“Adolescenti in difficoltà, anche con problemi di consumo, abuso e dipendenza” è un progetto attivo in forma sperimentale presso l’ospedale Bassini di Cinisello Balsamo. E’ il risultato della collaborazione più che decennale tra la locale Unità operativa di pediatria e l’associazione Area G

[1]. Offre a famiglie con figli dai 12 ai 22 anni un intervento articolato e tempestivo che prende avvio dall’aggancio presso il Pronto soccorso dell’ospedale e mira a rispondere a diversi livelli di bisogno. In particolare si dedica a quei giovani che accedono al Pronto soccorso con disturbi somatoformi (cefalee, dolori addominali…), ansia e attacchi di panico, condotte autolesive (abuso occasionale di alcool o droghe, scarificazioni, ripetuti incidenti, ripetute Interruzioni di gravidanza, tentativi di suicidio), disturbi del comportamento alimentare[2].
Negli ultimi due anni e mezzo si è occupata di 439 ragazzi e giovani, in maggioranza femmine (72%), l’età media è stata di 15,26 anni. Provengono per il 64% dai quattro Comuni attorno all’ospedale e sono stati presi in carico per tre principali disturbi: somatizzazioni (25%), crisi d’ansia o attacchi di panico (25%) e disturbi del comportamento alimentare (24%). Poco meno del 10% per abuso di alcol, droghe e nuove tecnologie, il 7% per autolesionismo e 19 di essi (il 4%) per tentato suicidio. Nel 20% dei casi si tratta di giovani stranieri, per lo più coinvolti in ricongiungimenti familiari[3].

La metodologia d’intervento

Il percorso disegnato dal progetto è molto lineare: il primo passo è di solito un colloquio svolto da un medico in Pronto soccorso, o in ambulatorio, per una valutazione clinica e per le cure fisiche necessarie al caso. Il colloquio è anche l’occasione per proporre un ricovero di qualche giorno in una sezione dedicata del reparto di pediatria (cinque posti letto), appositamente pensata e allestita per gli adolescenti. Il ricovero, se necessario, viene proposto non solo come modalità per affrontare  la condizione fisica del ragazzo, ma anche come strategia di intervento quando la situazione relazionale familiare è eccessivamente ansiogena o il ragazzo difficilmente agganciabile. Il ricovero viene dunque proposto come un momento di fermo, di pausa; esso riguarda in primo luogo il giovane ma, simbolicamente, anche tutto il nucleo familiare. Non si tratta di un escamotage, ma di una tappa di riflessione offerta dentro un contratto terapeutico: “se sei arrivato/a in Pronto soccorso, forse la sofferenza di cui sei portatore è arrivata al livello di guardia; perciò, perché non dedichi qualche tempo ai tuoi problemi, con calma?”.
Il ricovero è dunque un tempo nel quale realizzare, con il ragazzo e con i suoi genitori, una iniziale consultazione psicologica volta a dare un senso all’agito, ad approfondire le problematiche psicologiche e/o relazionali alla base del “sintomo” o degli agiti autolesivi;  durante la consultazione, la situazione del nucleo familiare viene discussa nell’équipe multidisciplinare cui partecipano tutti gli specialisti coinvolti nel progetto. In quest’ambito si valuta l’utilità di un affiancamento del mediatore culturale, del neuropsichiatra o il collegamento con i servizi del territorio.
Dopo una restituzione al ragazzo e ai genitori di quanto emerso, viene discusso e concordato un eventuale progetto terapeutico, differenziato e articolato in base ai bisogni di ogni nucleo. Esso prende avvio dalla crescita di consapevolezza in merito a ciò che sta accadendo e può comprendere la presa in carico medica o quella psicoterapeutica (individuale o di gruppo), il sostegno alla funzione genitoriale, la presa in carico educativa, la partecipazione ad attività di aggregazione tra gli adolescenti (attività in reparto, laboratori di danza, di canto) o l’invio a strutture presenti sul territorio.

I punti di forza del progetto: tempestività, multidisciplinarità  e lavoro di rete

