Iniziamo le nostre riflessioni ricordando uno dei primi segnali del nuovo mandato di governo della Giunta Maroni: la costituzione di alcuni gruppi tematici inter-assessorili tra DG famiglia e DG salute su aree di intervento tipicamente ‘a scavalco’, quali ad esempio la psichiatria. La cooperazione sociale aveva guardato a questa prospettiva con grande interesse, auspicando il superamento di una scissone artificiosa che non si riscontra nei bisogni di cura delle persone, ed arrivando ad auspicare che tale integrazione trovasse un analogo piano di azione sui territori. A tale annuncio, tuttavia, non sono seguite altre comunicazioni sulla costituzione effettiva o sul prosieguo dei lavori. Ecco. Abbiamo scelto questo piccolo esempio come emblematico di una fatica che accompagna un mandato a cui non mancano buone intuizioni, ma che le traduce con estrema difficoltà in scelte che non sempre sono coerenti con le premesse o comunicate all’estero nei loro esiti.

Sociale versus sociosanitario: giocare per perdere?

L’integrazione tra ambito sociale e sanitario è un tema al centro di molte attenzioni e carico di ambivalenze. La Regione ha dimostrato di saper fare un ottimo lavoro previsionale sugli scenari e di avere un sistema di dati articolato ed efficace ai fini predittivi dell’evoluzione della domanda e del bisogno. Proprio su tale accurato lavoro si posa l’inevitabile scelta di concentrare la spesa sulle non autosufficienze e la disabilità. Ciò però ha portato ad una divaricazione tra la spesa sociale, nei fatti meno rilevante ma anche oggetto di minori attenzioni, e quella socio-sanitaria sulla quale si sono concentrati la maggiore capacità di spesa e i maggiori sforzi regolativi.
Si tratta, a nostro parere, di una impostazione del problema controproducente. Le politiche sociali, infatti, hanno come obiettivo il benessere della persona attraverso l’attivazione della comunità. Entrambi questi fattori costituiscono importanti fattori di protezione che -tra l’altro- riducono l’accesso ai servizi sanitari. E’ esperienza comune di chi lavora sul territorio, per fare un esempio quasi banale nella sua ordinarietà, che i genitori in situazione di difficoltà sociale ed economica ricorrano in modo frequente, talvolta eccessivo, alle cure mediche specialistiche, pediatriche e non.

Le politiche sociali, quindi, agiscono non solo per la coesione e la riduzione delle disuguaglianze (entrambe finalità garantite dalla Carta Costituzionale), ma esplicano anche una azione preventiva delle patologie e delle disfunzioni socio-sanitarie che, quando vengono trattate in logiche di prestazioni riabilitative e di cura, comportano sempre maggiori costi.
Ciò nonostante, la scelta di Regione Lombardia predilige l’intervento attraverso l’erogazione di servizi sociosanitari che agiscono su disagi conclamati, che, oltre ad essere più costosi, segmentano il bisogno in prestazioni settoriali. Le politiche sociali infatti sono state delegate agli enti locali, a fronte di un complessivo arretramento della Regione su questo fronte che ha fatto mancare ai Comuni risorse, coordinamento, linee di indirizzo. Non solo: accade ancora che le risorse trasferite alle politiche sociali locali siano vincolate a finalità specifiche stabilite (in modo assai poco sussidiario) dalla Regione. Ciò riduce ulteriormente le possibilità degli enti locali di modulare una risposta ai bisogni, mentre proprio questi enti sono i terminali più vicini alle numerose fragilità che la crisi va accendendo nelle famiglie e nelle comunità, ma anche i primi interlocutori istituzionali in grado di coordinare l’attivazione delle risorse e del terzo settore locale.
Nel 2014 invece le politiche sociali sono state oggetto di significativi disinvestimenti anche economici (si veda la vicenda del Fondo sociale regionale 2014) Come è possibile che ciò sia accaduto? Che scenario abbiamo per il futuro? Le previsioni sul 2015 non sono confortanti. Il nostro auspicio è che -reinterpretando e talvolta anche superando nettamente le logiche di voucher ed accreditamenti –  le politiche regionali tornino ad occuparsi dei percorsi biografici delle persone e delle famiglie, lasciandosi alle spalle un modo di pensare che scompone le persone in bisogni e il welfare in prestazioni socio-sanitarie. La proposta del “budget di cura” che troviamo, ad esempio, nel Libro Bianco va in questa direzione e anche in questo caso l’auspicio è che non rimanga una felice intuizione ma si possa di fatto realizzare.

