La domanda e l’offerta di prestazioni di LTC  in Italia sono  fortemente eterogenee   a causa di diverse combinazioni di interventi statali, regionali e locali.  Questo articolo  (che fa riferimento in particolare ai capitoli 1,6 e 7 del 5^ Rapporto)  pone l’accento sugli interventi più “tradizionali” –  indennità di accompagnamento,  servizi domiciliari  e  residenziali –  al fine di evidenziare  le tendenze  in atto e la posizione  della Lombardia. Per una disamina  più vasta  e articolata del quadro nazionale si rimanda al volume (scaricabile dal sito).

L’indennità di accompagnamento (IDA). Conferme e novità

Nella copertura  dell’IDA, la  provvidenza economica statale massicciamente utilizzata dagli anziani per coprire le spese derivanti dalla non autosufficienza ( incluse quelle per  le badanti), esistono rilevanti divergenze  regionali. Il precedente Rapporto indicava che, nel tasso di fruitori ultra65enni, nelle regioni del Sud si registrano valori superiori alla media (talora anche notevolmente), mentre nel Nord avviene l’opposto. Come nel 2010, anche nel 2013 la Lombardia è in linea con questo trend,  con un tasso di copertura del 9, 7%  contro una media nazionale del 12% ( con punte minime del  7,2% in Trentino-Alto Adige e massime del 17,9% in Calabria[1]), a conferma del suo  posizionamento già da vari anni tra le regioni a bassa copertura di IDA.
L’eterogeneità nei tassi di copertura si rileva sovente anche tra le province di una stessa regione.  I dati indicano che nel periodo 2008-2013 ha avuto luogo una generalizzata  riduzione della variabilità intra-regionale e che le  differenze tra province tendono a diminuire quasi ovun­que. La Lombardia, insieme al Trentino-Alto Adige e alla Sicilia, mostra invece un andamento opposto: nell’arco di 5 anni le diversità di copertura tra le province sono aumentate ( fig. 1).

Figura 1. Variabilità copertura IDA intra-regionale anno 2008-2013

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Fonte: Elaborazione di Carrino su fonti ISTAT, Beneficiari prestazioni pensionistiche, vari anni.

I dati  2013 sull’IDA  mettono in risalto due novità  : a)  una ripresa  ( modesta)  dell’aumento  della spesa nazionale nel biennio 2012-2013, dovuta anche agli ade­guamenti inflazionari, che fa seguito alla frenata generalizzata verificatasi per la prima volta nel 2010-2011; b) un conti­nuo calo nel numero di utenti, emerso in tutte le regioni (-0,7% a livello nazionale).  Questa diminuzione è particolarmente forte  in alcune regioni (con punte del -2,8% in Umbria) mentre diverse altre si attestano sotto  il – 1%. La Lombardia evidenzia una perdita di utenti  tra le più contenute in Italia, –  0,3% rispetto al 2010,  e in termini assoluti risulta  la regione italiana con  il maggior numero di benefi­ciari  (oltre 200.000, più della metà dei quali ultra 85enni ), seguita da Campania e Lazio (ciascuna circa 154.000).

