Articolo elaborato da Antonio Monteleone, Presidente AGeSPI Lombardia  – Associazione Gestori Servizi sociosanitari e cure Post Intensive, che raccoglie istituzioni con personalità giuridica di diritto privato  operanti nel settore dell’assistenza socio-sanitaria e socio-assistenziale.

Il percorso della DGR 1765 lungo la linea dell’appropriatezza globale e della sussidiarietà

La DGR 1765 della Regione Lombardia [1]appare di grande modernità sia per il modo con cui si è giunti alla redazione del testo sia per i contenuti innovativi[2]. L’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale che implica comprensione, decisione, azione e controllo nell’ambito di un mondo in costante evoluzione socioeconomica, scientifica e tecnologica, che influenza a sua volta la qualità delle cure e dell’assistenza.
La sua esplicitazione concreta non può assolutamente fare a meno di mettere intorno allo stesso tavolo gli esponenti dei vari stakeholder. Tra loro, l’interlocutore privilegiato è il gestore-fornitore di assistenza e cura, che deve garantire al cittadino i servizi e le prestazioni necessarie per rispondere alle sue patologie e ai suoi bisogni socio-relazionali.
Per tradurre nella pratica best practices veramente innovative ed efficienti[3] occorre un approccio severo all’analisi degli aspetti di sostenibilità gestionale, finalizzato all’ottimizzazione dell’impiego di risorse sempre più limitate. La voce dei gestori delle varie unità d’offerta può orientare correttamente la programmazione regionale e nazionale verso logiche di sostenibilità e di creazione di “valore” (rapporto costo/outcome) per il cittadino-paziente. In termini più semplici, il sistema sociosanitario, per la crisi economica e la complessità sociodemografica ed epidemiologica, esige sia una corresponsabilità diffusa nel riconoscere e affrontare gli ostacoli, sia una visione collettiva, pur nel rispetto dei differenti ruoli; ciò al fine di pervenire a un’organizzazione incisiva e appropriata anche nell’evitare sprechi.

Nell’attuale società complessa e frammentata, per promuovere il benessere e l’inclusione sociale delle persone rimuovendo le situazioni di disagio dovute a determinate condizioni economiche, psico-fisiche o sociali (così come previsto dalla L. R. 3/2008),occorre conciliare l’analisi a tavolino con la variegata esperienza sul campo dei gestori, dei professionisti e di tutti gli operatori sociosanitari. Questa è una prassi di buon senso programmatorio, fedele al principio di società solidale, a quello di accountability e coerente con la declinazione di sussidiarietà proposta dalla legge.
Un ultimo aspetto non trascurabile è che la metodologia dei “tavoli”, intesi come occasioni importanti per lo scambio d’idee e proposte che precedono l’attività deliberativa, rende estremamente difficile attivare percorsi preferenziali a beneficio di singoli erogatori, innalzando il livello etico dell’intero sistema.
Tutti questi punti, concernenti il concorso alla programmazione e progettazione della rete dei servizi da parte anche dei soggetti di diritto privato operanti in ambito sociale e sociosanitario,sono stati realmente avviati a compimento solo da alcuni mesi grazie al valido lavoro dell’Assessorato Famiglia, Solidarietà Sociale e Volontariato. Il testo finale della DGR ha fattivamente raccolto molte integrazioni suggerite alle varie versioni intermedie.

Chiarezza giuridica e “umanizzazione” normativa[4]

La chiarezza giuridica è una specifica forma di appropriatezza, tramite la quale si dimostra conformità al quadro legale entro cui si vive e si agisce.
Alla voce documentazione sociosanitaria”, allegato 3, leggiamo:“La documentazione sanitaria e sociosanitaria testimonia gli eventi e le attività che si verificano durante i processi di cura e assistenza. Costituisce un bene di straordinaria importanza sul piano clinico oltre che giuridico, sia per il cittadino che se ne può servire per far valere i propri diritti, che per la tutela dell’operato professionale degli operatori (DGR n.4659 del 9 gennaio 2013). Permette di verificare l’effettuazione di un’azione prevista. La documentazione di un fenomeno o prestazione può avvenire attraverso l’uso di strumenti validati e oggettivi (ad es: scale di valutazione, registrazione della temperatura, ecc.) e attraverso metodologie correlate alle specifiche professionalità.

