I rapporti tra la L.R. 23/2015 e la L.R. 3/2008

E’ noto che la legge regionale n. 23/2015[1] ridefinisce, soprattutto, l’assetto organizzativo della sanità e si esibisce come modifica al testo della L.R. 33/2009 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità).
La domanda sottesa all’istruzione del rapporto tra le due normative, oggetto della presente riflessione,  risulta evidente: la legge 3/2008[2], afferente il governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e sociosanitario, resta in vigore, dopo l’approvazione della L.R. 23/2015?
La risposta immediata, prima di analizzare i presupposti dell’integrazione istituzionale tra sanità e assistenza, con la mediazione dell’integrazione sociosanitaria, è affidata all’art. 2, comma 8 sub j)1., che recita: “il titolo (della LR. 3/2008) è sostituito dal seguente: “Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale”. La legge regionale 3/2008 si trasforma in legge relativa all’ambito dei servizi alla persona nell’area esclusivamente sociale.
In linea generale la legge 23/2015 si prefigge l’obiettivo di favorire “per quanto di competenza e nell’ambito del SSL, l’integrazione del SSR con i servizi sociali di competenza delle autonomie locali”…… (art. 1, comma 3).
In tale contesto la definizione che viene data di servizio sociale è riduttiva, rispetto alla definizione data dalla legge 3/2008: si veda l’art. 3, comma 2 sub b), per cui il servizio sociale è inteso quale “erogazione di prestazioni assistenziali di supporto alla persona e alla sua eventuale famiglia”.

Una nuova visione di integrazione?

I presupposti dell’integrazione, sotto il profilo ermeneutico della legge, sono da ricercare nel lungo cammino delle riforme sanitarie nazionali, fino alla L.R 31/1997 e la conseguente L.R. 33/2009, per quanto riguarda la Lombardia.
Il profilo dell’integrazione sociosanitaria articola differenziati livelli: professionale, funzionale, istituzionale, intra-  ed inter-istituzionale, organizzativo, programmatorio e  valutativo. Il merito dell’integrazione, che sottende la relazione tra le due leggi regionali, oggetto della presente riflessione, attiene il livello, essenzialmente, inter-istituzionale; semplificando, ci si riferisce alle competenze sociali (Comune) e Sanitarie (ASL).  Si farà qui riferimento al solo aspetto dell’integrazione funzionale ed istituzionale.
La prima riforma sanitaria (L. 833/1978) aveva garantito l’integrazione istituzionale strutturalmente, essendo l’USL (o l’USSL)[3] espressione del Comune (o singolo o associato, o già associato o frazione di comune metropolitano), al punto che, nel caso di un’identità territoriale tra USL e Comune, gli organi si identificavano: Presidente dell’USL-Sindaco; Comitato di gestione-Giunta municipale; assemblea dell’USL-Consiglio comunale. L’integrazione istituzionale è strutturalmente data (nel rapporto tra USL e comuni). Per la Lombardia si rinvia alle LL.RR. 35/1980, 39/1980; 109/1980 e 1/1986.
La seconda riforma sanitaria (D. Lgsl. 502/1992) separa istituzionalmente i soggetti: l’ASL diventa Azienda strumentale alla Regione; il rapporto con i Comuni è regolato solo da delega (cfr. art. 3, c. 3)[4].
La terza riforma sanitaria (D. Lgsl. 229/1999), oltre ad articolare i livelli dell’integrazione sociosanitaria, sotto il profilo funzionale (art. 3, comma 3 septies)[5], cerca (non potendo, ai sensi della legge delega n. 419/1998, modificare l’impianto fondamentale della seconda riforma sanitaria) di ricostruire il rapporto ASL-Comune con i tre profili dell’assemblea dei sindaci (distretto), della Conferenza dei sindaci (ASL, con l’istituzione del Consiglio di rappresentanza) e la Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale. Con chiarezza i tre profili dell’integrazione inter-istituzionale sono ripresi dalla L. R. 23/205 (cf. art. 1, modifica dell’art. 20).
Da questo punto di vista l’integrazione sociosanitaria è parte essenziale dei LEA (anche se le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria e le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale prevedono una compartecipazione “sociale” alla spesa dei servizi e presidi sociosanitari). Sotto questo profilo appare parzialmente incongrua la strutturazione della L.R. 3/2008, che individua e integra servizi sociali e sociosanitari (con una faticosa correlazione con i servizi sanitari)[6]. Al contrario, appare congrua la nuova normativa, che assume nel percorso di tutela della salute, l’integrazione sociosanitaria, atteso che le tre competenze funzionali della stessa (prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, prestazioni ad elevata integrazione sanitaria) sono parte essenziale dei LEA, cosicché, ormai, l’orizzonte compiuto della tutela della salute attiene alla prevenzione (primaria, secondaria e terziaria), alla diagnosi e cura, alla riabilitazione e all’integrazione sociosanitaria.

