Il modello verso cui stiamo andando: un nuovo ibrido[1]

Il Libro Bianco del 2014 aveva anticipato l’idea dell’integrazione dei servizi in un’unica azienda, considerato il profondo cambiamento del quadro epidemiologico in corso (invecchiamento della popolazione, cronicità) e la legge di riforma sanitaria compie in effetti, dopo 18 anni, un’inversione a U rispetto alla riforma di Formigoni.
Con la legge 31 del 1997 la Lombardia aveva voluto introdurre il modello contrattuale sull’esempio della riforma Thatcher del ’91 (il cosiddetto quasi-mercato), in cui cioè gli acquirenti-finanziatori e i produttori-ospedali sono due entità giuridiche distinte, che regolano i loro rapporti sulla base di un contratto, in cui si fissano quantità, tipologia e prezzi delle prestazioni. A dire il vero l’applicazione lombarda non ha avuto il coraggio di portare alle sue naturali conseguenze questo modello e, basandosi sul principio di libera scelta, ha contrattualizzato tutti gli ospedali accreditati, pubblici e privati. I “contratti” sono standard, molto elementari (l’ASL riconosce il 98% del fatturato dell’anno precedente, senza indicare quantità e tipi di ricovero), i prezzi sono fissi e non è ammessa la selezione dei produttori. Più che di un modello contrattuale si è trattato di fatto di un modello “separato” o, meglio, “semi-separato”, in cui l’assistenza ospedaliera, specialistica e psichiatrica facevano capo all’AO, mentre l’ASL produceva i servizi di sanità pubblica, prevenzione, cure primarie, assistenza domiciliare, sociali e veterinari.
Oggi la riforma Maroni sposta l’asse su un altro tipo di modello, quello integrato, ovvero un’unica azienda che è allo stesso tempo assicuratore/finanziatore e produttore di servizi. Anche in questo caso però non si è avuto il coraggio di andare fino in fondo ed eliminare i doppioni delle realtà create in passato, mantenendo in vita ancora due tipologie di enti: le Aziende sanitarie (ora denominate Aziende socio sanitarie territoriali-ASST) e le nuove Agenzie di tutela della salute (ATS). Il modello integrato, invece, è tale perché tutti i servizi appartengono ad un’unica e sola azienda sanitaria, in altri termini, nel modello integrato le Agenzie sono superflue, non hanno ragione di esistere.

I nodi della riforma

Servizi integrati ma…separati in casa
La nuova legge regionale prevede che tutti gli erogatori pubblici confluiscano – finalmente – in 27 Aziende socio sanitarie territoriali, costituendo così un’azienda integrata. L’operazione avviene mediante incorporazione nelle precedenti 29 Aziende ospedaliere (che già possedevano i presidi ospedalieri e gli ambulatori specialistici) dei servizi di igiene e prevenzione, veterinaria e assistenza socio-sanitaria, prima in capo alle ASL. L’ASST è suddivisa in due settori autonomi (con contabilità separata)(art 7) – polo ospedaliero e rete territoriale – retti da un direttore sanitario e da un direttore sociosanitario. Come dire, servizi integrati, ma separati in casa. Il “polo ospedaliero” si articola in presidi ospedalieri e/o dipartimenti. Gli ospedali prima costituiti in AO (ad es. Niguarda) perdono la loro personalità giuridica e divengono semplici presidi ospedalieri. Nella “rete territoriale” confluiscono i presidi ospedalieri di minore dimensione, che sono trasformati in POT (presidi ospedalieri territoriali, a media e bassa intensità, per acuti e cronici) e i PreSST (presidi socio sanitari territoriali, per degenze intermedie, subacute, post acute e riabilitative). Rimane incerta la collocazione dei servizi sociosanitari territoriali (consultori, Cps, Sert) o domiciliari (Adi) che, facendo capo ai Distretti, si dovrebbero collocare nelle ATS, insieme alle cure primarie (MMG), ma in base al principio di integrazione dovrebbero confluire nelle ASST con gli altri erogatori. Il tempo dirà la loro sistemazione. E’ prevista, da ultimo, la possibilità che rinascano le Aziende Ospedaliere (art. 7.18), di cui non si comprende la necessità e la logica, in un modello integrato.

