera anche il rischio di cure inappropriate o tardive[6].

Le indicazioni regionali: differenziazione e diversificazione dei servizi

A fronte del quadro descritto, quando la DGR 116/2013  afferma che l’attuale sistema sociosanitario e sociale della residenzialità e semi-residenzialità lombarda è troppo rigido e poco integrato, auspicando, anche per le RSA, una rimodulazione dei servizi e delle prestazioni offerte in una logica multiservizio, sicuramente restituisce una fotografia piuttosto veritiera del fenomeno osservato. Tuttavia, al pari di quanto avvenuto in altre Regioni, non va dimenticato che una serie di fattori di rigidità sono stati indotti anche dal complessivo sistema di regole in cui le RSA sono chiamate ad operare. In altri termini, se da un lato il processo di accreditamento ha certamente avuto il pregio di spingere verso una maggiore qualificazione dell’offerta complessiva, dall’altro, il peso della regolamentazione (es: requisiti trasversali DGR 3540/2012) ha portato anche ad un aumento dei costi di struttura, introducendo ulteriori rigidità organizzative. Si pensi all’elevato ed apparentemente inevitabile grado di standardizzazione e “meccanizzazione” (in senso metaforico) delle routine di lavoro che scandiscono la quotidiana erogazione dei servizi da parte di queste unità di offerta[7], con il rischio che i tempi di lavoro e la generale organizzazione delle attività siano governati più in funzione delle esigenze della struttura che non dei bisogni degli ospiti[8].

La generale tensione tra ricavi e costi della gestione caratteristica evidenzia l’indubbio beneficio che può discendere da una maggiore vivacità e dinamicità dei ricavi, attuabile soprattutto mediante politiche di diversificazione del servizio. In questa logica, la spinta al cambiamento sancita dalla DGR 116 e poi ripresa e resa in parte operativa dal primo provvedimento attuativo (DGR 856/2013), che dovrebbe portare le RSA ad una maggiore apertura ed integrazione con il territorio, anche mediante la graduale trasformazione in centri di servizio, sono sicuramente degli indirizzi programmatori coerenti con il contesto ambientale di riferimento e con le criticità precedentemente evidenziate. Ad onor del vero, molte RSA, ben prima di questi provvedimenti, hanno realizzato importanti e significative politiche di diversificazione e differenziazione dei servizi offerti, cercando in questo modo anche di “fidelizzare”segmenti di utenza diversi da quelli tradizionali, utenti che in futuro possono essere poi bisognosi anche di una risposta residenziale.

Differenziazione e diversificazione portano sempre a un miglioramento economico?  

Ma se torniamo alla questione economica, la differenziazione e diversificazione dei servizi non necessariamente si traduce in un miglioramento delle complessive performance economiche delle RSA. L’equazione più servizi uguale maggiori risultati reddituali è troppo semplicistica e ancora tutta da dimostrare. Tanto più la diversificazione può essere attuata mediante ridotti investimenti ex novo, potendo essere in buona parte assorbita da una migliore saturazione dalla struttura dei costi fissi già esistenti, tanto più può incidere in positivo sul complessivo risultato reddituale degli enti gestori. Viceversa, quando la diversificazione richiede di sostenere importanti costi addizionali, magari a fronte di entrate non proporzionate, il risultato finale è molto meno scontato. Un limite che abbiamo verificato dall’analisi dei bilanci delle RSA associate all’Osservatorio è che spesso la diversificazione è quasi esclusivamente ancorata al finanziamento/co-finanziamento pubblico, mentre raramente si guarda a mercati alternativi (es: solventi e sanità integrativa). Non a caso, pesanti risultati economici negativi si osservano anche di fronte a realtà che presentano un buon grado di diversificazione dei servizi offerti. Specularmente, in nove annualità di bilanci analizzati (2004-2012) non abbiamo mai riscontrato una correlazione statisticamente significativa tra risultato d’esercizio e diversificazione dei servizi.

Così, a titolo esemplificativo, mentre può essere relativamente semplice e poco oneroso, per una struttura che già eroga assistenza domiciliare portare questi servizi in contesti differenti (differenziazione), diverso è pensare ad una struttura che ex novo deve sviluppare un servizio domiciliare (diversificazione). Analogamente, è difficile pensare che alcune forme di diversificazione possano essere rese sostenibili solo dalle risorse pubbliche aggiuntive, previste inizialmente dalla DGR 856/2013, per quanto ovviamente utili ed apprezzabili. Si pensi al caso della residenzialità leggera. Il voucher previsto dalla DGR 856/2013 è di 12 Euro/die, per cui è evidente che sarà necessaria una compartecipazione alla spesa da parte della famiglia/utente, probabilmente non irrilevante. Non si corre il rischio che ciò costituisca un deterrente alla fruizione del suddetto servizio analogamente a quanto oggi in parte già si osserva nell’ambito delle RSA?

Ovviamente oggi è prematuro fare delle previsioni e dare delle risposte certe. La spinta alla diversificazione della rete residenziale, come già detto in precedenza, è certamente un indirizzo coerente e un’opportunità da cogliere da parte dei gestori, grazie soprattutto alla presenza di finanziamenti pubblici che possono facilitarne l’avvio. Per contro, la sostenibilità economica di questa diversificazione non è scontata e dovrà essere uno degli aspetti da monitorare con maggiore attenzione in questa prima fase sperimentale.

 


[1] Sebastiano, A., Pigni, R. e Petrillo, M. (2010), “Il benchmarking nella pratica delle RSA: evidenze empiriche da un progetto inter-regionale”, in Sebastiano, A. e Porazzi, E. (a cura di), Benchmarking e Activity BasedCosting in ambito socio-sanitario. Evidenze empiriche dal mondo delle RSA, Santarcangelo di Romagna: Maggioli Editore
[2] Guaita, A. e Cherubini, A. (2011), “Epidemiologia dei residenti nelle strutture”, in NNA (a cura di), L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, 3° Rapporto. Il monitoraggio degli interventi e il punto sulla residenzialità, Santarcangelo di Romagna: Maggioli Editore
[3] Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali (2011), Rapporto sulla Non Autosufficienza in Italia 2010, Roma
[4] CREMS (2011), Benchmarking ARIA-ANSDIPP, Rapporto di Ricerca, Castellanza: LIUC – Università Cattaneo
[5] Sebastiano, A., Pigni, R., Croce, D. e Petrillo, M. (2011), “Le performance economiche delle RSA”, Welfare Oggi, 6: 71-76
[6] Sebastiano, A. (2013b), “Compartecipazione e costi standard”, in AA.VV., Il welfare in Regione Lombardia: percorsi del recente passato e tracce per il futuro, Milano: Lombardia Sociale
[7] Sebastiano, A. (2013a), I determinanti del benessere organizzativo nelle Residenze Sanitarie Assistenziali: un’investigazione empirica, UnpublishedPhDThesis, Università Carlo Cattaneo – LIUC
[8] Bertolini, L. e Pagani, M. (2011), “Qualità della vita o qualità della cura?”, Psicogeriatria, 2: 22-27