Come si modifica la L.R.3/2008

Le conseguenze relative al testo della L.R.3/2008, a seguito dell’approvazione
della L.R. 23/2015, sono indicate all’art. 2, comma 8 sub j) (Disposizioni finali e disciplina transitoria) e sono raccolte in 73 modifiche; alcune sono sostanziali, anche perché non riprese nel precitato testo della L.R. 23/2015.

Ambito sociosanitario
soppressione, nel titolo della legge n. 3/2008, dell’ambito sociosanitario e  indicazioni specifiche di abrogazione del “sociosanitario” in tutta l’articolazione della legge.

Unità d’offerta sociosanitarie
Al n. 9 (del precitato art. 2, comma 8 sub j) si abroga l’art. 5, che definisce le unità d’offerta sociosanitarie, con i differenziati compiti ad esse attribuite. Per la verità l’art. 26 della L.R. 23/2015[7] recita “Unità d’offerta sociosanitarie” e rivede i contenuti dell’abrogato art. 5 della L.R. 3/2008; tra l’altro quando la Giunta Regionale istituisce nuove unità d’offerta sociosanitarie deve consultare i soggetti di cui all’art. 5, comma 14 (Osservatorio integrato del SSL, che raccoglie la rappresentanza di tutte le professioni sanitarie, sociosanitarie  sociali, il coinvolgimento del GATTS[8], ordini, collegi, organizzazioni sindacali, associazioni di volontariato, conferenza dei sindaci  etc.); ancora la Giunta Regionale definisce i criteri per il riordino e la riqualificazione delle unità di offerta sociosanitarie, nella prospettiva di una piena integrazione. Tra i criteri la Regione promuove: modalità di presa in carico, implementazione di modalità di valutazione dei bisogni, attivazione e rafforzamento del supporto alla persona fragile (anche con il trasferimento monetario e con interventi complementari all’assistenza domiciliare).

Bisogni
Al n. 11 si abroga il comma 3 dell’art. 6, che istituisce la categorizzazione dei bisogni che determinano le possibili risposte sociosanitarie (tra l’altro è abrogata la possibilità di un accesso privilegiato alle prestazioni non incluse nell’Allegato 1 C dei Lea)

Agevolazioni per l’accesso alle prestazioni
Ai nn. 16-21 si rivede radicalmente l’art. 8. Sono abrogati i commi 1, 3, 4, 11. Il comma 2 è sostituito e viene meno, nella determinazione dell’accesso agevolato alle prestazioni sociali e del relativo livello di compartecipazione, la consultazione dei soggetti di cui al (seppur rivisto) art. 3 e della Commissione consiliare competente.

Competenze della Regione
Ai nn. 26-35 si modifica l’art. 11 con la soppressione di molte lettere del comma 1). Non tutte le funzioni ivi indicate sono poi riprese dalla L.R. 23/2015, laddove si esplicitano le funzioni della Regione (art. 5), anche se al comma 3 si individua la possibile “tariffa di presa in  carico della cronicità, attraverso un sistema in continuo aggiornamento”.

