Quali ritiene siano i punti di maggior rilievo o novità del “Piano cronicità”?

Il Piano Cronicità della RL[1] ha il grande merito di puntare ad una sistematizzazione di alcuni principi già affermati in precedenti interventi normativi e di alcune modalità di presa in carico già oggetto di sperimentazioni in atto. Indubbiamente appaiono largamente condivisibili i principi di fondo che ispirano tale piano:

  • l’assunzione della presa in carico della malattia cronica quale obiettivo strategico prioritario di un sistema sanitario che prende atto dell’evoluzione demografica ed epidemiologica della nostra società;
  • la riaffermazione che tale presa in carico non può che coinvolgere in modo trasversale le politiche ed i sistemi sanitario, socio-sanitario e sociale e, sull’asse dell’intensità, tutte le articolazioni dei servizi che vi afferiscono, incluso l’ospedale per acuti;
  • il tentativo di delineare un modello di approccio globale alle malattie croniche, nella loro peculiare dimensione longitudinale.

Sul versante operativo è apprezzabile – in particolare per chi già opera nella rete dei servizi socio-sanitari e nelle RSA – il superamento di un modello di approccio “prestazionale” che ha fino ad ora caratterizzato il sistema sanitario lombardo e il riconoscimento che la presa in carico di cronicità e fragilità debba fondarsi su un approccio multidimensionale, sia nella valutazione dei bisogni che nella progettazione degli interventi, e sulla definizione di un percorso assistenziale che rappresenti il punto di equilibrio tra “il bisogno di personalizzazione delle cure tipico del paziente cronico” e percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali di riferimento. Questi ultimi, a loro volta, si costruiscono ed evolvono, in forma dinamica, nel costante confronto tra modelli teorici di approccio e “le evidenze disponibili sulle prestazioni erogate per identificati profili diagnostici (mono-patologici o poli-patologici)”.
Qualche osservazione aggiuntiva su questi ultimi due aspetti.
L’affermazione della necessità della valutazione mutidimensionale dei bisogni – presente anche nella L.R 23/2015[2] – nei due interventi normativi non si sostanzia ancora nella scelta precisa di strumenti operativi e nella definizione dei soggetti titolati ad operarla (quali sono le professionalità e le competenze necessarie? A quale articolazione del sistema spetta la competenza?).
Per quanto riguarda il secondo punto, se l’esigenza di individuare l’equilibrio tra un progetto assistenziale personalizzato ed i PDTA di riferimento sembra rievocare, a chi opera nelle RSA, la riflessione su strumenti di valutazione e classificazione degli utenti più adeguati e flessibili e più direttamente correlati alla complessa dinamica tra bisogni, interventi erogati ed esiti del processo (ricordo il confronto con l’assessorato regionale sull’utilizzo del VAOR LTCF nelle RSA), appare ancora poco convincente, da precisare e da sottoporre ad un rigoroso processo di sperimentazione, la decisione di collegare il percorso di presa in carico ad una “remunerazione omnicomprensiva delle prestazioni necessarie per la corretta gestione dell’assistito” (LR 23/2015).

Ritiene che per un Ente gestore sia conveniente e interessante candidarsi a essere un PreSST o attivare con tali presidi rapporti di collaborazione?

La LR 23/2015 prevede che le Aziende sociosanitarie territoriali (ASST) si articolino in due poli: un polo ospedaliero, nel quale confluiscono i presidi prima afferenti alle Aziende ospedaliere, ed un polo territoriale che “eredita” le competenze territoriali in capo ai Distretti ed eroga “prestazioni specialistiche, di prevenzione sanitaria, diagnosi, cura e riabilitazione a bassa complessità, cure intermedie” con l’obiettivo di favorire “l’integrazione delle funzioni sanitarie e sociosanitarie con le funzioni sociali di competenza delle autonomie locali”.
Tanto la LR 23/2015 quanto gli Indirizzi Regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità prevedono la costituzione di “strutture e modalità organizzative territoriali per la gestione ed erogazione di servizi a carattere sanitario, sociosanitario e sociale rivolte a pazienti cronici, prevalentemente complessi e fragili”: i POT (Presidi Ospedalieri Territoriali) ed i PreSST (Presidi Socio-Sanitari Territoriali)[3].
Se nel suo complesso la normativa affida ai POT una funzione prevalentemente ospedaliera – sia pure per ricoveri “a media e bassa intesità” – e ai PreSST compiti fondamentalmente ambulatoriali e domiciliari, permane una certa sovrapposizione dei possibili ruoli, che tiene conto “delle particolarità territoriali” e rimanda alla programmazione “dell’ATS territorialmente corrispondente”.
Ancora più aperta appare la questione della collocazione di tali presidi: i POT, secondo il Piano cronicità, “possono derivare dalla trasformazione di piccoli ospedali, ma anche essere collocati all’interno di presidi ospedalieri di base o di riferimento”. I PreSST possono derivare “dalla trasformazione dei Distretti o Poliambulatori o da unità d’offerta sanitarie e sociosanitarie già accreditate di diritto privato o del terzo settore”. Ambedue le articolazioni della rete territoriale dell’ASST possono essere gestite direttamente dalle ASST o “mediante la stipulazione di accordi tra le stesse e altri soggetti erogatori accreditati, validati dalla competente ATS” e “preferibilmente organizzati in collegamento con le unità complesse di cure primarie”. Tutte le funzioni previste per l’ASST infine “possono, in ogni caso, essere svolte anche da soggetti di diritto privato” (LR 23, art. 7 comma 20) purchè “in possesso dei requisiti previsti dalla normativa regionale e in coerenza con la programmazione territoriale” (LR 23, art. 8) di competenza dell’ATS.

