Il documento dal titolo “Contributo strategico programmatico degli Enti Erogatori Sociosanitari e Sociali al nuovo corso del welfare lombardo” è firmato dalle seguenti sigle: AGeSPI Lombardia, AIOP Lombardia, Alleanza Cooperative Italiane Lombardia, ANASTE Lombardia, ANFFAS Lombardia, ARIS Lombardia, ARLEA, ASAD Associazione SMI lombardi, CEAL, CNCA Lombardia, COM.E, COMITATO REGIONALE AIAS LOMBARDIA, Fondazione Sacra Famiglia, Fondazione Don Gnocchi, UNEBA. Vi sono allegate sei schede, ognuna delle quali propone riflessioni sulle regole 2016 in relazione a una delle alle seguenti aree: Anziani, Disabilità, Dipendenze, Tutela Minori, Sperimentazione Minori, Consultori.
Per una lettura completa e una miglior comprensione delle osservazioni che seguono si rimanda alla lettura integrale del testo (in allegato).

L’intento del documento – ricco e articolato – è quello di far meglio comprendere il ruolo ineludibile degli Enti Erogatori Sociosanitari e Sociali, in virtù dell’ampia e articolata visione del contesto operativo posseduta dagli estensori che sono stakeholder fondamentali del sistema, sia nel lavoro programmatorio sia in particolare nell’istruttoria dell’emananda delibera delle regole. Gli Enti Gestori ed Erogatori della rete di offerta socio-sanitaria e sociale, infatti, rappresentano gli attori indispensabili dell’organizzazione e della fornitura dei servizi. Per tassi occupazionali e giro economico questa è una delle più rilevanti componenti del sistema economico lombardo. Con un fatturato complessivo superiore agli 8 miliardi di euro, garantisce lavoro a oltre 300.000 persone, alimenta un indotto consistente e gestisce una rete capillarmente distribuita sul territorio: 3000 servizi e unità d’offerta che raggiungono poco meno di 600.000 utenti all’anno in ogni fascia di età (Dillo alla Lombardia, 2015).
Tale rete è labour intensive, ossia ha come posta principale in bilancio il personale. In caso di alta intensità di personale sono possibili limitatissime economie di scala, dato che il costo del singolo operatore non si riduce aumentandone il numero. Queste caratteristiche sono particolarmente importanti per la politica nazionale e regionale, in quanto sviluppare il settore significa incrementare immediatamente l’occupazione, mentre penalizzarlo in varie forme comporta a breve l’effetto contrario.

Il documento parte da alcuni presupposti.

Primo. Ancora una volta torniamo a chiederci (e non per fini puramente retorici): perché l’evoluzione sociosanitaria è così inevitabile? La risposta unanime è: perché nascono nuovi bisogni e nuove richieste di affiancamento e d’intervento nell’assistenza e cura delle persone. La novità è attribuibile principalmente alla cronicità e alla mutazione dei contesti socioeconomici, che necessariamente vanno affrontati nel e dal territorio, intendendo con questo termine i luoghi ordinari di vita, di lavoro e di relazione, nei quali si dipana la rete dei servizi sociali e sociosanitari. Tuttavia questa domanda è strettamente legata ad una seconda, che non è ovvia.