Dispositivi in supporto al Consiglio di rappresentanza dei sindaci
Al n. 40 si abroga il comma 3 dell’art. 13, relativo alla statuizione di un ufficio, dotato di adeguate competenze tecniche ed amministrative (a carico dell’ASL) a supporto del Consiglio di rappresentanza dei sindaci. Per la verità all’art 6, comma 6 sub f), laddove si parla del dipartimento della programmazione per l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali, si prevede la possibilità di attivare una “cabina di regia”, con funzioni consultive rispetto alle attività del dipartimento.

Competenze Asl
Al n. 41 si abroga l’art. 14 (Competenze delle ASL). Si tratta di valutare se le funzioni saranno adeguatamente assunte dalle istituende ATS.

Livelli regionali di assistenza e interventi per la non autosufficienza
Al n. 50 si abroga l’art. 17. È pur vero che la seconda parte della riforma sanitaria (i Titoli III, IV, V, VI, VII e VIII delle L.R. 33/2009) dovrà essere approvata in tempi successivi e quindi taluni profili qualificanti (per il sociosanitario) della L.R. 3/2008 potranno essere ripresi. Ma l’abrogazione dell’art. 17 impoverisce l’assetto organizzativo e programmatorio dell’area sociosanitaria, dopo il lungo dibattito in sede di approvazione della L.R. 3/2008  (con le successive modificazioni migliorative del precitato articolo): in sintesi il riferimento abrogativo attiene l’intervento di prestazioni ulteriori ai LEA, la riduzione o l’esenzione della partecipazione alla spesa da parte dell’utente[9]; la definizione dei Livelli uniformi delle prestazioni sociali[10]; il piano (e le forme di finanziamento) per la non autosufficienza.

Alcune innovazioni

Le innovazioni, in rapporto alla L.R. 3/2008, introdotte dalla L.R. 23/2015 sono relative a molteplici e differenziati profili.
È frequentissimo il richiamo all’integrazione funzionale tra servizi sanitari, sociosanitari e sociali (cfr. art. 2 <Principi>, comma 1 sub j) e k);  art. 3, comma 1 sub d); art. 4, comma 1 sub f); art 5, comma 16).  Il POAS[11]  è sempre correlato con il piano sanitario, sociosanitario e sociale integrato territoriale (cfr. art. 3, comma 3).
Il quadro organizzativo novellato prevede la costituzione delle ATS[12], che restano il riferimento essenziale per la programmazione, secondo le indicazioni di cui all’art. 20 (Conferenza dei sindaci) e garantiscono “l’integrazione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie con quelle sociali di competenza delle autonomie locali” (art. 6, comma 2), oltre che farsi carico del “governo del percorso di presa in carico della persona in tutta la rete dei sevizi sanitari, sociosanitari e sociali” (art. 6, comma 3 sub b). Semmai il problema è il ridotto numero delle ATS (8, in tutta la Lombardia, a fronte delle precedenti 15 ASL)
Sempre in tale prospettiva, “Le ATS, sentiti i consigli di rappresentanza dei sindaci e le assemblee dei sindaci di cui all’articolo 20 e secondo l’articolazione distrettuale di cui all’articolo 7 bis, per ga­rantire l’integrazione della rete sanitaria e sociosanitaria con quella sociale si avvale del dipartimento di cui al com­ma 6, lettera f), e per organizzare tale integrazione, anche attraverso i piani di zona di cui alla legge 8 novembre 2000, n. 328 (Legge quadro per la realizzazione del sistema inte­grato di interventi e servizi sociali) e alla legge regionale 12 marzo 2008, n. 3 (Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e sociosanitario)” (art. 6, comma 5).
L’articolazione territoriale (rapporto ATS e Comuni) è definita dai distretti (art 7 bis): essi corrispondono alle ASST[13], che saranno, in Lombardia, 27, afferenti a ciascuna delle 8 ATS. I distretti sono articolati in ambiti distrettuali (con popolazione non inferiore ad 80.000 abitanti, con differenziazione nelle aree montane e nell’area metropolitana).
La conferenza dei sindaci è composta dai sindaci dei comuni compresi nel territorio dell’ATS e si avvale del Consiglio di rappresentanza. Si articola in: a) assemblea dei sindaci di distretto; b) assemblea dei sindaci dell’ambito distrettuale. L’art. 20, comma 2 sub a),b),c),d) definisce le funzioni (formulazione, partecipazione, promozione, espressione).