L’incerto confine tra istituzione e sperimentazione

Una delle strade di sicuro interesse che la Regione ha intrapreso per innovare il proprio modello di intervento è stata caratterizzata dalle sperimentazioni finalizzate ad esplorare modalità nuove di presa in carico e capaci di accrescere la platea dei beneficiari degli interventi (DGR 3239/2012 e DGR 1185/2013).
Il percorso delle sperimentazioni nella 4 macro aree (riabilitazione minori, dipendenze, fragilità e non autosufficienza, consultori) non è stato sempre lineare costringendo a volte   -nel susseguirsi delle proroghe –  le cooperative interessate ad assumersi direttamente gli oneri per non interrompere il sevizio in attesa della conferma del prosieguo da parte della Ragione. Oggi Regione Lombardia intende “sistematizzare” queste sperimentazioni; alcune attraverso la conferma dell’ erogazione di voucher, altre affidandole alla progettualità a valere sulla Programmazione Europea 2014-2020, altre ancora, probabilmente vedranno la definizione di nuove Unità di Offerta (si veda articolo dedicato).

Le preoccupazioni delle realtà che rappresentiamo, o almeno le maggiori, sono due: il rischio che la definizione di UdO ricalchi le logiche prescrittive, rigide, settoriali richieste dagli accreditamenti che peraltro, sono state il motivo delle sperimentazioni da un  lato e dell’aumento della spesa di Regione Lombardia dall’altro; in questo modo infatti andrebbe persa proprio quella flessibilità, adattabilità, inclusività nella risposta al bisogno che ha rappresentato proprio la ricchezza e la positività di queste sperimentazione e che non può e non deve assolutamente essere vanificata o persa. Per scongiurare questo – e qui la seconda preoccupazione che contiene però anche una richiesta -sarebbe davvero utile e sicuramente innovativo che, a partire da gennaio, la Regione promuova dei momenti di confronto o, meglio ancora, dei tavoli tecnici operativi per ciascuna Area di sperimentazione, nei quali si possa insieme costruire il futuro delle stesse e si possa avviare anche un percorso condiviso che strutturi un sistema di valutazione centrato più sulla positività o meno della presa in carico e/o della prestazione  piuttosto che  sulle modalità di erogazione, una sistema cioè che valuti l’efficacia prima che l’efficienza. Ci interessa lavorare perché sia la qualità di vita a determinare la sostenibilità di un’azione, e non solo il rispetto di regole che non necessariamente tutelano il raggiungimento del fine.

Paradossi della quotidianità o difetti di impostazione?

Sotteso alle questioni che stiamo trattando, si pone il tema del rapporto tra Regione ed enti gestori che proviamo qui a declinare in differenti aspetti critici.

Contratto di accesso

Una prima questione riguarda il modo in cui vengono definite le relazioni tra i soggetti in relazione al costo dei servizi. La Regione infatti frequentemente avoca a sé (o ai suoi enti) la relazione diretta con i cittadini quando si tratta di erogare voucher. Una delle situazioni critiche che questo mandato di governo sta generando, invece, riguarda l’arretramento della stessa Regione nella definizione dei contratti di accesso ai servizi, laddove la Regione stessa stabilisce che debba esserci un accordo diretto solo tra l’ente gestore ed il fruitore del servizio. Tale situazione è fortemente avversata sia dalle associazioni degli utenti che dagli enti gestori e trova anche noi dello stesso parere. La famiglia che accompagna il figlio in un centro per disabili non ha di fronte a sé un fornitore da cui compra un servizio, ma il partner di un progetto educativo che lo Stato e le sue emanazioni hanno il dovere di sostenere. Allo stesso modo l’ente gestore, la cooperativa sociale per quanto riguarda noi, non deve essere nella posizione di subordinare l’intervento al pagamento della retta ma deve attuare al meglio le sue strategie per sostenere la famiglia. Vogliamo veramente vedere le famiglie chiedere ‘uno sconticino’ al gestore del servizio, o lasciare agli enti il problema di come gestire le rette insolute?

