Le regole di esercizio per il 2016 mettono in stand by numerosi percorsi, in attesa di portare a compimento la Riforma. Le uniche poche indicazioni in termini evolutivi riguardano l’area salute mentale (risorse aggiuntive alle UONPIA, conferma sperimentazione budget di salute, annuncio riforma CPS). Quale è la sua lettura,  come interpreta queste indicazioni?

Il paragrafo delle Regole dedicato alla Salute Mentale[1] presenta le stesse caratteristiche che troviamo pressoché in tutto il corposo documento: da un lato la presa d’atto della necessità, in attesa dell’entrata a regime dei cambiamenti organizzativi imposti della Legge 23/2015, di garantire la continuità nella gestione dei servizi e nell’offerta di prestazioni ai cittadini; dall’altro un continuo rimando ad azioni e interventi migliorativi che rimangono però piuttosto generiche e ascrivibili più alla buone intenzioni che a un quadro non dico certo, ma quanto meno chiaro. Mi riferisco, ad esempio all’indicazione data nella delibera alle ATS di «rendere sempre più appropriati, efficienti e sostenibili gli interventi rivolti ai pazienti, anche attraverso il ricorso a soluzioni alternative all’inserimento in strutture residenziali ». Indicazione che rimane un auspicio, dal momento che non sono identificate ad esempio le tipologie di soluzioni alternative, né i processi e percorsi necessari a realizzare questi passaggi.
Vale la pena, però,  dare uno sguardo, seppure sintetico,  a quanto contenuto nelle diverse DGR riferite alle Regole di Sistema nell’area della Salute Mentale, soffermandosi sulla psichiatria adulti  e rimandando per la neuropsichiatria al contributo già pubblicato della dott.ssa Costantino (si veda il precedente articolo).
Partendo dalle Regole del 2011 (DGR 937/2010) che introducevano un’importante novità riguardo al sistema degli accreditamenti, quali la separazione tra accreditamento libero e contratto e la remunerazione a budget, fino alle attuali regole 2016, attraversando quindi due legislature, segnaliamo alcune delle questioni che ripetutamente tornano nei testi di questi documenti:

  • lo sviluppo di processi integrativi tra Neuropsichiatria e Psichiatria (soprattutto riguardo al trattamento per la fascia 16-18 anni);
  • la revisione delle attività e dell’organizzazione dei CPS;
  • la verifica e revisione della residenzialità psichiatrica;
  • la riduzione del flusso attività 43/SAN, ovvero extra contratto;
  • trattamento acuzie in SPDC – servizi psichiatrici di diagnosi e cura.

Indicazioni che troviamo, più o meno tutte, riprese anche nelle regole per il 2016.
Per quanto riguarda le risorse economiche relative a quest’area, dalle Regole di sistema non è sempre facile evincere l’entità degli stanziamenti assegnati. Possiamo ricostruire che si registra, in particolare negli ultimi 3 anni, un sostanziale blocco delle risorse assegnate alla residenzialità, a seguito del blocco degli accreditamenti ed alla conclusione dei Programmi Innovativi (15 milioni di euro nel 2011, ridotti a 10 milioni nei successivi e nelle regole dichiarati definitivamente conclusi al 31.12.2016). Con le Regole 2012 erano stati ampliati i programmi di Residenzialità Leggera  – fino ad un importo massimo di 4 milioni di euro – che però, già dall’anno successivo, non hanno più visto alcuna possibile implementazione. Risorse aggiuntive sono state invece stanziate per il superamento degli ex OPG[2].

Quale è il suo giudizio sulle indicazioni specifiche contenute nelle regole in riferimento alla sperimentazione del budget di salute e alla riforma dei CPS?