Il primo punto di forza è il fatto di poter intervenire proprio lì, in ospedale. La tempestività dell’intervento e della lettura dell’episodio (o, per essere più precisi, della ripetitività dell’episodio) sono la vera chiave di volta dell’intervento, che si colloca nell’area della prevenzione trasversale non selettiva. In qualche misura, infatti, si propone un intervento ancora prima che la domanda di aiuto si sia potuta esprimere, se non attraverso le condotte lesive. Il colloquio tempestivo sostiene l’adolescente e la famiglia in un momento di forte stress, e quindi ha un’immediata utilità, ma al contempo apre opportunità di presa in carico che non devono passare attraverso un invio ad altri servizi o un appuntamento differito. E’ così che solo l’ 8% degli inviti al ricovero viene rifiutato dagli interessati o dalle loro famiglie.
Questo risultato è figlio anche e soprattutto di un lungo e paziente lavoro sul piano culturale con tutti gli attori che si muovono sulla scena ospedaliera, a partire dagli operatori sanitari del Pronto soccorso. Un impegno formativo di lunga lena – ogni anno, ad esempio, viene organizzato un corso ad hoc di due giorni e mezzo – che ha progressivamente portato a un cambio profondo della cultura dell’intervento: in Pronto soccorso, prima del progetto, ci si limitava a rispondere al bisogno di cura del corpo, senza porsi ulteriori domande. Spesso si finiva per colludere con la banalizzazione dell’evento (“è una ragazzata, a chi non è capitato a quell’età?”) che molto spesso è la prima reazione delle famiglie di fronte all’incidente di percorso[4]. Andare al di là della pronta prestazione sanitaria, affrontare i significati che spesso sottostanno all’episodio di emergenza, articolare una risposta integrata tra corpo e dimensione emotiva, è stata una conquista progressiva ma determinante. Oggi gli operatori del primo soccorso del Bassini sono preziosi alleati del progetto per segnalare i ripetuti accessi degli adolescenti: l’accesso ripetuto, infatti, costituisce l’indicatore che dà l’avvio alla segnalazione e alla procedura di presa in carico, e al contempo la diminuzione delle recidive è il principale indicatore di valutazione della riuscita degli interventi.
L’ultimo punto di forza da evidenziare è il notevole livello d’integrazione del progetto. Da un lato vi è una significativa multidisciplinarietà dell’equipe coinvolta: medici – pediatri e non -, psicoterapeuti, psicologi, educatori, mediatori culturali[5].  Vi è poi un’evidente integrazione tra diverse componenti della struttura ospedaliera che spesso tendono a percorrere strade autonome e non dialoganti: pronto soccorso, pediatria, psichiatria, neuropsichiatria, ginecologia. Infine il progetto si muove in sinergia e in rete con le differenti risorse presenti sul territorio, a partire dal coinvolgimento dell’Ufficio di piano dei quattro Comuni di Ambito[6] e dell’Asl di Milano.
L’integrazione e il lavoro di rete tra ospedale e risorse del territorio è probabilmente ciò che fa di questo progetto un unicum a livello regionale, almeno sul piano degli interventi dedicati ai giovani e agli adolescenti. Un punto di forza e un antidoto anche alla patologizzazione e medicalizzazione dei problemi che è, con tutta evidenza, uno dei principali rischi che potrebbe correre il progetto stesso.

Un progetto sperimentale che si afferma come servizio sul territorio

Ma questa vasta e diffusa rete di collaborazioni ha portato “Adolescenti in difficoltà, anche con problemi di consumo, abuso e dipendenza” a un punto che si configura anche come una criticità. Il riconoscimento del progetto, infatti, è andato ben al di là della rete ospedaliera e ha coinvolto molti servizi ed enti territoriali. Di conseguenza, l’aggancio dei ragazzi non avviene più solo al Pronto soccorso, ma anche direttamente nell’ambulatorio del reparto su segnalazione di molti attori inizialmente non coinvolti nella rete, ad esempio medici internisti o dal reparto ortopedia[7].
Questo sviluppo della rete progettuale è certamente motivo di soddisfazione, ma è anche ormai ragione di preoccupazione e di rielaborazione da parte dell’equipe: troppo spesso, infatti, arrivano all’ambulatorio ragazzi con problematiche molto differenti e lontane dalla mission originaria. Il progetto finisce così per essere il punto di riferimento per una vasta gamma di problematiche che riguardano l’adolescenza, ma che non possono trovare una risposta all’interno di esso. L’impegno per l’orientamento ai servizi, la segnalazione e il coinvolgimento di ulteriori attori finisce così per appesantire il lavoro, già di per sé impegnativo, degli operatori coinvolti[8].
L’assenza di risposte diffuse alle problematiche degli adolescenti e dei giovani, determina dunque un sovraccarico di lavoro e di responsabilità che l’equipe sente di non poter gestire ancora a lungo.
“Siamo riconosciuti come un servizio, ma in realtà non siamo un servizio, siamo un progetto”. Sta tutta in questa frase la contraddizione che si è venuta così a creare in più di un decennio di vita e di attività. Il progetto, infatti, ha una vita ormai significativa, ma tutta trascorsa all’insegna della precarietà e dell’incertezza sul futuro. Nata da un finanziamento triennale della Fondazione Umanamente (2004), proseguita attraverso i contributi di altre fondazioni bancarie (tra le quali la Cariplo e la Comunitaria Nord Milano), l’attività è ora collocata all’interno delle sperimentazioni delle unità d’offerta innovative in ambito sociosanitario (dgr 3239/2012), in particolare dei progetti per le dipendenze . Una collocazione per molti versi incongrua, che tuttavia è servita  a prolungare la sperimentazione. Differimento che però è avvenuto con le modalità comuni a tutti i progetti sperimentali: continue proroghe temporali “a singhiozzo” che non hanno favorito un lavoro sereno e fiducioso nella prospettiva futura (si veda articolo precedente).
A questo proposito, gli operatori guardano con preoccupazione alla nuova fase che si è aperta con la Dgr 3206 dello scorso febbraio: “Programmazione dei percorsi di inclusione sociale a favore di famiglie con adolescenti in difficoltà nonché di giovani e persone con problemi di abuso a grave rischio di marginalità”. La Dgr dovrebbe tracciare, appunto, il futuro dei progetti sperimentali, ma gli operatori del progetto al Bassini guardano con timore a entrambe le prospettive indicate in delibera: il bando per progetti e la voucherizzazione. Da un lato la partecipazione a un bando non farebbe che perpetuare la dimensione “a tempo” di un servizio che ormai si è consolidato e organizzato come tale; dall’altra la voucherizzazione attraverso l’Asl viene temuta perché contraria a quella tempestività d’intervento che caratterizza in modo del tutto particolare le attività. Si teme infatti che il meccanismo del voucher, con i suoi percorsi e modalità differite, faccia venir meno la chiave di volta e cioè l’aggancio e il ricovero nei tempi e nel posto giusto.
Insomma, il lungo e intelligente lavoro di costruzione di “Adolescenti in difficoltà, anche con problemi di consumo, abuso e dipendenza” – progetto di per sé ripetibile e riproducibile in altri contesti disponibili ad ingaggiarsi – non ha ancora portato i frutti sperati in termini di stabilità e certezza. La sperimentazione, nonostante i risultati raggiunti, continua. Fino a quando?