Controlli

Una seconda questione che declina il rapporto a volte difficile tra Regione ed enti gestori riguarda la delicatissima funzione del controllo. Nonostante le pressanti richieste da parte degli Enti Gestori e nonostante lo sforzo che va riconosciuto, soprattutto a questa assessorato, rimane una sostanziale disomogeneità nel sistema dei controlli tra ASL e ASL e addirittura all’interno di una stessa ASL tra i vari distretti. Questa situazione non è più tollerabile, perché genera riverberi sull’erogazione del servizio, sulla qualità di vita degli ospiti e anche sulla determinazione dei costi. Prima ancora di essere disfunzionali, tali atti sono indicativi di un rapporto di presunta sudditanza tra ASL ed enti gestori che non vogliamo avvallare. Per collaborare è necessario che le regole siano certe e le competenze di controllo adeguate al compito.

Percorso di riforma

Infine una preoccupazione in attesa di conoscere l’esito del percorso tracciato, ma non compiuto, dal Libro Bianco. Le Asl come le conosciamo fino ad ora erano deputate a svolgere la funzione di Programmazione-Acquisto-Controllo. Sono entrate a diretto contatto con gli utenti principalmente attraverso la gestione dei voucher. Ci chiediamo: come si stanno attrezzando per il nuovo compito di valutazione multidimensionale del bisogno? E’ un cambio di metodo, modello, ruolo interno e relazione con esterno. Che strumenti in più verranno dati alle Asl? Non solo. Da tempo la Regione ha stabilito (altra buona intuizione che condividiamo a pieno) che le Asl dismettano la gestione diretta dei servizi, senza che ciò sia poi realmente avvenuto in modo sistematico. La proposta tracciata nel Libro Bianco di costituzione delle AIS (Aziende Integrate Sanitarie) può determinare questo punto di svolta, ma le incertezze sono tante: se semplicemente personale e funzioni delle attuali ASL saranno trasferite alle AIS, qual sarà il reale cambiamento intervenuto? Come potrà essere garantita, nel pubblico, la terzietà tra chi controlla e chi gestisce?

Terzo o ultimo?

In questi mesi abbiamo avuto ripetute occasioni di incontro tra Federsolidarietà e l’Assessorato alla Famiglia, alcune nostre istanze hanno trovato riscontro positivo poi nei documenti o nella DGR emanate; questo confronto e dialogo è un fatto rilevante e importante che nella Giunta precedente non aveva avuto eguale rilievo (si veda commento precedente).
Ed è proprio perché rileviamo la novità di questa disponibilità e apertura nell’Assessore e nei dirigenti che vorremmo venisse compiuto un ulteriore passo verso un reale coinvolgimento del Tavolo del Terzo Settore. Tavolo che ha una composizione definita (le rappresentanze regionali) e una funzione istituzionale (prevista dalla Legge 3), e che invece è snaturato da scomposizioni e ricomposizioni dei soggetti convocati da parte della Regione con criteri non definiti (enti gestori, rappresentanti di categoria, ordini professionali,… ) e con incontri convocati con preavvisi risibili (anche di soli uno o due giorni), senza fornire prima alcuna documentazione, così da consentire una reale interlocuzione.  Una simile modalità di lavoro non può essere definita davvero concertativa in quanto gli enti o organismi che compongono il Terzo Settore vengono al più “informati”  dei cambiamenti che la Regione ha deciso, e non rimane loro che prenderne atto.
Ci attendiamo quindi nei prossimi anni di mandato un maggior riconoscimento in sede di progettazione e pianificazione del Tavolo del Terzo Settore, disponibili anche ad un confronto per ridefinirne la composizione e la rappresentanza se l’assetto attuale può essere considerato un ostacolo o una difficoltà ad un rapporto istituzionale proficuo.