La delibera 3239  del luglio 2012 emanava gli indirizzi per il finanziamento di sperimentazioni innovative di nuove unità d’offerta in area sociosanitaria, tra cui i Consultori. Dopo ormai più di tre anni, sono molte le valutazioni intorno agli esiti e alle indicazioni che emergono dal lavoro fatto. Ne abbiamo discusso con alcuni coordinatori e coordinatrici di consultori privati accreditati lombardi[1] e di seguito proponiamo una sintesi dei temi e delle molte analisi emerse.

Che cosa le sperimentazioni dicono ai consultori?

Da una logica per prestazioni a una logica per funzioni
La parte normativa che regola oggi il sistema dei servizi consultoriali è certamente spostata su un codice sanitario e si muove secondo una logica per prestazioni, con taglio prevalentemente ambulatoriale. Le sperimentazioni, invece, introducono una logica per funzioni e questo è un cambio di prospettiva importante: è la novità più significativa delle sperimentazioni perché sposta i consultori da meri erogatori di prestazioni, “schiacciati sul front office”, a servizi che promuovono anche processi di elaborazione, di pensiero, di contatto e connessione con il territorio, di collaborazioni con altri professionisti e servizi. Tutte dimensioni e funzioni oggi poco o per nulla contemplate nella logica per prestazioni e nei requisiti di accreditamento.

L’alleggerimento delle sperimentazioni
Un altro elemento interessante che le sperimentazioni hanno messo in evidenza, “per contrasto”, riguarda i “macchinosissimi processi burocratici” che gravano oggi sui Consultori. Le sperimentazioni sono state una valida opportunità attraverso la quale gli operatori si sono sentiti riconosciuti nelle loro capacità professionali nel poter modulare i loro interventi attraverso metodiche nuove e meno determinate a priori da logiche burocratiche “massificanti”, avendo cosi la possibilità di mettere a disposizione interventi più rispondenti ed efficaci in relazione ai bisogni e alle singole richieste. I criteri di appropriatezza delle prestazioni erogate dai consultori sono certamente dei validi riferimenti, ma accanto a questi è necessario prevedere alcune forme variabili e personalizzabili. I consultori sentono l’esigenza di essere orientati nella loro gestione secondo una normativa specifica sul socio sanitario che possa mettere a sistema forme e procedure di controllo coerenti con i servizi consultoriali, per loro per natura servizi leggeri, snelli, certamente meno rigidi e maggiormente flessibili rispetto ai requisiti attualmente previsti dalla normativa.

Appropriatezza e continuità di cura
La sperimentazione ha permesso ai consultori di curare maggiormente il lavoro di rete e la collaborazione con i servizi e le varie agenzie educative del territorio, questo anche al di là del lavoro di integrazione specifico sul singolo caso. Questi interventi, non strutturalmente riconosciuti e valorizzati nell’ordinario funzionamento dei consultori, sono stati utili a chiarire meglio specificità e “confini” dei consultori in relazione ad altri servizi. Negli ultimi anni, il tema dell’appropriatezza e della continuità di cura ha interrogato in modo importante il lavoro dei consultori, evidenziando spesso come questo sia “un tema che non sempre va a braccetto con quello della continuità di cura: tanto più si insiste sulla appropriatezza, quanto più la continuità di cura si fa faticosa”. Grazie certamente alle sperimentazioni, sono stati elaborati e perfezionati significativi protocolli con la neuropsichiatria infantile e con alcune RSA e si sono costruiti dei buoni presupposti per coniugare appropriatezza e continuità di cura in modo integrato con altri servizi e interventi.

Quali criticità hanno evidenziato le sperimentazioni?

Indicazioni, obiettivi, tempi e criteri di valutazione non chiari
La sensazione diffusa è che le sperimentazioni siano state avviate senza un disegno chiaro di riorganizzazione e ripensamento del sistema d’offerta consultoriale.
Da un lato, dal 2012 ad oggi, spesso le sperimentazioni hanno proceduto su un binario parallelo e separato rispetto alle delibere e agli atti via via emanati. Si veda per esempio il caso della dgr 4597 che, emanata poco dopo l’avvio delle sperimentazioni, ha richiesto un riorientamento delle stesse perché alcune attività oggetto di sperimentazione, con la dgr 4597, venivano ricomprese nel sistema d’offerta consultoriale.
Si pensi anche alla dgr 2569, sui nuovi requisiti di accreditamento: da un lato, la Regione Lombardia, con le sperimentazioni, chiedeva ai Consultori di sperimentare interventi maggiormente orientati verso funzioni preventive e sociali, dall’altro, con la nuova dgr, ha ingessato il consultorio dentro ad alcuni requisiti molto rigidi, certamente più vicini ad una logica per prestazioni e sanitaria e tipica dei servizi residenziali (si veda un articolo precedente).
La sensazione ricorrente tra gli operatori, a tre anni dall’avvio delle sperimentazioni, è di aver sperimentato in assenza di obiettivi specifici e di relative regole di rendicontazione, con una percezione diffusa che si sia sperimentato “tutto e il contrario di tutto”.
Non ultimo, anche il fattore tempo ha avuto un valore importante: aver sperimentato dentro a scadenze e scansioni temporali frammentarie e incerte ha ulteriormente inficiato la qualità delle sperimentazioni (“l’ultima proroga è di aprile e sposta la conclusione delle sperimentazioni sei mesi dopo, a fine settembre, con la pausa estiva in mezzo…”).

