Regione Lombardia e i costi standard

Regione Lombardia ha iniziato a dedicare attenzione al tema dei costi standard delle strutture residenziali, avviando le attività per la loro definizione, nel 2012 con la DGR IX/4334. Lo scopo della Regione è quello di avere maggiore consapevolezza dei costi di produzione dell’intero servizio (relativo alle prestazioni medico-assistenziali da garantire agli ospiti, alla gestione della struttura ed agli oneri amministrativi) per poter meglio distinguere il “peso” economico della parte sanitaria nei confronti di quella sociale-alberghiera.
Il legislatore intende inoltre assicurare l’appropriatezza di tali costi e, soprattutto, garantire la copertura della spesa per il servizio sociosanitario in senso stretto ai cittadini di tutto il territorio regionale.
Il lavoro di costruzione dei costi è partito dallo studio di un campione di strutture per gli anziani (26 RSA), svolto nel 2013, che ha portato a identificare un costo medio giornaliero di 98 euro.
La DGR regole per il 2014, X/1185 del 20/12/2013, a seguito di tale indagine ha previsto l’introduzione dell’analisi dei costi standard sia nelle RSA e negli hospice, sia nelle RSD.  Nel primo semestre del 2014, infatti,  dovrà essere portato a compimento anche lo studio avviato nelle strutture per disabili.
Con l’adozione del costo standard RSA la Regione, circoscrivendo i servizi base che devono essere forniti in modo omogeneo da tutte le strutture, conta di disporre dello strumento al quale fare riferimento per stabilire la compartecipazione del servizio sanitario.
In un quadro più generale di revisione del sistema di residenzialità, i costi standard potrebbero essere un importante elemento per:

  1. la definizione del nuovo sistema di remunerazione, garantendo l’equilibrio tra spesa sociosanitaria e spesa sociale richiesto nei LEA
  2. il monitoraggio e la verifica dell’appropriatezza dei costi delle strutture
  3. il passaggio ad un sistema di accreditamento fondato su differenti livelli di intensità assistenziale

La delibera, tuttavia, si limita a citare lo studio svolto senza offrire specifici elementi di conoscenza. Al momento, quindi, si è ancora in attesa di conoscere metodologia utilizzata e i dati completi emersi dall’analisi (si veda articolo precedente).

Le RSA: quota sanitaria, rette e tariffe

La RSA (Residenza Sanitario Assistenziale) è una struttura residenziale destinata ad accogliere persone anziane non autosufficienti, cui garantisce interventi di natura sociosanitaria destinati a migliorarne i livelli di autonomia, promuoverne il benessere, prevenire e curare le malattie croniche e la loro riacutizzazione.[1] Le RSA possono essere pubbliche o private, solo autorizzate o anche accreditate col Servizio Sanitario Regionale. Queste ultime possono – ma non necessariamente – accedere al contratto con le ASL.
Nelle RSA accreditate e contrattualizzate, sia pubbliche sia private, una parte dei costi è sostenuta dal Fondo Sanitario Regionale, l’altra dalle persone ospiti o dai Comuni dove esse risiedono. Nelle RSA che non hanno un contratto con l’Asl, i costi sono totalmente a carico delle persone ospiti o dei Comuni di residenza. Infatti la somma complessiva di pagamento delle RSA è composta di due elementi principali: la quota sanitaria a carico del Sistema Sanitario Regionale (SSR), che riconosce e remunera i fattori produttivi di carattere sanitario, e la quota alberghiera (o assistenziale), che corrisponde alla quota sociale del DPCM 14 febbraio 2001[2] richiamato nell’art. 54 della legge 289 del 2002.  Quest’ultima, che riconosce e remunera i fattori produttivi di carattere alberghiero, è definibile retta nel caso sia a carico dell’utente, mentre è da considerare tariffa quando invece ricade, per intero o in parte, sul comune di residenza (che per accollarsene l’onere, integrando la capacità di spesa dell’utente, esegue una valutazione del suo reddito in base dell’ISEE).
Questo chiarimento semantico è opportuno per rendere la discussione più chiara ed evitare equivoci di varia natura rinvenibili nello stesso DPCM.  È importante rilevare che questi tre elementi (quota sanitaria, retta dell’ospite e tariffa integrativa del comune) hanno differenti dinamismi e, quindi, sono da valutare singolarmente.