Come prima riflessione sembra possibile dedurre che il nuovo Sistema sociosanitario lombardo lascia in carico al soggetto pubblico le sole funzioni di programmazione, acquisto e controllo (in capo all’ATS) mentre amplia ancora il principio della parità tra pubblico e privato estendendolo anche alle funzioni  distrettuali, compresi lo stesso governo della presa in carico del paziente – a partire dalla valutazione multidimensionale dei bisogni – la continuità ospedale/territorio e l’organizzazione di una rete integrata dei servizi sanitari e sociosanitari con le funzioni sociali.

Quali prospettive apre questa riorganizzazione del sistema alle RSA (in particolare ad una struttura di dimensioni medio-piccole)?

Per quanto riguarda le funzioni di natura residenziale la necessità di ridurre i posti letto ospedalieri, sia per acuti che di riabilitazione, non fa prevedere per le RSA la possibilità di candidarsi per accogliere un POT, salvo per le strutture già operanti nell’ambito delle cure intermedie o collocate in aree territoriali povere di presidi ospedalieri. Analogo è il discorso per le funzioni di ricovero previste in capo ai PreSST.
Più realistico sembra per le RSA cercare di promuovere un collegamento con l’ASST e candidarsi a concorrere, nella rete complessiva di prestazioni e servizi per la cronicità e la fragilità, alle funzioni più specificamente territoriali che la normativa affida ai PreSST, date le competenze e l’esperienza maturate in molti dei compiti previsti per questi presidi (la VMD, la “polifunzionalità”, la proiezione verso la realtà territoriale grazie all’ADI ed alla misura 4, il rapporto con i servizi sociali dei Comuni), valorizzando anche la funzione “di sollievo” della sua valenza residenziale. Una “candidatura” che ogni RSA deve a mio avviso avanzare, in un confronto – meglio se gestito come “sistema” territoriale delle residenze – con l’ASST e l’assemblea dei sindaci del distretto e/o dell’ambito distrettuale: anche se le modalità e l’entità della collaborazione dipenderanno sostanzialmente, oltre che dalle dimensioni organizzative del singolo Ente, dall’articolazione della rete territoriale e dalla complessiva dotazione dei servizi.

Come pensa potrebbe influire la clusterizzazione della popolazione (ovvero l’identificazione e classificazione  dei pazienti cronici sulla base del rischio e della severità clinica) rispetto alla presa in carico nelle attuali RSA? (Ad es., si può ipotizzare che gli ospiti saranno solo gli anziani cronici complessi, il  livello più grave?)

Il Piano cronicità suddivide le malattie croniche – o meglio la loro evoluzione nel tempo – in tre stadi: la malattia cronica “non complicata”, complicata e complessa.
Questa classificazione appare del tutto razionale e consente di identificare meglio i percorsi di risposta a quella che, nel quadro epidemiologico attuale e futuro, rappresenta la sfida principale per ogni servizio sanitario.
La RSA è chiamata a farsi carico, naturalmente, di persone anziane con malattie croniche complesse in condizioni di fragilità e di dipendenza: pazienti in cui la complessità è legata alla presenza di più patologie croniche ad elevato rischio di disabilità (o, più spesso, già causa di limitazioni funzionali anche gravi), alla loro elevata instabilità clinico-funzionale, alla necessità di un frequente monitoraggio medico-infermieristico oltre che di un importante supporto tutelare, alla compresenza con le patologie somatiche di una compromissione anche grave delle capacità cognitive e di problemi di natura psichiatrico-comportamentale.
Si tratta per le RSA di un’evoluzione in atto da tempo, favorita – oltre che dal persistente divario tra domanda ed offerta di posti letto, che induce le residenze a privilegiare le situazione più complesse – dalla leva tariffaria regionale che da anni “penalizza” le strutture che accolgono ospiti con minori livelli di complessità e dal più recente diffondersi di strutture residenziali “leggere”; nella stessa direzione dovrebbe indirizzare l’auspicato potenziamento – perseguito dal Piano cronicità – della continuità delle cure da parte della rete integrata dei servizi.  Se tale evoluzione appare inevitabile – e peraltro del tutto condivisibile – è però necessario che il prevedibile ulteriore aumento per le RSA dei carichi assistenziali sia accompagnato da un adeguamento delle tariffe regionali (i margini per un ulteriore aumento di efficienza del sistema appaiono ormai molto ridotti!).
Merita un’ultima riflessione la realtà della “residenzialità leggera”, che nelle intenzioni del decisore regionale dovrebbe assorbire l’attuale utenza delle RSA con livelli di autonomia meglio conservati (le attuali classi 7 e 8 di SOSIA). La rapida diffusione sul territorio regionale di tali presidi residenziali è stata fino ad ora per lo più spontanea. Appare oggi necessario ricondurli ad una programmazione integrata che definisca indici di fabbisogno (evitando che un’opzione residenziale penalizzi ancora una volta il potenziamento dei servizi domiciliari) e modalità di collegamento con la rete dei servizi (a garanzia della congruità del ricovero, per integrarne le prestazioni sul versante sanitario e per agevolare eventuali dimissioni[4]) e consolidi il sostegno finanziario già sperimentato dalla Regione con la misura 2 (per favorire un miglior equilibrio tra costo del servizio e prestazioni rese).

