Obiettivi aziendali delle Asl per il 2015

Tutti gli anni la Regione Lombardia determina gli obiettivi aziendali delle ASL, obiettivi che assommano alla valenza operativa (dove maggiormente si concretizzano le direttive delle “regole”) una valenza politico-istituzionale, essendo connessi con la valutazione annuale della direzione strategica (direttore generale, sanitario e sociale) e con il relativo premio di risultato. C’è dunque sempre molta attesa nelle ASL (e negli ospedali) rispetto alla formulazione degli obiettivi e controllo puntuale, lungo tutto l’anno, del loro raggiungimento. Nel 2015 questa dgr ha portato importanti novità per l’Area sociosanitaria.
La Dgr n. 3554 approvata lo scorso 8 maggio sulla valutazione dei direttori generali delle ASL e sugli obiettivi aziendali per l’anno 2015, esce infatti con due aspetti di una certa rilevanza portati dall’Assessore Maria Cristina Cantù. Il primo riguarda l’impostazione: la dgr considera infatti gli “Obiettivi operativi” (quelli di prassi, relativi all’applicazione delle Regole) – adempimenti minimi e imprescindibili, il cui conseguimento permette di accedere alla successiva valutazione del macro obiettivo strategico di sistema. Come a dire che aspetti quali, ad esempio, “il monitoraggio e controllo dell’attuazione” delle diverse misure o la “completa attuazione del piano di vigilanza e controllo”, o ancora l’elaborazione di relative relazioni accurate, vengono intesi come obiettivi che rientrano nel lavoro ordinario delle Aziende a cui quindi l’Assessorato ha scelto di dedicare un peso relativo nella definizione della valutazione dei direttori, e dunque nella retribuzione di risultato. E  questa ci pare una buona notizia.
Il  secondo aspetto di rilievo è che a questi obiettivi operativi se ne aggiunge uno unico di tipo strategico che vale 20 punti su 100 (gli altri 80 come di prassi sono DG salute), dunque particolarmente sfidante sia per il peso specifico che assume, ma anche per la sua formulazione:   Razionalizzazione dei costi nell’area socio sanitaria attraverso una riduzione del 3% dei costi mantenendo invariato il livello qualitativo e quantitativo dei servizi sociosanitari nell’area sociosanitaria, oppure attraverso un incremento quantitativo di servizi del 3% a parità di risorse di bilancio area socio sanitaria”. In sostanza un richiamo alla produzione di importanti economie o, viceversa,  all’aumento rilevante della produttività, poiché l’orizzonte di questo 3%  è chiaro che non deve impattare – se non positivamente – sulla dotazione e sulla qualità dei servizi attualmente garantiti.
Le ASL sono state impegnate a presentare un piano di performance entro giugno, che è attualmente in corso di validazione da parte della DG Famiglia.

Il peso specifico di questa indicazione

E’ importante osservare il contesto finanziario nel quale si pone la dgr. Le risorse del settore Assi, secondo il bilancio preventivo approvato a fine 2014, ammontano complessivamente a 1.697 milioni.  Si tratta di risorse che abbiamo già mostrato essere in riduzione rispetto al 2014 per effetto del dimezzamento del fondo famiglia (si veda articolo precedente e tab.1). In attesa della manovra di assestamento, in discussione proprio in questi giorni, l’anticipazione di questo obiettivo porrebbe dunque portare a qualche difficoltà in più per le ASL. Non cambierebbero, come indicato nella dgr,  le risorse complessivamente assegnate (1.697), ma dovranno essere ricercate economie nei costi sostenuti, o incrementata la produzione di servizi, per un valore di circa 50 milioni.  E fare economie o aumentare la produttività in un contesto di complessiva contrazione di risorse, per giunta da realizzarsi in corso d’anno, è un obiettivo di una certa complessità. E’ pur vero che l’Assessore Cantù in queste settimane ha rassicurato diversi interlocutori, compreso chi scrive, circa la volontà di riportare il finanziamento del settore sui livelli dello scorso anno: 70 milioni il Fondo sociale regionale e 75 il fondo famiglia. Se ciò avvenisse, fugherebbe certamente alcune preoccupazioni e renderebbe meno difficile la situazione alle Asl, ma anche agli stessi erogatori. Monitoreremo dunque i lavori di Giunta e Consiglio, per verificare l’evoluzione di questa partita.