I servizi  domiciliari:  ADI e SAD

L’ADI , l’assistenza domiciliare integrata di natura sanitaria e socio-sanitaria erogata dalle ASL ai non autosufficienti, ha una copertura fortemente frammentata a livello  territoriale, sia per le dimensioni geografiche che – soprattutto –  per le politiche regionali e lo­cali. Nel periodo 2001-2012 si è  però verificata una progressiva convergenza tra le regioni:  quasi ovunque, in particolare  tra il 2005 e il  2012 [2], é cresciuto il tasso di utenza raggiunta[3] .  Questo vale anche per la  Lombardia che tra il 2001 e il 2010 ha avuto un incremento del 63% ( sia pure contro una media del 126%), qualificandosi tra le regioni a media copertura ADI.
Nel 2012 ha avuto accesso all’ADI il 4,3% degli italiani ultra 65 enni (+ 0,2%);  a riprova di un processo  opposto a quello osser­vato per l’indennità di accompagnamento,  la maggior parte delle regioni ( siano esse  al Nord, al Centro o al Sud) si attesta oggi su valori vicini a questa media[4].  Regione Lombardia si situa  leggermente al di sotto sia per l’utenza raggiunta (3,9%) che per l’intensità assistenziale, espressa in termini di ore erogate per utente (18 contro le 21 del dato nazionale) .  La copertura lombarda, inoltre, è  inferiore dello 0,2% rispetto all’anno prima (4,1%)[5].
Un altro elemento particolarmente interessante da analizzare  è la disparità di fruizione del servizio ADI all’interno delle varie ASL di ciascuna regione e la sua variabilità nel tempo.
Il Rapporto NNA 2013 evidenziava  come l’eterogeneità dell’offerta domici­liare tra le ASL fosse comune a tutte le regioni, indipendentemente dai tassi di copertura complessiva.  Nel 5^ Rapporto l’esame di alcuni dati disaggregati, esposti nel cap. 6,  permette  di  rilevare il livello di eterogeneità presente nel 2012 e  di compararlo con quello del  2008. Dal confronto emerge che nel periodo in esame l’eterogeneità si é sostanzialmente ridotta,  nonostante nel Centro-Nord permanga una  variabilità tra ASL  più elevata.
La standardizzazione dell’offerta ADI tra le ASL è cresciuta in quasi tutte le regioni italiane, in misura più  rilevante nel Mezzogiorno e in Toscana. Per questo servizio gli  incentivi ( o i disincentivi) verso la standardizzazione degli interventi a livello delle singole ASL possono dipendere  sia da regole uniformi sulla valutazione del bisogno e sull’accesso al ser­vizio che dai  criteri di finanziamento,  fattori legati alle politi­che regionali di programmazione socio-sanitaria.  Quanto alla Lombardia, giova ricordare che nel 2011 un profondo processo di riforma degli interventi domiciliari, con la parallela individuazione di strumenti di valutazione omogenei (si vedano articoli correlati), ha preso il via proprio a partire dall’ADI[6]. Il duplice schema della figura 2 mostra come,  tra le ASL del territorio lombardo, stiano iniziando a verificarsi una maggior convergenza nei tassi di copertura e una diminuzione (sebbene contenuta) della variabilità intra-regionale.

Figure 2 e 3: variabilità copertura ADI a livello di ASL, livelli e trend. Anni 2008-2012

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Fonte: elaborazioni di Carrino  su dati Dipartimento per lo sviluppo e sistema informativo sanitario.

SAD

La media nazionale della copertura SAD, il servizio di assistenza domiciliare assistenziale  erogato dai Comuni,  nel  2012 si attesta all’1,3% degli ultra 65enni, con punte minime dello 0,3% in Umbria e massime del 5,3% in Val D’Aosta[7]. Un calo generalizzato nell’utenza del servizio è in atto da anni per vari motivi.  Tra il 2010 e il 2012, tuttavia, è avvenuta un’ulteriore  diminuzione che ha riportato l’assistenza domiciliare a livelli addirittura inferiori  a quelli del  2003 (1,8%)[8] : questo trend negativo, confermato per quasi tutte le regioni, consegue all’impatto dei tagli governativi avvenuti nel 2011 e 2012 nei  fondi per la spesa sociale e per la non autosufficienza[9].
Per molteplici ragioni il SAD si connota come un servizio scarsamente standardizzato, con un’elevata variabilità sia tra le regioni che nei territori di una stessa regione, che (a differenza di quanto osservato  per l’IDA e l’ADI)  non tende a ridursi nel corso degli anni. Un’eterogeneità  altrettanto accentuata- non spiegabile con un sempli­ce divario tra Nord e Sud – si riscontra anche nell’intensità del servizio e nella spesa media dedicata, che risulta essere di 2.090 euro per utente. Poche regioni spendono più di  3.000 euro  e quattro restano sotto i 1.300 euro.
Quanto a tasso di copertura, nel 2012  la Lombardia si situa appena al di sopra della media  (1,4%), come succede da vari anni. Invece la spesa per utente (Euro 1.919) si rivela inferiore, [10]a riprova di una minor intensità del servizio.

