In un precedente articolo si è ricostruita la storia del Budget di salute e declinati i suoi principi. Qui si vuole entrare nel merito dell’operatività con un’attenzione specifica agli strumenti di valutazione finalizzati alla presa in carico delle persone con disabilità. La X Legislatura ha posto, con rinnovata forza, il tema della valutazione multidimensionale, arrivando a rivedere dispositivi e strumenti per l’accesso ad alcune tipologie di servizi (es. ADI/servizi per le dipendenze). L’intento del regolatore regionale – già obiettivo delle regole esercizio 2014– è quello di pervenire a regolare la funzione valutativa anche per la disabilità, definendo il modello di riferimento da applicare in modo estensivo a tutta la Regione. Ad oggi questo risultato, a differenza di altre aree di policy, non è ancora raggiunto, può essere dunque particolarmente interessante approfondire come tale funzione venga intesa ed applicata nel modello del Budget di salute.

I budget di cura come strumento di integrazione sociale

Nei dispositivi tecnici di valutazione, nelle culture e nelle pratiche organizzative dei servizi e nelle stesse finalità perseguite dalle policies sono incorporati logiche e criteri di giustizia che hanno effetti in termini di partecipazione dei beneficiari e di riconoscimento dei loro diritti.
Gli strumenti tecnici di valutazione definiscono i destinatari e informano i progetti personalizzati costruendo condizioni più o meno favorevoli allo sviluppo delle loro capacità. A questo proposito alcune basi informative decisive a cui guardare sono: i modi con cui viene qualificato il destinatario (da chi e in base a quali indicatori); se e come venga data (formalmente e nella pratica) la possibilità che tale qualificazione possa cambiare; come vengono definite e messe in opera la modalità di intervento più adatte; quale posizione assuma il destinatario nelle scelte che lo riguardano.
E’ importante capire se e in che modo i diversi attori coinvolti nella definizione dei progetti personalizzati (ovvero pubblica amministrazione, soggetti attuatori, destinatari degli interventi) prendano parte al processo di presa in carico e di valutazione dei percorsi, investigando quali basi informative siano usate e considerate pertinenti e quali capacità vengano dunque promosse.
I budget di salute, come abbiamo visto, sono una misura incentrata su progetti terapeutico-riabilitativi individualizzati rivolti «a soggetti affetti da disabilità sociale conseguente a malattie psico-organiche o a marginalità socio-ambientale per i quali è indispensabile fornire opportunità per la ripresa delle funzionalità psico-sociale»[1].
Attraverso i budget ci si propone di promuovere percorsi abilitativi per persone in condizioni di disabilità secondarie e handicap psico-sociali e istituzionali, che richiedono prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria.

Chi partecipa alla valutazione

L’iter contemplato dalla misura prevede che la presa in carico degli utenti in budget di salute avvenga attraverso un contratto su proposta delle persone stesse o dei responsabili dei servizi sanitari e sociali di riferimento dell’ASL e dei Comuni che redigono un progetto individuale. I contratti possono essere articolati su tre livelli di intensità (bassa, media e alta), in relazione alla necessità di supporto di chi ne fa richiesta. I progetti personalizzati vengono quindi messi a punto da un apposito organismo, l’unità di valutazione integrata (U.V.I.), a cui partecipano: innanzitutto la persona alla quale è attribuita la misura, in quanto titolare del progetto; la sua famiglia (nel caso venisse ritenuto necessario); l’ASL, attraverso i referenti dei servizi sanitari (medico di medicina generale e specialisti); il Comune di residenza del titolare che, attraverso i servizi sociali, ha la corresponsabilità dei progetti e può partecipare con risorse proprie (finanziarie e umane) alla loro realizzazione e, per finire, i soggetti cogestori privati (cooperative sociali, società ONLUS e non, famiglie). La partecipazione diretta dell’utente alla definizione del progetto personalizzato insieme alla pluralità dei soggetti coinvolti in questa attività sono primi indicatori di come venga qualificato all’interno del dispositivo di policy il destinatario e di quale posizione assuma nelle scelte che lo riguardano.

Come valutare

Per comprendere quali basi informative vengano usate e considerate pertinenti per definire i progetti riabilitativi e quali capacità vengano promosse è necessario innanzitutto mettere sotto osservazione gli strumenti tecnici di valutazione. La valutazione nei budget di salute è effettuata partendo dalla conoscenza della storia individuale, del contesto di vita e dalle aspettative della persona e fa riferimento metodologico all’International Classification of functioning, disability and health (ICF), il modello per classificare salute e disabilità elaborato nel maggio del 2001 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che si fonda sul concetto di funzionamento. Funzionamento è un termine ampio, che fa riferimento sia alle funzioni propriamente biologiche e organiche (funzioni del sistema organico e strutture anatomiche), che al cosiddetto “funzionamento sociale” ovvero la gamma completa di domini in cui si articolano attività e partecipazione degli individui all’interno della società. L’ICF considera lo stato di funzionamento o di handicap di una persona come il risultato della dinamica fra il suo problema di salute (malattie, danni, lesioni, traumi) ed i fattori di contesto. I sistemi di aiuto devono quindi porsi l’obiettivo di intervenire sulle condizioni di rischio e vulnerabilità che possono produrre malattie ovvero sulle determinati sociali, definiti appunto fattori di contesto.