Alcuni riferimenti per stabilire la quota sanitaria e la quota alberghiera

La quota sanitaria, componente a carico del SSR (e quindi di ASL e Regioni), dovrebbe garantire la copertura di tutti quelli che sono i costi di natura sanitaria, sia in termini di personale sia di materiali di consumo.  I principali riferimenti per stabilire la quota sanitaria sono gli standard assistenziali (definiti con delibera regionale in termini di ore di assistenza giornaliera per ospite), il costo del lavoro sanitario-assistenziale ed i relativi rinnovi di contratto, le imposte sul costo del lavoro (IRAP) ed i costi per materiale di consumo sanitario (prodotti per incontinenza, medicinali, ossigeno, etc).
Il settore residenziale è caratterizzato dalla presenza di diversi contratti nazionali del lavoro, alcuni dei quali scaduti da anni; ciò non significa tuttavia che il costo del lavoro non stia aumentando poiché, per i principi contabili nazionali e internazionali, è necessario che l’azienda accantoni ogni anno un importo congruo con quello che potrà essere l’incremento definito in sede di rinnovo del contratto sulla base delle dinamiche inflattive. La diversità dei contratti si manifesta non soltanto da un punto di vista economico e fiscale ma anche da un punto di vista della tutela del lavoratore.
Per la quota alberghiera i maggiori elementi di riferimento sono tutti i costi correlati all’erogazione dei servizi alberghieri, come la ristorazione, le utenze, la lavanderia, la pulizia etc. Essi subiscono ogni anno gli effetti degli sviluppi inflattivi. Per quanto riguarda il personale impiegato nel settore, bisogna tenere conto dell’effetto dell’IRAP e dei rinnovi di contratto specifici.
Nei costi alberghieri sono da includere, inoltre, i costi di struttura e funzionamento come l’affitto, i servizi generali, le imposte e il valore dei finanziamenti effettuati per investire nella struttura stessa. Nelle RSA di natura privata for profit, poi, non va trascurata la remunerazione del capitale investito, che garantisce il concetto di  libera imprenditorialità, oltre a quello di sussidiarietà[3], e i principi di corretta concorrenza tutelati sia in Italia sia dall’Unione Europea. L’esistenza della remunerazione del capitale investito garantisce al settore una continua innovazione e investimenti incrementali con parallelo aumento dell’occupazione.
Un ulteriore elemento di variabilità dei costi, è rappresentato dal posizionamento geografico della struttura  residenziale. Infatti, l’affitto in un piccolo paese di provincia avrà sicuramente un peso diverso,a parità di proporzioni, rispettoal centro di un capoluogo di regione.
Nel settore, inoltre, operano soggetti con differenti forme giuridiche (cooperative, fondazioni, enti religiosi, società commerciali, etc) con altrettanti regimi fiscali e contratti nazionali del lavoro che dovrebbero essere presi in considerazione dal legislatore nella definizione dei costi standard. I diversi regimi comportano infatti trattamenti e costi nettamente differenti per quanto attiene il lavoro, le imposte, l’IVA, etc.

Quale costo standard, dunque? Un’opinione

Il costo complessivo dell’erogazione di un servizio residenziale per anziani non autosufficienti dovrebbe essere il frutto degli elementi eterogenei sopra indicati. Ciò implica un lavoro complesso, caratterizzato dal dinamismo necessario ad adeguarsi in tempo reale ai molti fattori mutevoli prima sommariamente richiamati.
C’è un solo modo, a mio avviso, di assicurare tale adeguamento ed è la libertà di retta, che consente ai vari soggetti economici – profit e non profit – di evitare seri rischi di sostenibilità nel tempo. Solo la flessibilità della retta è in grado di evitare la lenta asfissia determinata da rigidità e tempi lunghi decisionali proprie delle istituzioni, anche quelle più solerti.
In questo contesto i Comuni hanno un ruolo fondamentale poiché, gestendo volumi e flussi consistenti di convenzioni, possono influenzare in modo significativo le regole del sistema, negoziando coi gestori tariffe inferiori a quelle dell’ospite interamente solvente in proprio.
La libertà di retta, peraltro, è soggetta alle regole del mercato, per cui i cittadini sanno capire il valore del servizio loro reso, ragionare sulle loro disponibilità e scegliere ciò che conviene. I gestori, da parte loro, devono riuscire a intercettare le capacità di spesa dell’utenza con un’offerta di servizi che vada incontro ai bisogni degli stessi ospiti, siano essi reali o percepiti individualmente.
Tale libertà credo inoltre favorisca soprattutto i soggetti non profit, proprio a causa delle molte esenzioni e rapporti privilegiati di cui godono, che consente loro una gestione a rette molto concorrenziali.
In conclusione, il focus del legislatore dovrebbe rivolgersi in maggior misura verso i bisogni degli utenti e alla loro soddisfazione, che non può certo escludere la loro piena libertà di scelta.
Sempre in tema di soddisfazione, non vanno trascurati alcuni aspetti immateriali che hanno un peso non indifferente sull’attrattiva di alcune RSA, ad esempio:

  • la prossimità ai luoghi di residenza dell’utente e dei suoi famigliari che, oltre a contribuire al mantenimento delle relazioni parentali e amicali, riduce tempi e costi degli spostamenti;
  • la professionalità accogliente;
  • il clima organizzativo sereno.

Tutti questi fattori, che impattano sulla qualità percepita, non hanno un costo oggettivamente definibile, ma credo che i gestori abbiano il diritto di farli rientrare nella retta, vista la loro natura di vantaggio competitivo.

 

 


[1] Vedi http://www.famiglia.regione.lombardia.it “Le RSA in Lombardia”
[2] Il DPCM rappresenta l’“Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie”.
[3] Il concetto di sussidiarietà è stato recepito nell’ordinamento italiano con l’art. 118 della Costituzione e dall’Unione Europea nel Trattato di Maastricht siglato il 7 febbraio 1992.