I servizi residenziali

Anche l’altro caposaldo dell’assistenza agli anziani non autosufficienti, l’assistenza residenziale,  é interessato da un andamento negativo, con una lenta diminuzione della percentuale di posti letto in relazione agli ultra 65enni.  Il confronto dell’offerta tra il 2009 e il 2012 mostra come – secondo la  rilevazione ISTAT del 2014[11]–  la dotazione media italiana sia passata dal 2,57% al 2,20%. Quasi tutte le regioni registrano tassi di copertura costanti o in declino, probabile conseguenza di politiche (nazionali e locali) mirate a sostenere la domiciliarità degli anziani fragili.
Le riduzioni più significative sono av­venute in Lombardia, scesa dal 4,09 al 3,04 (-1,06).  Va comunque precisato che l’offerta delle RSA lombarde, pubbliche e priva­te accreditate, resta consistente e continua a mantenersi ad un livello nettamente superiore a quello nazionale: nel 2014 i posti letto erano quasi 60.000,  5,5 ogni 100  ultra 75enni, e dal 2005 ad oggi  sono aumentati di 7.239 unità.  Ciò che è diminuita, invece, è la loro disponibilità  in rapporto agli anziani residenti,  a riprova del fatto che nemmeno in questa regione, caratterizzata da una “storica” propensione verso la residenzialità, la dotazione di posti è riuscita a tenere il passo con il forte aumento degli anziani non autosufficienti[12].
Per completezza d’informazione va ricordato che : 1)  se fino agli ultimi anni dello scorso decennio la Lombardia puntava a incrementare le risposte di LTC principalmente qualificando/potenziando  la residenzialità, dal 2011 con la  riforma ADI  ha preso il via un processo complessivo di miglioramento dell’offerta domiciliare e di diversificazione della risposta; 2)  dalla fine della IX legislatura[13], nel 2012, la Regione ha iniziato a  favorire lo sviluppo di forme di residenzialità  più “leggere”, capaci di  allentare la pressione verso le RSA senza lasciare il peso dell’assistenza ai non autosufficienti interamente sulle spalle delle famiglie; dal 2013, inoltre, con la DGR X/116 e successive ha avviato un percorso  di flessibilizzazione delle RSA, chiamate  ad assumere la funzione di centri multiservizi sul territorio (“RSA aperte”).

Il mix di risposte

I dati esposti in relazione ai singoli servizi  possono essere analizzati sotto altre tre prospettive.

  1. Intensità dei servizi domiciliari.  In Italia vi è una dicotomia tra aree in cui l’ADI viene erogata a vaste platee di anziani con minor intensità  (approccio generalizzato, più diffuso al settentrione) e aree in cui viene raggiunta una popolazione ridotta  ma con un’intensità elevata (approccio intensivo, più tipico del meridione). Nel 2012 alcune  regioni  (ad es. Emilia Romagna e Umbria) si sono spostate verso una posizione  intermedia,  erogando il servizio a un livello più intensivo a ampie fasce di anziani. Regione Lombardia non è tra queste e continua ad evidenziare un approccio generalizzato.
  2. relazione  tra le quote di beneficiari dell’IDA e quelle degli utenti ADI.  Fino a una decina di anni fa i due servizi venivano utilizzati l’uno “in sostituzione” dell’altro : nei ter­ritori ad alta percentuale di beneficiari IDA si riscontrava  uno scarso utilizzo dell’ADI, e viceversa.  Nel 2012 tale relazione non è più rilevabile: emergono invece vari modelli che dipendono dalle diverse combinazioni e proporzioni della copertura ADI e IDA.  La Lombardia (insieme ad altre regioni del Nord-Ovest e alla Toscana) rientra tra i territori a bassa copertura sia di ADI che di IDA.
  3. livelli di copertura ADI e di assistenza residenziale.  Nel quadro nazionale non si può identificare una relazione unica: territori con tassi di copertura simili per i  servizi domiciliari possono avere grandi differenze nell’offerta residenziale. La Lombardia (insieme altre regioni del Nord-ovest) rientra nel gruppo  a bassa intensità ADI ma a (relativamente) alta intensità di utenti di RSA.