Quali rapporti nuovi si possono prevedere nell’ASST tra RSA e Ospedale?

L’integrazione tra ospedale e territorio è uno dei cardini della riforma del sistema sanitario, senza dubbio il principale segno di discontinuità con l’assetto precedente. La creazione delle nuove Aziende Sociosanitarie Territoriali (ASST) ed il superamento della separazione, istituzionale e organizzativa, tra il territorio presidiato dall’Azienda Sanitaria e gli ospedali gestiti dalle Aziende Ospedaliere, dovrebbero consentire una programmazione integrata degli interventi ed una valutazione dei risultati di ogni singolo servizio non riferita unicamente, in una logica aziendale, agli obiettivi  specifici ma alla sua capacità di contribuire, in una visione  sistemica, agli obiettivi complessivi di salute nel territorio di riferimento[5]. In questa nuova logica, per l’ospedale ridurre la durata dei ricoveri ed accelerare le dimissioni non risponde solo all’esigenza di aumentare l’efficienza ma anche alla necessità, imposta dalla limitatezza delle risorse, di utilizzare al meglio un presidio destinato ad effettuare prestazioni ad alto contenuto di intensità e specializzazione. Questa stessa necessità impegna anche l’ospedale ad individuare soluzioni più adeguate alle domande, talvolta improprie, poste dalle malattie croniche “complesse” e “complicate”.
In questa direzione vanno, oltre ai più consolidati (anche se non altrettanto praticati) percorsi di dimissioni protette, le proposte del Piano cronicità di “percorsi intraospedalieri specificamente dedicati al malato cronico” che puntino ad “avviare il malato all’ambito di cura più opportuno in funzione delle modalità di accesso e delle sue necessità assistenziali” e di “modalità di presa in carico proattiva ed integrata in modo esplicito con il domicilio del paziente”.
Questo “nuovo” ruolo dell’ospedale nei confronti della cronicità può tradursi, ad esempio, nella definizione di percorsi agevolati di accesso al pronto soccorso ed alle prestazioni di diagnostica specialistica per gli anziani più fragili e per gli stessi ospiti delle RSA, così da evitare – con una tempestiva presa in carico – ricoveri ospedalieri potenzialmente dannosi per gli stessi pazienti. Penso, in particolare, all’istituzione presso il Pronto Soccorso di unità di osservazione breve intensiva con personale – almeno infermieristico – specificamente formato alla valutazione ed alla gestione di pazienti anziani ad alto rischio e/o affetti da demenza o da delirium. Ma è anche ipotizzabile che l’ospedale metta a disposizione del territorio – e perciò anche delle RSA – competenze specialistiche che supportino il medico nella gestione di patologie croniche complesse ed evitino il ricorso ad un’ospedalizzazione non necessaria.


[1] DGR n° X/4662 del 23.12.2015 “Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia 2016-2018”
[2] Legge regionale 11 agosto 2015 – n. 23 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della Legge Regionale 30 dicembre 2009 n. 33
[3] I POT sono, secondo la LR 23/2015, “strutture multi servizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici” che possono erogare anche “prestazioni ambulatoriali e domiciliari”. Nel Piano cronicità vengono definiti “strutture che erogano prestazioni sia in regime ambulatoriale che in regime di ricovero … ricoveri medici a bassa intensità, subacuti, hospice, cure intermedie, chirurgia ambulatoriale, MAC e Day Surgery”). A loro volta i PreSST – che “rappresentano l’evoluzione degli attuali distretti” – sono sostanzialmente servizi a ciclo diurno cui fanno capo “alcuni servizi che riguardano la cronicità” quali prestazioni di natura ambulatoriale, l’ADI, un servizio informazione e orientamento, di valutazione multidimensionale, accoglienza e presa in carico di persone fragili. I PreSST “possono attivare degenze intermedie, subacute, postacute e riabilitative, a bassa intensità prestazionale” e “possono essere anche organizzati secondo le modalità previste per l’ospedale di comunità”.
[4] A questi criteri si è ispirata, a partire dal 2010, la definizione da parte dell’ASL di Brescia di protocolli d’intesa tra l’ASL stessa, il Comune di residenza e l’Ente gestore delle strutture residenziali leggere.
[5] Anche se, al momento, l’ASST non è ancora destinataria di un budget globale ma deve fare riferimento a quote di finanziamento separate per i diversi macro-capitoli di spesa.