La DGR rende gli operatori consapevoli dell’importanza legale che assume tale documentazione, riassumibile nel FASAS[5], che anche in accordo a numerose pronunce della Corte di Cassazione va considerato un atto pubblico di fede privilegiata.
Al punto 1 (controlli di appropriatezza) dell’allegato 1 leggiamo: “Si ribadisce che la responsabilità della presa in carico e le conseguenti strategie di intervento sono in capo all’équipe multidisciplinare dell’Ente Erogatore che, valutata la situazione dell’utente, definisce gli interventi necessari alla soddisfazione del bisogno.”. Ciò rispetta non solo la titolarità della governance clinico-assistenziale, ma riconosce che, se qualcosa non va per il verso giusto, è l’équipe multidisciplinare che ne risponde alla comunità circostante e talvolta all’opinione pubblica. Pertanto, se maggiori sono compiti e doveri dell’équipe, maggiore deve essere il rispetto e l’ascolto delle scelte che talvolta essa è chiamata a compiere. Di fatto,la direttrice del medico, prima di tutto, e dell’équipe sociosanitaria, secondariamente, non può che essere quella di rapportare le proprie decisioni unicamente alle condizioni del malato, del qualesono, comunque, responsabili[6].
Il lavoro che ho definito di “umanizzazione normativa è rintracciabile nei seguenti punti.

In primo luogo si è tenuto conto del fatto che la vita quotidiana nei servizi per cronici e non autosufficienti, negli ultimi anni, è particolarmente impegnativa. Se non si è attenti, si rischia di ingrandire la distanza tra la teoria e la prima linea a diretto contatto con malati, sempre più complessi per patologie multi organo, la cui presa in carico comporta, di frequente, il doversi confrontare con gravi problemi socio-famigliari e con risorse relazionali particolarmente carenti. Tutto ciò grava sull’équipe medico-infermieristica-assistenziale, che spesso deve prendere decisioni di enorme impatto non solo clinico-assistenziale ma etico-morale e socio-familiare.
Si è pertanto prevista una configurazione del FASAS che rappresenta un “ponte ad ampia carreggiata” tra la rigidità/la genericità di normative e principi e la multiformità del lavoro quotidiano. Nel fascicolo, infatti, possono confluire tutti gli eventi significativi che in qualche modo costringono l’équipe a deviare da quanto atteso e pianificato. Ne deriva che, nel “diario”, non occorre riversare assolutamente tutto, come talvolta avviene in un eccesso di cautela contro eventuali sanzioni. Per quanto riguarda le prestazioni routinarie di assistenza tutelare (interventi eseguiti da ASA/OSS), nelle strutture residenziali e semiresidenziali debbono risultare unicamente le prestazioni non effettuate o la cui esecuzione è difforme, sia in termini di tipologia che di modalità di erogazione, da quanto previsto nella pianificazione degli interventi. Per quanto riguarda le attività educativo/animative di gruppo, se previste nelle singole progettazioni individuali, vanno evidenziati unicamente la mancata frequenza dell’utente agli interventi pianificati oppure particolari comportamenti da lui adottati. Riguardo alle attività, si è ritenuto opportuno non parlare di “riabilitazione cognitiva” ma piuttosto di “stimolazione cognitiva”, tenendo conto dell’effettiva portata ed efficacia dell’impegno richiesto.

Sul tema degli indicatori si precisa che, a tutela di ogni utente, il livello di accettabilità (ovvero la soglia che dev’essere rispettata, al di sotto della quale si prevede l’applicazione del sistema sanzionatorio) è pari al 100%. Tuttavia, è prevista una tolleranza del 5% come clausola di salvaguardia statistica dell’errore – e di serenità operativa –  sul valore totale degli indicatori applicabili ai FASAS campionati per il controllo. Ne consegue che il livello complessivo di accettabilità, risultante dall’esito del controllo, è pari al 95%.

Infine, per dar modo ai gestori di adeguarsi con la necessaria gradualità, gli esiti della rilevazione degli indicatori  nel periodo luglio-dicembre 2014 non comporteranno sanzioni amministrative[7].
Richiamo infine l’attenzione sull’utilità dell’allegato 3, dove vengono date definizioni e precisazioni che facilitano la comprensione uniforme di alcuni termini essenziali del nostro settore. A mio parere può essere considerato “umanizzante” perché, tra l’altro, agevola in particolare il lavoro dei gestori con unità d’offerta distribuite su ASL differenti, evitando loro di andare in confusione a causa di interpretazioni variegate delle DGR. Ne suggerisco pertanto una frequente rilettura.

Utili miglioramenti

Di seguito propongo alcune modifiche in grado di apportare utili miglioramenti.
Al punto 4 (Controlli di appropriatezza nella classificazione utente/prestazioni erogate) dell’allegato 1, si dice: “L’équipe di controllo nel caso in cui lo ritenga necessario potrà provvedere all’osservazione diretta dell’utente, in presenza di un operatore della struttura.”. L’espressione “in presenza di un operatore della struttura” è ingannevole poiché, pur essendo implicito che l’operatore vada scelto per responsabilità, competenza e qualifica professionale, può indurre l’idea che l’équipe di controllo possa interloquire con chiunque, a prescindere dalle sue mansioni o dal suo ruolo. Inoltre non viene tenuto presente che nei confronti dei pazienti la principale posizione di garanzia, che deriva dal cosiddetto“contratto di spedalità” stipulatodal paziente con la struttura alla quale si rivolge, è ricoperta da chi dirige tale struttura[8]. Sarebbe opportuno, quindi, scrivere: “in presenza del Direttore di struttura o di persona da lui designata”.
Al punto 4, più avanti si dice: “Nelle sopra descritte evenienze verranno applicate le seguenti misure: (…)per le cure intermedie, per gli Hospice, per i CDI, per le Strutture Residenziali per soggetti con dipendenza patologica, per l’ADI e l’ADI Cure palliative ove è previsto un profilo o una tariffa giornaliera, l’onere economico verrà decurtato in ragione del 30% per l’intero periodo contestato.
Coerentemente con i principi di chiarezza e di umanizzazione normativa, occorre prevedere modalità con cui il gestore possa far presente il perché di determinate inadempienze riscontrate.