Per tirare le fila

I dati esposti ci consentono di trarre alcune conclusioni sul posizionamento dell’assistenza ai non autosufficienti della Lombardia nel panorama italiano.
Il  4^ Rapporto NNA inseriva il welfare lombardo  nel gruppo “ a media intensità assistenziale e residenzialità avanzata”, caratterizzato da una diffusione di ADI e SAD di poco inferiore alla media e da un prevalente orientamento verso la residenzialità.  La situazione in questi due anni non pare essere cambiata molto.
Il sopraccitato orientamento verso la residenzialità è ancora presente, ma la recente normativa  ne allarga gli orizzonti  puntando verso nuove direzioni per rispondere in modo più appropriato a bisogni diversi (maggior articolazione dell’offerta residenziale, sviluppo di opzioni più leggere, previsione per le RSA di nuovi ruoli, anche di sostegno della domiciliarità).
Tra i servizi domiciliari, invece, il SAD pare divenire man mano più residuale. Questo quadro sembra essere segno  (non solo in Lombardia ma anche a livello nazionale) di un già rilevato  “man­cato decollo” dell’assistenza domiciliare comunale.  Benché non ne sia l’unica causa, a questa situazione non è estranea la consistente disponibilità di assistenti familiari, che ha contenuto la domanda di  servizi pubblici.
Quanto all’ADI, la leggera diminuzione riscontrata nella copertura (comune anche ad altre regioni) non basta a mettere in discussione  i miglioramenti  del precedente decennio. Essa é tuttavia un preciso indice del  muta­mento dello scenario e della presenza di vinco­li di spesa stringenti. L’intreccio tra questi limiti e la costante crescita degli anziani porrà i decisori di fronte alla complessa scelta di  assegnare priorità alla copertura oppure all’intensità del servizio.
Lievi miglioramenti si riscontrano nella standardizzazione dell’ ADI sul territorio regionale. Tuttavia, viste le grandi differenze territoriali e la disomogeneità – sottolineate in vari articoli di Lombardia Sociale – che caratterizzano la Lombardia (non solo  riguardo a questo specifico intervento ma quanto a presenza, caratteristiche e funzionamento dei servizi socio-sanitari in generale),  a questi primi miglioramenti devono necessariamente seguirne altri, più intensi.
Diversi segnali indicano, infatti, che nonostante qualche passo in avanti,  l’equità territoriale[14] non è ancora una realtà in Lombardia. Molto lavoro  resta da fare.


[1]  Contemporaneamente la copertura si sta  polarizzando  tra due tendenze contrapposte  :  a) le differenze tra regioni tendono ad enfatizzarsi;  b) le differenze tra le province di una stessa regione  tendono a ridursi. Questo secondo aspetto, tuttavia, non vale per la Lombardia.
[2]  Questo benchè ,  a partire dal 2011, il trend che aveva portato tutte le regioni ad incrementare le quote di utenza fino al 2010 abbia visto un legge­ro arretramento nelle regioni del Centro-nord e una stabilizzazione a livello di media nazionale.
[3] Fanno eccezione alcune regioni che avevano livelli già molto alti in precedenza e  un paio di altre dove invece la copertura è diminuita.
[4]  Tuttavia va considerato che alcune  regioni registrano percentuali inferiori al 3% e altre tassi  decisamente superiori. Il caso limite è rappresentato dall’Emilia Romagna con un tasso quasi triplo, della media ( 11.9%).
[5] Negli anni 2011-2012 questa contrazione (o al massimo la stabilità) accomuna  molte regioni.
[6] La riforma dell’ADI ha avuto inizio nel corso della IX legislatura  con la D.G.R. n. 1746/2011.
[7] Nove regioni registrano tassi tra l’1 e il 2%, mentre al Centro la copertura è ovunque inferiore all’1%. Il trend negativo è  confermato per quasi tutte le regioni ad eccezione di Calabria, Sardegna, Trentino-Alto Adige e Valle d’Aosta.
[8] Rispetto al 2003, la presa in carico ha mostrato un trend negativo in tutte le regioni ad eccezione di Valle d’Aosta, Trentino, Basilicata e Calabria.
[9]  La spesa sociale dei comuni ha infatti subito un decremento di oltre 300 milioni di euro  su un totale di circa 2,7 miliardi nel 2011.
[10]  Questo  si verificava  anche nel  2009, quando si attestava su Euro 1.709 contro i 1.860 nazionali.
[11]  Gli Autori dei  capp. 1 e  6 sottolineano alcune criticità riguardo le fonti disponibili in materia di residenzialità. Oltre all’Istat  anche il Ministero della salute nell’Annuario statistico del SSN  espone  dati sui servi­zi residenziali con riferimento alla componente sanitaria.   Le  due rilevazioni  non sono  completamente  sovrapponibili poiché  Istat   analizza  tutte le strutture residenziali e  non solo  quelle a carattere prettamente sanitario. In base all’una o all’altra fonte,  i valori risultanti  possono  perciò risultare leggermente diversi.
[12] Lo stesso fenomeno – diminuzione del tasso di copertura nonostante l’aumento dei posti letto complessivi – si riscontra anche in altre regioni.
[13] DGR 3239 / 2012 – “linee guida per l‘attivazione di sperimentazioni nell’ambito delle politiche di welfare”.
[14] Si tratta della possibilità, per una persona che presenti determinati bisogni, di ricevere una stessa  risposta/prestazione/servizio indipendentemente dal luogo in cui abita.