Le ATS…un contenitore vuoto
Le 15 ASL, svuotate di servizi, sono ridotte di numero e trasformate in 8 Agenzie di tutela della salute (ATS), che hanno funzioni di programmazione, acquisto e controllo dei servizi sanitari (art. 6). Diventano un contenitore vuoto, che non possiede strutture sanitarie e non eroga servizi (eccetto quelli sociosanitari territoriali? v. sopra). Ma dispongono di numeroso personale e mantengono al loro interno ben 6 Dipartimenti (vuoti). E tanti Distretti quanti sono le ASST, da suddividere a loro volta in “Ambiti distrettuali” di almeno 80.000 abitanti (art 7 bis). Le ATS, con il finanziamento ricevuto dalla Regione, contrattano e pagano gli erogatori di servizi, che sono le ASST, gli IRCCS e i privati accreditati (art. 6). Contrattare è un eufemismo, perché il contratto è standard (fissato ogni anno dalla Regione con le “regole di sistema”) e non possono negoziare le tariffe, il tipo e le quantità di prestazioni. Attuano la programmazione regionale, emanando linee di indirizzo alle ASST, che peraltro sono aziende indipendenti, con propria personalità giuridica, dotate di ampia autonomia organizzativa, patrimoniale, gestionale e tecnica (art. 7). Sarebbe come andare a comandare in casa d’altri. Le ATS, così come configurate, appaiono come agenzie di pagamento, di cui il modello integrato può fare a meno. Sarebbe bastata un’unica ATS regionale o, meglio ancora, nessuna ATS. Basta la Regione per programmare, finanziare e controllare le ASST.

Una riorganizzazione territoriale impegnativa
Le ASL di Milano città, Milano 1, Milano 2 e Lodi diventeranno una mega ATS di 3.500.000 abitanti e la città di Milano, prima organizzata in un’unica ASL, è ora frammentata in 7 ASST (di cui l’ASST G. Pini è senza un territorio di riferimento). A Varese le due ASL di Varese e Como si fonderanno in un’unica ATS. Lecco e Monza formeranno un’ATS unica della Brianza. A Bergamo, Brescia e Pavia era presente un’ASL che si trasformerà in ATS, mentre le ASL di Mantova e Cremona si fonderanno nell’ATS della Val Padana e quelle di Sondrio e Valle Camonica nell’ATS della montagna.

Previsioni di economie dubbie
La riforma sanitaria del 1997 aveva creato, nel tempo, 15 ASL, 29 Aziende Ospedaliere, 1 Azienda regionale per l’emergenza e urgenza (AREU) per un totale di 45 aziende con 150 direttori tra direttori generali, sanitari, sociali ed amministrativi. Con la nuova riforma sanitaria si avranno 8 ATS, 27 ASST, 1 AREU, 1 Agenzia di controllo del sistema sociosanitario lombardo e 1 Agenzia per la promozione del sistema sociosanitario lombardo per un totale di 38 enti e 149 direttori. Sul piano dei costi non vi sarà nessun beneficio apprezzabile.

Dal Ministero…ci osservano
La riforma sanitaria lombarda – che è molto peculiare – viene considerata dal Ministero della Salute come una sperimentazione, che dovrà essere valutata nei suoi risultati entro tre anni. Gli aspetti critici della riforma lombarda sono numerosi – a prescindere dagli inevitabili costi di riorganizzazione del sistema informativo, contabile, delle procedure, degli appalti che comporterà. Il testo di legge è di difficile interpretazione e sono ancora da chiarire le sovrapposizioni tra le funzioni erogative in capo alle ASST e quelle dei Distretti in capo all’ATS.  Le Agenzie per la tutela della salute non sono una fattispecie prevista dalla normativa nazionale.

In sintesi

A livello europeo non esiste un modello simile a quello approvato dalla Regione Lombardia, è un modello molto compromissorio e italiano. Se si intendono mantenere la separazione delle funzioni tra acquirenti (purchasers) e produttori (providers) di servizi sanitari, è necessario attribuire alle Agenzie per la Tutela della Salute i giusti poteri negoziali: selezione degli erogatori (dei presidi ospedalieri o anche solo dei reparti), possibilità di negoziare il valore delle tariffe, il tipo e la quantità delle prestazioni, i tempi di attesa. Se al contrario si opta per la libera scelta degli assistiti, la contrattualizzazione di tutti gli erogatori, pubblici e privati, contratti standard e uniformi per tutti, tariffe non negoziabili, le ATS divengono organismi inutili e costosi, privi di reale potere coercitivo verso le ASST, che solo la Regione può esercitare.
Una considerazione finale. La riforma – come ogni riforma – cambia l’assetto istituzionale e organizzativo, ma non si auto-realizza. Certo l’assetto strutturale conta, ma ancora di più contano le scelte politiche che faranno la Regione Lombardia e le aziende sanitarie a livello locale. Conteranno  la “visione” progettuale, le capacità delle persone, la ricchezza degli strumenti di governance. In altri termini, conterà la politica. In attesa, comunque, di una vera riforma del “sociale” che trasferisca le residue competenze dei Comuni ad un’unica vera integrata azienda sociosanitaria.


[1] Il presente contributo è tratto dall’intervento dell’autore al seminario organizzato dal FAP-Acli “Luci e ombre della riforma sociosanitaria” tenutosi il 10 dicembre 2015 a Milano – si vedano gli atti in allegato