Modelli, strumenti e azioni per il governo delle malattie croniche in Lombardia

La Giunta regionale con la delibera n 4662 del 23 dicembre 2015 ha voluto assumere in un corposo e unitario provvedimento il tema della cronicità con la finalità, dichiarata nelle premesse, di delineare nuovi modelli organizzativi del Servizio Sanitario Regionale per curare meglio le persone affette da malattie croniche in un’ ottica di semplificazione per il paziente e sostenibilità del sistema.
Questo contributo vuole soffermarsi ad analizzare la filosofia, i modelli e gli strumenti di questa nuova modalità organizzativa, lasciando l’analisi più dettagliata ad altri contributi.
Attingendo alla letterature ed esperienze internazionali il modello lombardo intende rifarsi all’Expanded Chronic Care Model, che integra aspetti clinici di gestione della malattia con gli approcci preventivi di sanità pubblica, e all’approccio Population Health Management, secondo il quale la modulazione dei servizi è basata sul livello di rischio e sulle effettive necessità assistenziali di specifiche categorie di pazienti.
Dopo la  definizione di malattie croniche non trasmissibili (MCNT) come insieme di patologie eterogenee, accomunate da una lungolatente patogenetica ad esordio graduale, di lunga durata e lenta progressione che porta in genere verso un progressivo aggravamento, la delibera declina le fasi di tali malattie :

  • malattie croniche in stadio iniziale, non complicate: richiedono solo un supporto all’auto-cura, monitoraggi frequenti o interventi di promozione della salute o prevenzione secondaria. Questi pazienti dovrebbero trovare risposta nell’area delle cure primarie (pazienti a basso rischio);
  • malattie croniche complicate: già complicate o con plurimorbosità, richiedono l’intervento dello specialista, anche con necessità di degenza ai fini diagnostici o di stabilizzazione della patologia. I pazienti hanno bisogni complessi con necessità di presa in carico e continuità delle cure,  per le quali  è richiesto un raccordo tra le cure primarie e il livello specialistico (pazienti a rischio medio);
  • malattie croniche complesse:  rappresentano l’ultima fase della malattia cronica e richiedono l’intervento di più branche specialistiche, nonché una forte integrazione tra l’area sanitaria e sociosanitaria. La complessità di questi pazienti richiede cure ospedaliere (anche ad alta intensità, compreso hospice) seguite da fasi riabilitative e da controlli periodici, nonché assistenza domiciliare di diversa intensità. Le risposte a queste forme di cronicità richiedono una Valutazione Multidimensionale accurata e interventi ad  apporto pluriprofessionale  (pazienti ad alto rischio).

Questa classificazione è visualizzata nella suddetta delibera attraverso il Poligono della cronicità, modello evolutivo gerarchico che tiene conto della progressione delle  malattie croniche in termini di severità clinica e bisogni assistenziali.
Lo strumento che permette di clusterizzare e identificare i pazienti cronici, classificandoli sulla base del rischio e della severità clinica, è la Banca Dati Assistiti che la Regione Lombardia ha implementato a partire dagli anni ‘80.
La delibera presenta poi l’evoluzione della cronicità in Lombardia elaborando report a partire dai dati della Banca Dati Assistiti, che censisce i dati dei ricoveri ospedalieri, l’attività ambulatoriale e i consumi farmaceutici  (territoriali File F), integrata con i dati dell’anagrafe degli assistiti per esenzioni di patologie. Si analizza poi l’impatto economico della cronicità come generatrice di spesa sanitaria, socio-sanitaria e delle famiglie. Rinviando alla dettagliate tabelle della delibera, si ritiene di riportare solo la sintesi di un dato relativo ai soggetti con elevata complessità e fragilità: l’analisi fa infatti emergere che per costoro i bisogni di assistenza di tipo sociosanitario equivalgono a quelli di tipo sanitario. Questo dato, raffrontato all’attuale realtà delle RSA,  fa molto riflettere.
Le linee poi analizzano gli obiettivi specifici e le azioni che   la Regione intende perseguire nei diversi ambiti della rete degli interventi , partendo dalla lettura della cronicità prima delineata.
Per la prevenzione e la promozione della salute fondamentalmente rinvia al Piano regionale della Prevenzione (PRP) 2015 – 2018 che aveva già individuato obiettivi specifici.
Per la rete d’offerta per la cronicità l’obiettivo dichiarato è  quello di adattare/riqualificare la rete di offerta sanitaria e sociosanitaria in base alle mutate esigenze della domanda,  consolidando/potenziando il modello basato sulla valutazione del bisogno e favorendo tale sviluppo nel rispetto degli standard quantitativi previsti dal DM n. 70 del 2 aprile 2015 (standard ospedalieri).