Di budget di salute se ne parla già dalle Regole 2014, in cui si diceva: «La presa in cura dei pazienti è rappresentabile da un concatenamento di eventi (controlli, colloqui, visite, ricoveri, ecc.) che hanno una espressione di qualità se quantitativamente equilibrati nel tempo. Pertanto è la sequenza e l’integrazione degli eventi che rappresenta la misura della reale presa in cura. L’attuale sistema di remunerazione a prestazione poco si adatta a questo sviluppo poiché tende alla frammentazione del percorso ed a costituire una rendicontazione delle attività basata sulla quantità delle prestazioni erogate e non sulla effettiva valutazione della presa in cura. Nel 2014 per adattare il sistema di remunerazione alla nuova visione si prospetta l’avvio del superamento dell’attuale modalità di pagamento a prestazione con una tariffa di responsabilità per la presa in carico del singolo paziente....».
Il termine “Tariffa di responsabilità” torna anche nella DGR 2313 del 1.08.2014  – di fatto un’integrazione alle Regole – nella quale si individuano i soggetti che parteciperanno a questa sperimentazione nei diversi DSM[3], che rimangono gli stessi anche nella Regole di Sistema 2015 nelle quali la dicitura diventa “budget di salute” o “budget individuale” e di cui troviamo anche una prima definizione puntuale «esso rappresenta il finanziamento reso disponibile a un individuo con disturbo mentale che necessita di trattamento presso il DSM e include tutte le prestazioni erogate per conto del SSR dalle strutture pubbliche o private afferenti al DSM (indipendentemente dalla sede di trattamento: territoriale, ospedaliera o residenziale)».
Nelle Regole di Sistema 2016 si riprende il tema: «Non sono previste per il 2016 nuove progettualità, fatto salvo il completamento di quelle già attivate. Relativamente a queste ultime particolare attenzione sarà dedicata alla prosecuzione dei lavori inerenti alla sperimentazione “Budget di salute”». Una sperimentazione che desumiamo quindi essere ancora in atto ma, come spesso accade per le sperimentazioni attuate da Regione Lombardia, di cui non conosciamo gli esiti, le problematicità, i punti di forza e di debolezza, conosciute unicamente dai soggetti (in questo caso esclusivamente pubblici) che ne sono  stati direttamente interessati.
Questo vale anche per i CPS per i quali le Regole sottolineano (nuovamente) come «…il cambiamento dell’utenza verificatosi negli ultimi anni ha reso necessario adattare l’attività all’emergere di nuovi bisogni e a programmi innovativi di intervento, determinando l’esigenza di una revisione del modello organizzativo del CPS attraverso la definizione delle funzioni e delle competenze da assicurare al fine di garantire ai cittadini un’offerta diversificata, accessibile, appropriata, integrata nella rete sociale e con i servizi socio-sanitari, impostata secondo i criteri dei percorsi di cura e dell’integrazione delle diverse professionalità cliniche e psicosociali.». Anche in questo caso non abbiamo evidenza di quanti siano ad oggi i CPS che stanno sperimentando forme organizzative diverse da quelle standard, quali siano gli esiti di queste sperimentazioni, né dei processi attraverso i quali si sono realizzate; possiamo dire però che il fatto di ritrovare anche in queste Regole «l’esigenza di una revisione del modello organizzativo del CPS» ci fa dire che ad oggi molto poco è cambiato e che la stragrande maggioranza dei CPS continuano ad essere aperti da lunedì  a venerdì dalle 8.00 alle 17.00 costringendo i bisogni di cura ad adattarsi agli orari di ufficio, che la scarsità di personale medico  fa sì che le visite riguardino quasi esclusivamente i pazienti gravi o gravissimi, che l’insufficiente presenza di infermieri e di educatori riduce di molto la possibilità di interventi e percorsi domiciliari.

E’ evidente che se si fa poco nei servizi territoriali, l’unica risposta è ancora rappresentata dal ricovero residenziale. Nel Libro Bianco veniva sottolineato l’incremento di oltre il 220%, nel decennio 1999-2010, del ricorso alle strutture residenziali, con l’assorbimento di una quota preponderante della spesa. E’ altrettanto evidente che se il modello rimane quello biomedico (fondato su diagnosi, prognosi, terapia) si continua a privilegiare un approccio esclusivamente clinico-sanitario nel quale tutti gli elementi che concorrono ad un effettivo benessere della persona quali la dimensione relazionale, sociale, familiare, le condizioni abitative e lavorative sembrano “non riguardare” né la cura né la presa in carico della persona con problemi di salute mentale.

La seconda parte della riforma, in discussione in Terza Commissione, prevede  indicazioni specifiche sull’area salute mentale. Quali sono, a sua conoscenza, i temi oggetto della legge di riforma e quali aspettative ha il terzo settore in proposito?

