Il budget di cura si differenzia dalle forme di intervento standard nel campo della riabilitazione di utenti colpiti da disabilità o in condizione di fragilità rispetto al diverso peso che assumono obiettivi e metodologie di capacitazione degli utenti e per la marcata prospettiva di integrazione fra politiche sociali e sanitarie. La piena integrazione dei servizi sociali e sanitari è difatti assunta come condizione fondamentale per l’integrazione dei soggetti deboli nei contesti sociali.

Come viene intesa e costruita l’integrazione?

Nel precedente contributo abbiamo visto come i progetti di cura personalizzati siano messi a punto da un apposito organismo, l’unità di valutazione integrata (U.V.I.), che si qualifica come strumento per la valutazione multidimensionale e multidisciplinare dei bisogni socio-sanitari complessi e per la predisposizione e proposta all’utente del progetto terapeutico-riabilitativo individuale. La valutazione multidimensionale e multidisciplinare fa riferimento, sia all’avvio del progetto che durante l’attività di follow-up, alla conoscenza della storia individuale, del contesto di vita e dalle aspettative delle persone cui si rivolge.
Ma come vengono costruite, in concreto, le condizioni di integrazione tra politiche e servizi sociali e sanitari e tra soggetti pubblici e privati? Va innanzitutto detto che i budget di cura/salute sono lo strumento finanziario che sta alla base dei progetti terapeutico-riabilitativi individualizzati e rappresentano l’unità di misura delle risorse economiche e professionali necessarie per ridare ad una persona un migliore funzionamento sociale. Ogni contratto di cura ha, difatti, un valore economico e in questo senso è un budget di cura in cui convergono risorse sia sanitarie (provenienti dal SSN) che sociali (provenienti dagli enti locali), oltre alle dotazioni e opportunità di inclusione sociale che i soggetti appartenenti al terzo settore (cooperative, imprese sociali, associazioni) con i propri contesti operativi decidono di mettere a disposizione e valorizzare all’interno della progettazione. Alcune tra le risorse che alimentano un budget di cura sono prevedibili e già allocate come voci di spesa, mentre altre sono variabili in funzione, da un lato, della possibilità e capacità di ripensare composizioni e criteri di distribuzione delle risorse a bilancio e, dall’altro, dell’efficacia, della tenuta e dell’apertura dei progetti riabilitativi, in cui possono confluire risorse aggiuntive (non solo economiche, ma che abbiano un valore economico) inizialmente non preventivabili.
L’assunto di base nel dispositivo budget di cura/salute è che si possa lavorare alla riconversione e ricombinazione delle diverse componenti economiche e professionali che alimentano e sono parte del sistema dell’offerta (formale e informale) nei territori, in particolare scommettendo sul passaggio dal finanziamento di strutture (pubbliche, accreditate, private) attraverso il sistema delle rette, a quello di progetti di presa in carico personalizzati e integrati cogestiti da servizi sanitari, sociali e organizzazioni appartenenti al terzo settore. Sui progetti personalizzati vengono fatte convergere risorse delle aziende sanitarie, dei Comuni e del privato sociale: più i progetti riescono ad essere compartecipati economicamente, maggiore è la capacità di attivare nuovi progetti crescendo anche il livello di integrazione tra politiche e soggetti a livello di welfare locale.
A questo fine nei territori in cui è stato sperimentato lo strumento dei budget di cura/salute le aziende sanitarie hanno portato avanti azioni di sistema allo scopo di rinsaldare i legami coi Comuni e con i soggetti del terzo settore perché compartecipassero ai progetti personalizzati non solo economicamente, ma anche mettendo a disposizione contesti per l’inclusione sociale e risorse professionali. I Comuni sono stati incentivati ad investire parte delle risorse sociali sui progetti personalizzati, nonché sullo sviluppo di sistemi di welfare comunitario nei loro territori valorizzando presenza e radicamento del terzo settore e, allo stesso tempo, le aziende sanitarie si sono impegnate, attraverso i Distretti, a trasformare progressivamente i propri costi prestazionali ed esternalizzati in investimenti produttivi sulle aree ad alta integrazione socio-sanitaria, rafforzando la capacità di garantire risposte per tutti i cittadini in condizione (temporanea o cronica) di fragilità.