Presa in carico e modelli di cura. Strumenti organizzativi e tecnologici

Nell’affrontare l’offerta sociosanitaria viene ribadito il modello della presa in carico che prevede:

  • la Valutazione multidimensionale (VMD)
  • il Piano individuale (PI), che individua il percorso assistenziale più idoneo al soggetto bisognoso di assistenza, e
  • il Piano Assistenziale individualizzato (PAI) che concretizza gli interventi del Piano individuale.

Vengono successivamente delineati i nuovi modelli di cura per la cronicità basati su due elementi fondanti: l’integrazione degli interventi e la sostenibilità. Questi modelli in realtà non sono così nuovi, essendo in fase di avvio o in parte già in atto in Lombardia come sperimentazioni. Si tratta delle: Cooperative dei Medici di Medicina Generale, dei Presidi Territoriali (POT) e dei Presidi socio-sanitari territoriali (PreSST), i percorsi ospedalieri per i pazienti cronici e la RSA Aperta.
Si definisco poi gli strumenti organizzativi e tecnologici per attuare il modello di cura proposto:

  • i PAI;
  • I Centri di Assistenza / servizi (Contact Center: CC);
  • la remunerazione forfettaria.

Il PAI viene assunto  come una forma evoluta e di adattamento del Percorso diagnostico terapeutico e assistenziale (PDTA).  In particolare, si afferma che l’analisi dei PAI programmati permette di studiare modalità pragmatiche di definizione di percorsi di cura attraverso l’estrazione di “pattern” di prestazioni programmate o erogate per le diverse condizioni morbose e le loro combinazioni (approccio pratice – based evidence). Questo darebbe un quadro delle evidenze prescrittive prevalenti dei professionisti ed elaborando l’elenco delle prestazioni osservate (EPO) e delle prestazioni attese (EPA) s potrebbe operare verso un avvicinamento delle stesse ottenendo maggior appropriatezza.
Sembra emergere una preoccupazione che assume l’inadeguatezza dello strumento del PDTA nel valutare il percorso integrato ospedale – territorio e cerca di trovare un sistema di adattamento non teorico,  ma a partire dai reali e concreti interventi programmati attuati nelle diverse situazioni di malati cronici, anche per costruire un sistema di remunerazione forfettaria congrua.
Il secondo strumento è il Contact Center (CC) cioè un centro di assistenza composto da un’area gestionale ed un’area clinica. L’area gestionale (che potrebbe essere interpretata come un’evoluzione del CeaD /sportelli fragilità) si avvale di strumenti operativi potenti come l’accesso al FSE e la stretta contiguità con l’area clinica. L’area clinica è costituita da ambulatori dedicati alla presa in carico di pazienti cronici (già noti), e ha la finalità di garantire una risposta sanitaria, compreso le problematiche di emergenza, all’interno del collegamento con il POT / PreSST o degli stessi Presidi ospedalieri.
È chiaro l’intento di ridurre e limitare gli accessi impropri al Pronto soccorso, oltre che di fornire risposte più puntuali a pazienti cronici noti.
Nel capitolo sulle  modalità di remunerazione viene detto chiaramente che la remunerazione a prestazione è inadatta per i pazienti cronici perché segmenta il flusso dei servizi erogati.
Invece, la remunerazione forfettaria,  assegnando ad un budget complessivo a un “conduttore”, facilita l’integrazione tra i livelli di servizio e di responsabilizza il gestore al governo (clinico e di spesa) al processo di cura.
La metodologia proposta dalla Regione è quella di sviluppare, a partire dall’esperienza dei CReG (oggi applicata solo nell’ambito delle Cure primarie), dei “sistemi tariffari a percorso”, differenziati per livello di cronicità (territoriali – ospedalieri) e ambiti di erogazione.

