La riforma sociosanitaria è entrata in vigore: cosa abbiamo capito in più?

Un’analisi aggiornata dei primi due mesi di attuazione della L.R. 23/2015

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17 febbraio 2016

A due mesi dall’avvio della riforma alcuni aspetti della legge si sono fatti più chiari. L’evoluzione migliorativa del sistema, nell’idea del legislatore, tocca prevalentemente il sistema sanitario, mentre manca un’idea chiara di integrazione con il sociale. I rischi di stress del sistema e di arretramento su alcuni percorsi già in atto, sembrano – in questa prima fase attuativa – già pienamente confermati.

lenteA che punto siamo

 

Dal 1° gennaio di quest’anno è entrata in vigore la riforma sociosanitaria lombarda voluta dall’Esecutivo Maroni e approvata l’estate scorsa con la legge regionale 23/2015. Sul territorio regionale dunque non esistono più Asl e Aziende Ospedaliere, sostituite dalle nuove Agenzie (ATS) e Aziende (ASST), di cui sono state effettuate le nomine per le figure dirigenziali che le guideranno  (direttori generali, direttori sociosanitari e direttori sanitari).

Due mesi fa abbiamo pubblicato un primo articolo che poneva alcune riflessioni sui vantaggi attesi e gli svantaggi possibili, alla vigilia dell’entrata in vigore della legge. Sebbene lo scenario di riforma sia ancora in piena evoluzione e le sue ricadute concrete si potranno cogliere solo con il tempo, è importante continuare ad osservare i diversi passaggi del suo processo attuativo, per aggiungere progressivi elementi di comprensione e analisi.

 

 

L’integrazione è prevalentemente in area sanitaria

 

Uno degli assunti centrali dell’operazione di riforma Maroni è quello del rafforzamento dell’integrazione tra settori nella cura della persona per migliorarne la presa in carico (“dalla cura al prendersi cura”).

Nel dibattito di questi mesi, nelle diverse presentazioni pubbliche che si sono susseguite con una certa intensità, ma anche dall’emanazione di alcuni atti specifici (es. Piano sulle cronicità) è risultato sempre più chiaro che l’asse centrale su cui si giocherà una parte importante dell’integrazione è quello ospedaliero ovvero il passaggio dalla degenza  alle post acuzie o, detto altrimenti, il rapporto tra ospedale e territorio. Ricordiamo che questo è anche un settore su cui pesano le indicazioni sul contenimento dei ricoveri impropri provenienti dal livello nazionale e la necessità dunque per le Regioni di trovare soluzioni organizzative più adeguate.

Su questo fronte le idee del regolatore sembrano essere piuttosto chiare e poggiano su alcune evidenze. I POT – presidi ospedalieri territoriali –, ovvero i nuovi snodi organizzativi a cui è affidato questo livello di integrazione, sono infatti stati sperimentati  in questi anni in alcuni contesti territoriali e dunque la scelta va nella direzione di estendere tale  modello all’intero sistema ospedaliero regionale.

A questo livello l’integrazione auspicata è prevalentemente di tipo sanitario, dentro la sanità acuta e in quello spazio di connessione con il comparto sociosanitario: stiamo infatti parlando prevalentemente di post-acuzie, riabilitazione, cure intermedie, malattie croniche (neurodegenerative, endocrine, cardiopatie, patologie autoimmuni…).

Meno chiara invece continua ad essere l’idea di integrazione territoriale, quella in cui il comparto sociosanitario è coinvolto in modo significativo. In questi primi mesi di attuazione non ci sono stati infatti elementi chiarificatori circa il dispositivo organizzativo dei PressT – Presidi sociosanitari territoriali. Cosa saranno nel concreto, come modificheranno gli attuali luoghi di erogazione di prestazioni ( le sedi dei consultori, dei cps, dei ser.t, delle cure domiciliari…), come varierà – se varierà – l’articolazione tra pubblico e privato, sono aspetti ancora piuttosto indefiniti. Gli stessi operatori dei servizi appena citati stanno vivendo momenti di grande incertezza e l’evasione dei vertici regionali nel dare risposta a domande puntuali su questo aspetto (i presidi cambieranno? Le sedi fisiche attuali rimarranno o verranno ridefinite?), rende evidente che l’operazione è di fatto ancora allo studio.

 

 

Sul sociale manca una linea?

 

Invece è sempre più chiaro che sul fronte dell’integrazione con il comparto sociale (servizi socio assistenziali e Comuni) un’idea semplicemente non c’è, o quanto meno non ancora. Le evidenze sono varie.