Cofinanzimento e cogestione come strumenti di integrazione

I meccanismi di cofinanziamento e cogestione dei progetti personalizzati valorizzano logiche di sistema ed aumentano i livelli di appropriatezza delle risposte, liberando risorse che possono essere destinate a nuovi progetti. La rete territoriale lavora e si confronta sui singoli progetti di presa in carico che costituiscono il terreno pratico dell’integrazione, messa costantemente alla prova. Il lavorio continuo sui singoli percorsi personalizzati dimostra come i compiti di cura, assistenza ed integrazione sociale non possano prodursi in modo settoriale, separato e disgiunto, ma siano – al contrario – strettamente correlati e reciprocamente dipendenti. I progetti di cura diventano luoghi concreti di questa integrazione, in cui è possibile ricucire e riconnettere azioni, soggetti e politiche. In questa prospettiva di intervento prestazioni sociali e sanitarie non sono scindibili: le istituzioni socio-sanitarie non possono limitarsi alla produzione di prestazioni rigide, tipiche del modello clinico che fa riferimento esclusivo a tecniche diagnostiche, terapeutiche e organizzative sanitarie perché le condizioni di sofferenza più complesse o acute richiedono, piuttosto, la costruzione di un prodotto con caratteristiche flessibili, in cui le procedure sono riferite all’area dei diritti della persona e chiamano in causa interventi sui determinanti sociali delle condizioni di salute.
La partecipazione all’unità di valutazione integrata dei servizi pubblici (sanitari e sociali), del privato sociale e dell’utente, di cui abbiamo parlato nel precedente contributo, se non fosse sostenuta dall’esistenza di contesti di supporto e promozione sociale reali all’interno dei sistemi di welfare locale sarebbe, di per sé, priva di un significato concreto. In altre parole, per contrastare e prevenire gli esiti invalidanti delle malattie (e degli stessi interventi di cura, se inappropriati) è necessario implementare azioni e strumenti, non solo inerenti alla malattia e alle tecniche di cura specifiche, ma fondati su interventi ricostruttivi e di valorizzazione dei contesti ambientali, sociali e relazionali. D’altra parte nelle aree ad alta integrazione sociosanitaria è ormai generalmente riconosciuto come un intervento esclusivamente sanitario non sia in grado di garantire prognosi positive e possa addirittura costituire un fattore di cronicizzazione e incapacitazione per le persone in condizioni di fragilità.

Alcune conclusioni: l’integrazione come necessità

L’integrazione socio-sanitaria diventa, quindi, una necessità ineludibile favorendo una ricaduta positiva relativamente ad appropriatezza ed economicità delle risposte, perché è in grado di promuovere risposte unitarie ai bisogni complessi, che non possono essere adeguatamente affrontati da sistemi di risposta sanitaria e sociale che operano in modo separato. Nei progetti personalizzati vengono incluse le variabili che sostengono la persona nella vita sociale. Si ragiona sulle risorse che possono mettere i soggetti in condizione di avere una crescita di funzionamento, producendo in modo aperto le possibilità e le occasioni in grado di restituire contrattualità e possibilità di autodeterminazione. La rilevanza delle variabili sociali viene riconosciuta, perché uno sguardo orientato esclusivamente alle tecniche sanitarie, e non alle relazioni e ai rapporti delle persone nel loro contesto di vita, depriva e impoverisce utenti e servizi, creando da un lato invalidazione e dall’altro “stupidità istituzionale”. Come si legge nelle linee guida per la programmazione socio-sanitaria dell’Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 «un’organizzazione sanitaria/sociale deve investire nella costruzione di entrambi i prodotti contemporaneamente, sapendo bene che una buona cura o prende in carico e rivalorizza i determinanti sociali personali, familiari ed economici della persona-utente o semplicemente è una cattiva cura che procurerà danni economici, personali, familiari e istituzionali nel medio-lungo periodo; così come la presa in carico solo sociale delle situazioni ad alta integrazione socio-sanitaria, separatamente dai determinanti sanitari è una pessima attività sociale».[1]


[1] ASS n. 5 Bassa Friulana “Linee guida per l’orientamento strategico degli strumenti di programmazione socio-sanitaria”.