L’approccio alla valutazione

In accordo con questa prospettiva i budget di salute riconoscono la riabilitazione psico-sociale come un processo di ricostruzione dei diritti di cittadinanza, uscendo così da una visione del compito di cura appiattita sulle tecniche sanitarie. Questa impostazione di intervento considera gli impedimenti esterni all’accesso e all’esercizio dei diritti formativi, lavorativi, di habitat sociale come le determinanti che trasformano una persona vulnerabile o a rischio, in un “caso” assorbito dal circuito dei servizi. Per mettere a punto modalità di intervento che garantiscano un aumento del funzionamento sociale delle persone colpite da disabilità, il budget lavora quindi anche con elementi che sono estranei alla tecnica sanitaria, cercando di costruire strategie indirette di salute. Nel progetto riabilitativo vengono infatti incluse le variabili che sostengono la persona nella vita sociale. Si ragiona sulle risorse che possono mettere i soggetti in condizione di avere una crescita di funzionamento, producendo in modo aperto le possibilità e le occasioni in grado di restituire contrattualità. In questo senso, il budget di cura prevede la costruzione di luoghi e contesti che rendano possibile la riappropriazione e lo sviluppo delle capacità delle persone prese in carico dai servizi. Con questo obiettivo prefissato, i progetti terapeutico-riabilitativi individuali intervengono contemporaneamente su tre assi che costituiscono le basi del funzionamento sociale degli individui: la casa, il lavoro, la socialità. E in relazione ai bisogni della persona si verranno a configurare modalità di risposta maggiormente orientate ad uno dei tre assi, a due o ai tre contemporaneamente.
Dal punto di vista delle chances per la persona disabile di modificare definizioni, strumenti e interventi, bisogna considerare che l’unità di valutazione integrata modula a cadenze regolari risorse umane, professionali ed economiche necessarie per la realizzazione del progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato. Una volta al mese, o più frequentemente qualora se ne ravvisasse la necessità, i referenti dell’unità operativa competente dell’ASL e dei servizi sociali convocano un incontro con gli operatori delle compagini sociali per monitorare ed eventualmente modificare il progetto personalizzato. Si creano dunque spazi di condivisione, espressione e pubblicità dei discorsi, che permettono anche al destinatario della misura di intervenire e attivare un percorso di cambiamento (voice).

Conclusioni

La logica dei servizi che producono il loro “oggetto” a partire da un modesto corredo informativo è dunque ribaltata: si punta infatti a restituire al soggetto fragile il potere contrattuale per produrre i propri servizi, quelli di cui ha più bisogno per sviluppare le proprie capacità. Il dispositivo contrattuale vuole vincolare alla reciproca responsabilità tutti i contraenti: la piena integrazione dei servizi sociali e sanitari (pubblici e privati) è assunta come condizione per l’integrazione dei soggetti deboli nei contesti sociali. Il budget di salute, quindi, presenta nelle sue linee “ideali” le caratteristiche di una sorta di “contratto restitutivo”, nel cui ambito il pubblico disloca (non delega) in parte la propria titolarità sussidiaria alla persona stessa e in questo modo si assume il compito di sostegno alla (ri)costruzione dei diritti perduti a causa delle condizioni di salute precarie o compromesse. Questo presuppone la scelta di trasformare la spesa per l’organizzazione dell’assistenza in investimenti per il funzionamento sociale delle persone, un sistema di interventi che deve, «per aumentare la contrattualità dell’utente dei servizi sanitari e sociosanitari, vedere la persona partecipe direttamente alla costruzione delle risposte corrispondenti ai bisogni prioritari, di cui è portatore, in modo da permettere allo stesso di chiedere, scegliere e costruire le modulazioni possibili in base alle risorse esistenti»[2].
La posizione dei destinatari, in questa prospettiva d’intervento, sembra essere un punto di discrimine, rispetto all’assetto standard dei servizi socio-sanitari, lo strumento del budget di salute offre maggiori opportunità e risorse per la partecipazione e la personalizzazione, a cominciare dalla centralità del riferimento a progetti con le persone interessate, individualizzati, e alla forte integrazione tra “protezione e promozione” sociale. Si differenzia, soprattutto, per quanto riguarda il diverso peso che assumono obiettivi e metodologie di capacitazione (star meglio, capacità di scelta, abilitazione delle persone) e di integrazione (integrare gli interventi sanitari, sociali e di inserimento lavorativo). Il progetto riabilitativo individuale che viene messo a punto nel contratto di cura intende funzionare anche come un progetto di innovazione della rete dei servizi. E a sua volta, il dispositivo contrattuale mira a vincolare i contraenti alla reciproca responsabilità: la piena integrazione dei servizi sociali e sanitari (pubblici e privati) è assunta come condizione per la reale integrazione dei soggetti deboli nei contesti sociali.

Nota: Questo contributo è un estratto, parzialmente riadattato, di un articolo apparso nella sua prima elaborazione nel 2009 ne La Rivista delle Politiche Sociali (n. 3, 2009 di Raffaele Monteleone e Carlotta Mozzana) intitolato: “Basi informative e promozione delle capacità: l’inserimento lavorativo per disabili fra collocamento ed integrazione sociale”.


[1] ASL CE/2 (Caserta 2) determina n. 2006 del 24 settembre 2002 “Bando per la ricerca di soggetti per la cogestione dei Budgets di cura – progetti terapeutico-riabilitativi (T.R.) Individuali”.
[2] Dal piano di zona ambito Caserta 2 anno 2002.