Nelle regole di esercizio 2016, nella declinazione della ripartizione di competenze tra Asst e Ats, il riferimento all’integrazione con i Comuni è indicato – letteralmente – con un punto interrogativo, ad evidenziare che oggi non sono ancora chiari nemmeno i luoghi in cui tale integrazione debba essere definita.

Sempre nelle regole l’integrazione con l’area socio-assistenziale viene demandata  alla costituzione di uno specifico gruppo di lavoro interassessorile, compartecipato da ANCI, che avrà il compito di dettarne le linee guida. Stiamo parlando dunque di un obiettivo rimandato all’istruttoria di un altro organismo, che è ancora da costituire.

Quanto agli assetti di governance si evidenziano altri segnali contrastanti. La Conferenza dei Sindaci e le Cabine di regia, ovvero i due organi deputati all’integrazione strategica ed operativa tra parte sociale e sociosanitaria, sono  confermati a livello di ATS, dunque su perimetri territoriali molto più ampi delle vecchie Asl. Una scelta che ne rende dubbia l’effettiva capacità di azione ed efficacia.

L’articolazione di un livello distrettuale coincidente con il perimetro delle Asst – e nello specifico la possibilità di istituire assemblee dei sindaci a questo livello  - e dunque uno spazio intermedio tra livello comunale e ATS, rimane ad oggi un aspetto ancora incerto. Aleggia nel dibattito l’ipotesi dell’intenzione regionale di ridurre il numero degli ambiti territoriali a quello dei nuovi distretti: da 98 a 27 dunque. Un tema che da tempo attraversa le dichiarazioni regionali (si veda intervista all’assessore Boscagli nel 2012) ma che sino ad ora non ha trovato spazi di attuazione. Ad ogni modo, non ci sono stati ancora incontri tra le nuove dirigenze e i comuni/piani di zona (se non in pochissime eccezioni), e dunque non si conoscono ancora le declinazione concrete degli assetti di governance territoriale.

Tuttavia, se lo scenario è quello descritto, i comuni  e le loro rappresentanze  potrebbero giocarsi spazi importanti per concorrere, insieme al decisore regionale, al disegno dei rapporti tra le due parti, almeno per contenere il rischio che la riforma si traduca in un sistema fortemente sbilanciato sull’asse sanitario.

 

 

2016 un anno di transizione

 

Un ultimo elemento è riferito ai “costi della riforma” ovvero alle ricadute che, almeno nel breve, si stanno generando in termini di stress e incertezza per gli operatori, che devono comprendere ed imparare ad operare in un nuovo contesto, e di attenzioni ed investimenti distolte dai percorsi in atto sul miglioramento del sistema.

Dell’incertezza generata per gli operatori si è già detto. I segnali che arrivano dal territorio ne danno piena conferma: chi si interfaccia con il nuovo mondo delle ATS e Asst spesso non trova più i referenti abituali e non conosce ancora quelli nuovi. Lo stesso personale delle vecchie ASL e dei servizi sociosanitari a gestione diretta, non conosce ancora il proprio destino, dove sarà collocato, con quali mansioni e con che ruolo. Le regole indicano nel 28 febbraio prossimo il termine entro cui i vertici dovranno ridefinire l’organizzazione interna di ATS e Asst, con l’approvazione dei POAS lo scenario dovrebbe forse farsi più chiaro.

Le regole di esercizio hanno infine confermato con molta chiarezza che l’anno in corso sarà un “tempo di transizione” impiegato nel passaggio alla costruzione del nuovo assetto istituzionale ed in particolare alla nuova organizzazione gestionale (nuove personalità giuridiche, nuovi statuti, nuovi bilanci, nuovi sistemi contabili…), cioè a dare forma ai nuovi “contenitori” del welfare sociosanitario.  Sui contenuti invece si prende tempo: si da prosecuzione ad alcune sperimentazioni avviate ormai da qualche anno, rimandandone però la messa a sistema (es. rsa aperte, residenzialità leggera, grave disabilità e autismo); si sospendono alcuni percorsi in passato enunciati come nodali per il miglioramento del sistema (evoluzione dell’appropriatezza, introduzione del sistema di vendor rating, definizione dei costi standard RSA) e altri si danno per assodati senza verificarne la corretta attuazione (vaor, unità di valutazione multidimensionale). Si conferma per ora dunque il rischio che il processo di riforma non valorizzi affatto l’esperienza pregressa e i percorsi migliorativi già in campo.

Continueremo a seguire da vicino il percorso applicativo e ad alimentare il dibattito affinché il tema della riforma  - di per sé tema complesso – possa trovare spazi di lettura e comprensione per i lettori di LombardiaSociale.

 


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