[1] “AREA G – La Dimensione Psicologica del Giovane” è un Centro che si occupa del disagio psichico  adolescenziale e postadolescenziale. E’ presieduto dalla dott.ssa  Eugenia Pelanda; ha sede a Milano e a Torino e  svolge attività clinica, di prevenzione, di formazione e di ricerca. Il modello teorico di riferimento si ispira al contributo  di Tommaso Senise, uno dei pionieri in Italia del lavoro clinico a orientamento psicoanalitico rivolto agli adolescenti e ai suoi genitori.
[2] Il presente articolo, che sintetizza l’esperienza del progetto (all’inizio denominato “Famiglie e adolescenti in ospedale”) e ne tratteggia punti di forza e di criticità, è frutto di un incontro presso l’ospedale Bassini con la dottoressa Rosaria Landoni, pediatra e specialista in adolescentologia e la dott.ssa Marina Colombo, psicoterapeuta e coordinatrice dell’equipe.
[3] Il Pronto soccorso dell’ospedale Bassini fa registrare circa 50.000 accessi l’anno, 5.500 riguardano giovani nella fascia d’età del progetto. Il 70% di questi arriva in Ps con agiti e disturbi che rientrano nell’area d’interesse del progetto.
[4] Un indicatore interessante di questo cambio culturale sono le espressioni con le quali venivano descritti in passato gli atti autolesivi da parte del Pronto soccorso: espressioni vaghe come “atto dimostrativo” o “gestione incongrua dei farmaci” per descrivere in realtà tentativi di suicidio.
[5] Il sogno nel cassetto dell’equipe sarebbe quello di completarsi con le figure di un assistente sociale, un neuropsichiatra e uno psichiatra dedicati.
[6] Cinisello Balsamo, Cormano, Bresso, Cusano Milanino. Significativa, su questo piano, è ad esempio la collaborazione con la rete di mediatori messa a disposizione dai Comuni sul territorio per i nuclei stranieri coinvolti nel progetto. Ma anche con i Centri di aggregazione giovanile, gli oratori e il servizio di assistenza domiciliare.
[7] Gli accessi dal Pronto soccorso costituiscono oggi solo il 42% del totale, mentre il 29% arriva dalle rete, il 12% dai medici di medicina generale e il 17% sono spontanei.
[8] Una delle difficoltà del progetto è anche quella di lavorare sempre “in prima linea” e, per così dire fuori casa. Il setting del Pronto soccorso, infatti, è molto particolare, poco adattabile alle esigenze degli operatori. Il colloquio con i ragazzi e le famiglie in Pronto soccorso – momento unico e decisivo per l’avvio di un percorso – richiede dunque una capacità di scegliere e modulare tempi e modalità “giuste”. Ma non è da trascurare il carico di lavoro ed emotivo che questi casi, in particolare i più complessi da gestire, trasferiscono sul reparto Pediatria.