L’ultimo testo cui possiamo fare riferimento è la versione del gennaio 2016 anche perché le vicende giudiziarie che hanno portato alle dimissioni del presidente della III Commissione hanno reso incerto il prosieguo della seconda parte della riforma e faticosa l’interlocuzione con la Commissione stessa.
In questa versione, in linea con quanto disposto dalla Legge 23/2015, viene disegnata una nuova organizzazione dell’area Salute Mentale che vede afferire alla stessa anche l’ambito delle dipendenze e della psicologia. Si dice che questi servizi opereranno sia con «modalità organizzative e gestionali dipartimentali»  sia «attraverso forme di aggregazione funzionale» e che presso ogni ASST verrà costituito un Dipartimento Sanitario che comprenderà le UOSD (Unità Operative dei Servizi Dipendenze), le UONPIA (Unità Operative di Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza), le UOP (Unità Operative Psichiatria) e le UOPsi (Unità Operative di Psicologia). Ma si dice anche che per coordinare e gestire al meglio queste UU.OO «possono essere previste organizzazioni gestionali differenti dell’Area Dipartimentale». Ancora:  le UOP dovranno inoltre essere articolate in presidi ospedalieri, territoriali, residenziali e semiresidenziali; le  UOPsi in presidi ospedalieri e territoriali.
Ancora una volta si disegna un “contenitore”, una cornice nuova, complessa e per la verità, nemmeno del tutto chiara quanto a connessioni, collegamenti, reciproche competenze e responsabilità; mentre per quanto riguarda il “contenuto” esso  viene declinato in un elenco di obiettivi che, seppure per la maggior parte condivisibili  e auspicabili, rischiano di rimanere delle enunciazioni di principio.
Inoltre, in tutto l’articolato vi sono solo richiami generici al ruolo, nell’ambito della salute mentale e delle dipendenze, sia riguardo alla prevenzione che la cura, svolto dagli enti accreditati del Terzo Settore e dalla cooperazione sociale. E’ invece strategico il riconoscimento del lavoro svolto da questi attori non solo come gestori di servizi, ma anche come soggetti in grado di elaborare proposte, attuare sperimentazioni e innovazioni, coinvolgere il territorio, costruire intorno alle persone con problemi di dipendenza e di salute mentale risposte adeguate e in grado di restituire loro dignità e piena cittadinanza.
Questi aspetti, unitamente ad altri, fanno parte di alcune delle osservazioni che Federsolidarietà Lombardia ha inviato prima a dicembre e, successivamente, a marzo alla III Commissione, chiedendo un’audizione, a cui ad oggi non è stata data ancora risposta (si veda il documento in allegato).

In conclusione, sia nel documento delle Regole di Sistema 2016 che nel testo, ancora provvisorio, della seconda parte della Legge di riforma sembra che l’impostazione complessiva risenta molto di un’impronta prevalentemente sanitaria, ponendo ai margini il peso e il ruolo delle comunità e degli Enti Locali, delle realtà del Terzo Settore e della cooperazione sociale, delle persone con problemi di salute mentale e delle loro famiglie, lasciando quindi gli spazi di vera innovazione e cambiamento alle disponibilità e capacità personali di medici e dirigenti. Vi è cioè una marginalizzazione della componente sociale che, con le sue competenze nelle politiche per la casa, il lavoro, l’istruzione, lo sport, la cultura è un tassello imprescindibile per la realizzazione, nell’area della Salute Mentale – e non solo – di una reale integrazione tra sanitario, socio-sanitario, sociale e di una effettiva inclusione e promozione delle persone con disagio psichico, alle quali sono più utili percorsi e progetti di vita che posti letto.
Ci auguriamo che si riapra al più presto l’interlocuzione politica su questi temi e che si aprano spazi di partecipazione plurale e intersettoriale all’interno di Tavoli Tecnici, garantendo, in un’ottica di reale sussidiarietà, la presenza di tutti gli attori nei luoghi deputati alla programmazione, implementazione e valutazione delle attività e dei servizi. Una strada obbligata se si vuole davvero superare la frammentazione delle politiche, degli interventi, della spesa, tra sanità e sociale, anche in salute mentale.


[1]        Le prime dieci righe dedicate alla riforma della nomenclatura delle strutture residenziali psichiatriche per adeguarle alla denominazione nazionale
[2]        Regione Lombardia ha deciso di superare l’OPG di Castiglione delle Stiviere attraverso una riconversione in “REMS provvisorie” dell’OPG di Castiglione delle Stiviere
[3]        DSM della A.O. M. Mellini di Chiari;  DSM della A.O. G. Salvini di Garbagnate Milanese;  DSM della A.O. S. Anna di Como;  DSM della A.O. della Provincia di Lecco;  DSM della A.O. della Provincia di Pavia;  DSM della A.O. L. Sacco di Milano