Secondo. Chi rileva i nuovi bisogni o la diversa espressione della domanda?
I sensori e i decodificatori del cambiamento sono in primo luogo i professionisti e tutti gli operatori del sistema erogatore. Due semplici esempi dell’ambito “anziani” lo mostrano con chiarezza: nelle RSA sono proprio gli operatori ad avvertire per primi la crescente complessità dei casi da seguire (indice di nuovi bisogni) o la dilazione e la stagionalità dei ricoveri (indice di nuova domanda), interpretandone rapidamente le motivazioni per adeguare di conseguenza le modalità di erogazione del servizio. Un documento diffuso dalla Regione in merito alla legge 23/2015 afferma che il nuovo welfare lombardo anticipa il futuro. Questo è verissimo, ma occorre sottolineare che nei servizi attualmente erogati ciò avviene già da qualche tempo grazie agli attori sul campo.
Non va inoltre trascurato che la valutazione multidimensionale, che permette di determinare le problematiche dei soggetti anziani e in generale dei portatori di patologie croniche cogliendo tutti i segni del loro malessere, da quello clinico a quello sociale, nasce e raggiunge la sua piena maturazione proprio nelle RSA, segnando il passaggio dal curare al prendersi cura. Quest’ultimo concetto è alla base della legge 23 tanto da diventarne il pay off, l’espressione verbale sintetica che costituisce la distinzione caratterizzante dell’intera legge.
Le mie poche ma – ritengo – incontrovertibili osservazioni fanno emergere con chiarezza che la risposta alle nuove configurazioni di bisogni e domande non può fare a meno, nel lavoro d’impostazione programmatoria e di implementazione, di coloro che sono i sensori del territorio perché vi vivono simbioticamente e vi hanno sviluppato la più appropriata expertise. Solo così non si tradisce il principio della sussidiarietà orizzontale. Solo così il lavoro ideativo dei diversi livelli della pubblica amministrazione può avere una rappresentazione della realtà che non sia né filtrata né arbitraria. Se, al contrario, gli erogatori venissero esclusi dalla programmazione e modellazione dei servizi, il sistema perderebbe in unità strutturale e funzionale, risultando non integrato e non allineato ai cambiamenti; non potrebbe inoltre raggiungere né una maggiore efficienza né una maggiore efficacia.
Gli Enti Gestori ed Erogatori dei servizi costituiscono (e non solo per questo ruolo, definibile di “consulenza specialistica”), dopo i fragili e i malati, i principali stakeholder della Regione. E’ da loro, in quanto concessionari, che dipende la possibilità di dare corpo all’impianto generale dei servizi, nel rispetto dei differenti obblighi di legge, e di procedere all’impiego del personale necessario.
Risulta, perciò, essenziale garantire effettivamente il diritto di partecipazione attiva e tempestiva degli Enti Gestori ed Erogatori ai provvedimenti delle Giunta Regionale fin dalla fase programmatoria e poi nelle successive fasi elaborative.

Un terzo presupposto risiede nel concetto di “quasi-mercato” che caratterizza l’area sanitaria e socio-sanitaria. Esso sancisce che la competizione è data dalla libertà di scelta del cittadino, peraltro ampiamente riconosciuta in Lombardia. In tale quadro la metodologia di rating può essere solo premiale della qualità aggiunta, configurandosi quale “premio per la qualità supplementare”. Ciò in quanto la qualità di base, a garanzia delle scelte del cittadino, è decretata dalla stessa normativa riguardante le procedure di autorizzazione e di accreditamento.
Infatti nel testo dell’Intesa Stato-Regioni del 19 febbraio 2015 si scrive: «al fine del perseguimento degli obiettivi di tutela della salute dei cittadini individuati con i livelli essenziali di assistenza, l’accreditamento è strumento di garanzia della qualità che mira a promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni, dell’efficienza e dell’organizzazione.»
AGENAS, che svolge una funzione di supporto tecnico e operativo alle politiche di governo dei servizi sanitari di Stato e Regioni, a sua volta, ribadisce: «L’Accreditamento rappresenta, dunque, uno strumento di promozione del miglioramento continuo della qualità dei servizi e delle prestazioni, dell’efficacia e dell’appropriatezza nella pratica clinica e nelle scelte organizzative, nonché nell’uso delle risorse.»
Pertanto, il valore dell’istituto dell’accreditamento in ordine alla qualità, sia quella in atto sia quella da promuovere, è tale che non abbisogna di ulteriori ripensamenti e aggiunte superflue, ma semplicemente del controllo circa il mantenimento dei dovuti requisiti. Se il rating acquisisse invece una finalità “punitiva” sarebbe come se la P.A. comminasse indirettamente delle penalità a se stessa, ai suoi organi di selezione e controllo dei concessionari.

Il Tavolo Interassociativo concorda sul fatto che l’attuale modello di assistenza abbia bisogno di essere aggiornato e che sia necessario costruire nuovi modelli di assistenza con una sempre più stretta integrazione tra le varie realtà professionali e strutturali della care (l’assistenza e tutela della persona) e della cure (la terapia medico-chirurgica). Ciò è indispensabile per far fronte alla spinta dell’attuale situazione demografica ed epidemiologica e delle proiezioni per gli anni avvenire.

La forza di tale aggiornamento e di ogni ipotizzabile piano di razionalizzazione dell’efficienza e dell’efficacia non può sovvertire l’esistente, che è di notevole e riconosciuto valore; al contrario, deve servirsene come base per i futuri assetti del sistema salute della Lombardia. Ciò vale in particolare per le RSA, la cui ricchezza di strutture e, soprattutto, di professionalità ed esperienza, è da mettere a servizio del processo di rafforzamento del territorio.