Prime considerazioni su punti di forza e criticità

Le considerazioni che seguono si limitano a leggere quanto contenuto nelle linee d’indirizzo per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia: per esprime un giudizio compiuto si dovrà attendere la loro attuazione.
Si possono comunque già sottolineare  alcuni aspetti positivi e  alcune criticità , da presidiare con attenzione.

Punti di forza:

  • la positività di una lettura sistemica delle problematiche relative alla cronicità e alla sua evoluzione epidemiologica, che finalmente la considera sia come un bisogno su cui fondare la programmazione,  sia come un obiettivo di risposta su cui fondare l’organizzazione dei servizi;
  • la congruenza sistemica degli indirizzi approvati, che sviluppano l’intervento nell’area delle cronicità, riorganizzando e introducendo altri strumenti, nella direzione di integrare il sanitario con il sociosanitario e il sociale (non solo VMD, PI e PAI ma anche remunerazione forfettaria e unico soggetto gestore ASST: POT – e PreSST);
  • la previsione di fabbisogno di risorse complessive, articolate per annualità, che fanno presagire la volontà regionale di dare attuazione alle linee appena approvate

Punti di debolezza:

  • evitare che la clusterizzazione della popolazione diventi una “gabbia” dai confini rigidi. Ci sono buone possibilità che ciò non accada perché il soggetto gestore è unico, l’ ASST ,e quindi le aree di confine tra malato cronico in stato inziale, complicato e complesso potranno essere presidiate con intelligenza (anche per garantire i LEA);
  • monitoraggio attento della clusterizzazione perché, come dall’altra parte afferma la stessa delibera, essa è basata su una Banca Dati prevalentemente amministrativa e non epidemiologica. Ciò potrebbe costituire un notevole limite;
  • parallelamente, l’analisi dei PAI per l’estrazione di “pattern” di prestazione programmate o erogate richiederà una puntuale verifica e validazione del dato, perché non sempre il PAI è la reale rappresentazione della situazione dell’utente, essendo anch’esso “deformato” da esigenze amministrative legate al debito informativo;
  • la remunerazione forfettaria, intesa come assegnazione di un budget complessivo a un “conduttore” pone subito una domanda: quale sarà il soggetto che avrà questa funzione?. Chi la svolgerà sarà il vero “gate” di accesso alle diverse prestazioni , ma anche il garante dei Lea. E’ quindi evidente che svolgerà un ruolo cruciale.
  • la sfida del Contact Center pone sicuramente un grande tassello nella rete dei servizi,  ma deve superare  le carenze dei CeaD e/o degli sportelli fragilità e – soprattutto nell’area clinica – deve vedere un protagonismo diverso dei Medici di Medicina Generale. La tematica dei Medici di Medicina Generale attraversa trasversalmente le linee d’indirizzo e rappresenta veramente una grande sfida, quella di coinvolgerli e renderli protagonisti del sistema delle cura delle malattie croniche.

Conclusioni

Complessivamente bisogna dare atto che la delibera evidenzia un lavoro teorico coerente,  che richiederà però un’attenta verifica dell’applicazione concreta. Non ne mancherà l’occasione sia a livello regionale, dove sono previsti accordi e tavoli di confronto con i vari stakeholder, sia  a livello locale, dove le ATS dovranno sviluppare Piani territoriali per la cronicità.

Allegati

  • Allegato mancante