In conclusione

Una valutazione più approfondita esigerebbe l’analisi dei singoli articoli della L.R. 23/2015 correlandola con quanto resta della L.R. 3/2008.
In sintesi:

  • La legge n. 3 /2008 ha competenza esclusivamente per l’area sociale
  • L’integrazione è garantita nelle ASST dai POT[14] e dai PreSST[15]
  • Il tavolo del terzo settore resta (in quanto l’art. 11, comma 1 sub m) non è abrogato
  • La determinazione delle consultazioni è genericamente affidata all’Osservatorio integrato del SSL
  • L’apporto dei comuni è regolato dalla conferenza dei sindaci (consiglio di rappresentanza) di ogni ATS (territorialmente molto estese), dall’assemblea dei sindaci di distretto e di ambito territoriale
  • La correlazione comuni ATS appare problematica per la grande estensione territoriale di ogni ATS
  • La definizione dei nuovi rapporti è legata alla costituzione degli organi di cui all’art. 2, comma 4 (cfr. art. 2, comma 9, con riferimento a quanto definito dall’art. 2, comma 8)

Occorrerà valutare l’implementazione organizzativa e gestionale di tutta la riforma, sulla quale sarà opportuno, al più presto, ritornare.


[1] Legge regionale 11 agosto 2015 – n. 23  Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)
[2] Qui si fa riferimento al testo previgente (al 28.8.2015) della legge Regionale n. 3/2008 (con le successive modificazioni e integrazioni, previe alla L.R. 23.2015)
[3] USL: Unità Sanitaria Locale; USSL, Unità Socio Sanitaria Locale
[4] L’unità sanitaria locale può assumere la gestione di attività o servizi socioassistenziali su delega dei singoli enti locali con oneri a totale carico degli stessi, ivi compresi quelli relativi al personale, e con specifica contabilizzazione. L’unità sanitaria locale procede alle erogazioni solo dopo l’effettiva acquisizione delle necessarie disponibilità finanziarie.
[5]Definiti dal DPCM 14.2.2001 Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie  e riconosciuti con profilo tipologico e topologico lievemente differenziato nell’Allegato 1C del DPCM 29.11.2001, Definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA).
[6] Forse la determinazione era legata al fatto che in Lombardia, da tempo, esistono (esistevano..) due assessorati: quello alla Famiglia, solidarietà sociale.. e alla sanità. Tra l’altro il primo ha competenza relativa  al sociale e al sociosanitario (con la gestione del fondo sanitario relativo all’integrazione sociosanitaria, alle cure intermedie etc.)
[7] Il richiamo degli articoli (correttivi o sostitutivi degli artt. della L.R 33/2009) è sempre riferito all’art 1 (che non  si citerà ogni volta)
[8] GATTS, acronimo di Gruppo di Approfondimento Tecnico per le Tecnologie Sanitarie
[9] Per la verità la L.R. 23/2015 all’art. 3, comma 7, prevede una possibile modulazione delle esenzioni e delle compartecipazioni in base al reddito, proprio per l’accesso alla rete delle unità d’offerta  sociosanitarie.
[10] È irrituale questa abrogazione:  in una legge rivisitata e ricondotta al sociale si cancella la volontà di definire i livelli uniformi nel sociale.
[11] POAS, acronimo per Piano di Organizzazione Strategica Aziendale
[12] ATS: Agenzie di Tutela della Salute (art. 6)
[13] ASST: Aziende Socio-Sanitarie Territoriali (art. 7)
[14] POT: Presidi Ospedalieri Territoriali
[15] PreSST: Presidi SocioSanitari Territoriali