Territori e bisogni
Una intuizione certamente importante delle sperimentazioni è stata l’aver spinto verso un lavoro con e nei territori finalizzato ad accogliere e far emergere nuovi bisogni e nuove domande, diversificati. Un lavoro importante che l’accreditamento, nel corso degli anni, per sua impostazione, ha sempre impedito di fare e di rendicontare (es. l’erogazione di prestazioni vincolate alla sola sede del consultorio, … ). In questo senso, le sperimentazioni hanno certamente rilanciato il valore e la priorità di un lavoro territoriale.
Detto ciò, una volta sollecitati i territori, si è posto però il problema di operare in contesti con risorse e di budget “chiusi” che non hanno consentito grandi spazi di ampliamento delle prese in carico e il fronteggiamento dei bisogni emersi nel normale funzionamento dei consultori: “se sollecitiamo i territori e facciamo crescere le domande, come possiamo poi dire che non possiamo prendere in carico le persone? Con le sperimentazioni, abbiamo realizzato attività e interventi preventivi sui territori stimolando l’emersione di bisogni che non sempre siamo poi riusciti ad accogliere e prendere in carico per le risorse insufficienti”.

Misurazione dell’efficacia
Un altro tema che oggi gli operatori segnalano come complesso e urgente è quello della misurazione dell’efficacia delle sperimentazioni, ma non solo. Misurare l’efficacia degli interventi, soprattutto se si presuppone che il futuro Centro per le Famiglie lavori alla cura dei legami, è cosa non facile. I consultori hanno prodotto in questi anni report di valutazione, sono stati sperimentati questionari pre e post per la misurazione del benessere, ma il tema è complesso, ad oggi non risolto, ma certamente non può essere tralasciato. Come valutare l’efficacia degli interventi dei consultori, non prescindendo da appropriatezza e continuità di cura? In base alle funzioni che verranno messe a sistema, sarà necessario prevedere strumenti coerenti per una puntuale valutazione della loro efficacia. “L’essere troppo “schiacciati” sulle prestazioni front office (quelle valorizzate economicamente), condiziona o inibisce l’attività di ricerca e valutazione, ma anche di pensiero”.

Quali elementi emersi nelle sperimentazioni possono dare indicazioni per il sistema d’offerta consultoriale?

Funzioni e attenzioni necessarie
Ad oggi, le sperimentazioni hanno certamente ribadito l’importanza di proseguire con il rafforzamento di alcune funzioni dei Consultori, evidenziando al contempo alcune attenzioni necessarie per una messa a sistema delle stesse funzioni:

  • importante rinforzare la funzione preventiva, ma prestando grande attenzione a dotare i consultori delle risorse finanziarie e professionali per poter poi prendere in carico le domande e i bisogni che i territori esprimono;
  • attenzione a non delegare in toto ai Consultori una funzione preventiva che necessiterebbe invece una programmazione e gestione integrata con i Comuni. Si pensi per esempio alla gestione di alcune misure, Sostengo in primis, che richiamano la necessità di una integrazione specifica con competenze e funzioni dei Comuni e che in loro assenza, rischiano di generare un vuoto di competenze e una ricaduta sui Consultori di funzioni non proprie;
  • la funzione orientativa è importante e sempre più strategica a fronte di carichi sempre più complessi e problematici che chiedono di essere accolti e orientati, ma il cui orientamento e presa in carico rimanda a questioni non di poco circa l’appropriatezza e la continuità di cura;
  • la centralità della funzione di orientamento richiama inevitabilmente la centralità del lavoro di équipe, tanto interno ai consultori (con l’équipe multidisciplinare), quanto tra servizi. Il paradosso oggi è che l’équipe multidisciplinare formalmente è un requisito per l’accreditamento, ma non è poi riconosciuta a livello rendicontativo e valorizzata economicamente: il lavoro di équipe ha dei costi che per i consultori privati accreditati sono costi indiretti che non possono essere riconosciuti e questo rappresenta un problema non di poco conto.

Chiarezza sulle funzioni più che ampliamento del target
Le sperimentazioni si sono mosse nella direzione di un ampliamento del target, ma la preoccupazione oggi è che se il riferimento è l’età compresa tra 0 e 99 anni, “sarà impossibile accogliere e seguire tutti e sarà necessario fare delle scelte. Ma secondo quali criteri e priorità?”
Il rischio oggi che si intravvede per il “post sperimentazioni”, è di “soggettivizzare” i singoli consultori: indurre ogni consultorio a declinare valori e competenze proprie dell’ente gestore, caratterizzando “dentro a un quadro di riferimento e di valori che il gestore porta, ma non dell’istituzione che l’ha pensato” (per esempio, consultorio disabili, adolescenti, anziani, ecc..). Oggi c’è una pressante preoccupazione di controllo sui Consultori, ma non altrettanta tensione a scegliere e individuare quali funzioni dovranno caratterizzarli.

Le sperimentazioni hanno ben evidenziato che i consultori non sono servizi specialistici, ma servizi di primo e libero accesso che si caratterizzano per un lavoro sulle dinamiche familiari. Destinatari e fruitori dei consultori non sono l’adolescente o il disabile, ma l’adolescente e il disabile dentro al loro sistema familiare. È importante dire cosa dovrà essere il consultorio, caratterizzarne il lavoro sempre più sulla cura dei legami e sulla presa in carico di aspetti relazionali e immaginarlo sempre più come uno degli snodi significativi dell’ingresso al sistema dei servizi.


[1] Al focus, realizzato nel mese di giugno 2015, hanno partecipato coordinatori e coordinatrici di alcuni servizi consultoriali, tra i quali Stefano Zanola, Consultorio Crescere insieme, Gruppo Eva – Luca Bonin, Consultorio Nodi, Coop. Soc. Area – Bruno Vedovati, Consultori di Zelinda e Basso Sebino, Fondazione Angelo Custode Felceaf – Ivana Danelli e Lilio Tangi, Consultorio via Bazzi Milano, Consorzio SIR.