 

Tab. 1 Principali fondi regionali del settore 2012-2015

2012

2013

2014

2015

Finanziamento ASSI

1.650,00

1.652,00

1.712,00

1.697,00

di cui Fondo famiglia

30*

20

80

40

di cui Fondo sociosanitario tradizionale

1.620,00

1.632,00

1.632,00

1657,00

Fondo sociale regionale

70

70

58

51

Totale fondi regionali

1.720,00

1.722,00

1.770,00

1.748,00

Fonte:  Decreto della giunta regionale n. 12871 del 30 dicembre 2014 – Documento del segretario generale e simulazione applicazione dgr 3554/2015

*La prima assegnazione del fondo famiglia, nel 2013, era finanziata per 30 milioni da risorse residue 2012

 

Qualche riflessione

Nel complesso questo obiettivo rappresenta un’indicazione di razionalizzazione piuttosto significativa. Negli ultimi anni ci sono stati tentativi a livello nazionale di comprimere i costi mantenendo inalterato il livello dei servizi (vedi spending review), ma mai di questa portata (3% in un anno): al massimo, nella storia del SSN, si è trattato dell’1% (2013). Tra l’altro queste azioni nazionali miravano alla riduzione dei costi di specifiche componenti quali beni e servizi/appalti/utenze, farmaci, protesica.
Il nodo che vediamo in questo indirizzo è duplice: che, come detto, un obiettivo così sfidante venga assegnato in corso d’anno, quando alle Asl non rimangono molti margini di manovra rispetto alle contrattazioni e agli acquisti; e soprattutto senza che vengano date indicazioni utili a capire quali orientamenti operativi possono essere assunti per poterlo raggiungere, lasciando quindi aperti alcuni margini di rischio.
Sappiamo che, dopo un primo momento di elevata preoccupazione, le Direzioni si sono tranquillizzate, attendiamo quindi di comprendere se l’obiettivo verrà raggiunto e soprattutto attraverso quali modalità.

Sulle economie sui costi
Nel sistema lombardo le Asl in area Assi, non producono servizi (se non per una quota minimale) ma svolgono attività di pura committenza e pertanto i loro costi sono quasi esclusivamente per l’acquisto di prestazioni. Dunque, se dovessero venire applicate, queste razionalizzazioni impatterebbero ovviamente sui gestori dei servizi sociosanitari a contratto, ed effetti indiretti sull’aumento delle rette assistenziali potrebbe essere uno tra gli esiti più probabili.
Se invece l’Assessorato, nelle intenzioni della dgr, ha in mente un aggregato di costi interni comprimibile per quest’area crediamo che, anche se esistesse, rappresenterebbe con tutta probabilità una quota minimale della spesa, agendo sulla quale non crediamo sia possibile ottenere risparmi di tale rilievo. I costi del personale, che nelle Asl svolgono funzioni di programmazione/coordinamento dell’acquisto dei servizi sociosanitari (perlopiù personale assunto a tempo indeterminato), non sono una voce “aggredibile” dalle revisioni di spesa. E anche se qualche margine sul personale ci fosse, si rischierebbe di compromettere alcune funzioni, come ad esempio quella della valutazione, storicamente carenti, che in questa fase meritano attenzione, anche per governare meglio l’accesso ai servizi, l’appropriatezza, la selettività e la relativa spesa, e su cui peraltro questo Esecutivo ha dichiarato di voler investire in modo particolare (si veda articolo precedente).

Sull’aumento della produzione
Altra cosa è invece pensare a spazi di miglior impiego del personale interno, tali da poter generare un aumento della produttività di questa portata. Se così fosse, saremmo lieti di questa prospettiva, anche se potrebbe significare che sino ad oggi le Asl hanno lavorato con margini rilevanti di inefficienza e disfunzionalità, cosa che andrebbe quanto meno verificata.
L’altra opzione in questa di possibile, in questa direzione,  è aumentare i servizi, la dgr  però non precisa quali siano gli strumenti a disposizione. Si ricorda che le tariffe per le prestazioni vengono definite dal livello regionale e, in questa fase dell’anno, sono già stati definiti i budget con gli erogatori, non paiono esserci dunque molti margini di manovra.  Inoltre se il tema alternativo è aumentare servizi a parità di costo, aggiungiamo anche l’ulteriore pericolo di incentivare l’acquisto di servizi a bassa intensità assistenziale/sanitaria,  per aumentare il volume di assistiti. Detto altrimenti,  riequilibrare il sistema favorendo le prestazioni a minor costo, ma con il rischio correlato di inficiare l’appropriatezza delle prestazioni, su cui invece la Regione sembra interessata ad investire.
In conclusione dunque, ben vengano strumenti che diano alle Asl lombarde possibilità di governare meglio l’appropriatezza e l’economicità nell’acquisto di prestazioni per rispondere ai bisogni sociosanitari, ma invitiamo a valutare bene i rischi connessi a questa operazione, e dunque prevedere i necessari correttivi, oltre a suggerire che gli eventuali risparmi rimangano in Area Assi, per potenziare un’area di servizi, come noto, complessivamente sottodimensionata.

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