Quest’aspetto ha un ruolo predominante nei servizi domiciliari quali l’ADI, in quanto le visite ispettive in itinere si svolgono al domicilio  dell’utente e l’ente erogatore ha poche possibilità di un controllo costante della documentazione, che è “nelle mani” delle famiglie. Alla fine di ogni mese per predisporre la rendicontazione delle attività svolte è necessario il recupero temporaneo di diari, valutazioni, scale somministrate, ecc. così da effettuarne un’attenta verifica, l’archiviazione e, spesso, anche l’invio ai distretti ASL. Il materiale fotocopiato viene riportato a domicilio con il primo accesso utile dell’operatore. In considerazione dei tempi richiesti da questa trafila, nel caso l’équipe di vigilanza e controllo non trovi la documentazione completa presso l’utente, bisogna consentire all’ente erogatore di inviarla alla ASL entro 48 ore, esplicitandone per iscritto le ragioni.
Inoltre, per il servizio di cure palliative domiciliari s’insiste sulla consegna di un numero telefonico di un medico reperibile nell’arco delle 24 ore, non tenendo conto che nelle regole di accreditamento si parla invece di “figure sanitarie” ( infermiere/medico) in quanto il triage é spesso  fatto da un infermiere formato, che valuta il bisogno segnalato e orienta la risposta attivando anche il medico.
Quanto ai set d’indicatori generali e specifici, al momento attuale non è possibile esprimere un’opinione sulla facilità o meno della loro implementazione.
Su questo e altri temi seguiranno nei prossimi numeri articoli più specifici, relativi alle singole unità di offerta.

 


[1]DGR x/1765, 8 maggio 2014. “Il sistema dei controlli in ambito sociosanitario: definizione degli indicatori di appropriatezza in attuazione dellaDGR x/1185 20/12/2013”. Si definiscono nuovi indicatori per la valutazione dell’appropriatezza dei servizi erogati nelle unità di offerta sociosanitarie e per favorire un’uniformità metodologica nell’attuazione del processo assistenziale e del sistema di controllo, con particolare attenzione all’appropriatezza dei servizi erogati all’utente rispetto al bisogno. Gli indicatori individuati costituiscono gli elementi minimi da cui non è possibile prescindere nell’ambito del processo assistenziale.
[2] Il sociosanitario è contraddistinto dalla non autosufficienza in tutte le sue declinazioninonchédalle problematiche della cronicità e del ‘fine vita’. In quest’ambito l’appropriatezza va ricercata per strade proprie, senza avere in mente- ad esempio – il Programma Nazionale Valutazione Esiti (PNE), gestito da Agenas per conto del Ministero della Salute.
[3]Vengono qui ripresi alcuni concetti espressi nel n. 23 di settembre-ottobre 2013 dei “Quaderni del Ministero della salute”, dedicato a Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza del paziente complesso.
[4]La principale forma di umanizzazione normativa è data dalla semplificazione e dallo snellimento, improcrastinabili quando i periodi di residenzialità degli ospitiper diverse cause (tra cui la ridotta capacità di spesa delle famiglie) si riducono.
[5] Il fascicolo socio-assistenziale e sanitario (FASAS), da predisporre dal momento della presa in carico, contieneper ogni singolo utente tutta la documentazione obbligatoria atta a rendere tracciabile ed evidente il percorso clinico/terapeutico e assistenziale nella specifica unità d’offerta.
[6] Si veda, tra l’altro, Cassazione Penale, IV Sezione Sentenza n. 1873/2010.
[7] Le sanzioni continueranno, tuttavia, a essere applicate secondo quanto previsto dalla L.R n. 3/2008 art. 15 comma 3 e s.m.i. e per quanto disposto dalla DGR n. 3540/2012 (Determinazioni in materia di esercizio e accreditamento delle unità di offerta sociosanitarie e di razionalizzazione del relativo sistema di vigilanza e controllo)
[8]Si veda al  riguardo la sentenza n. 23661, depositata in data 31 Maggio 2013, della IV Sezione Penale della Corte di Cassazione.

 

Allegati