A seguito della valutazione della sperimentazione del sistema di accreditamento e assegnazione di voucher ai cittadini, incentivato e avviato nel 2005/2006 da Regione Lombardia per l’assegnazione dei Titoli sociali (voucher) finanziati dal FNPS, l’AT di Garbagnate, costituito da 8 Comuni[1], ha  deciso di portare a regime il processo di accreditamento delle cooperative sociali. Nel 2010 è stato effettuato un “avviso pubblico per l’accreditamento di soggetti professionali per l’erogazione dei servizi ed interventi socio-assistenziali e socio-educativi domiciliari, in favore di anziani, disabili, minori e loro famiglie” e stilato l’Albo di cooperative accreditate per la gestione dei servizi domiciliari. Ciò ha permesso di superare il doppio binario dell’erogazione dei voucher Sad mediante accreditamento e dell’erogazione del Sad comunale mediante appalti.
Dal 2011, progressivamente, i Comuni soci dell’Azienda Consortile “Comuni Insieme” hanno trasferito la gestione del SAD tramite accreditamento all’Azienda medesima, pervenendo così ad una gestione associata del servizio in capo alla stessa.
Ad oggi le cooperative sociali accreditate per il SAD sono 10 e tutti gli interventi vengono erogati per loro tramite.
Nel 2011, infine, è stato approvato il Regolamento omogeneo di ambito per l’accesso e la compartecipazione ai costi dei servizi domiciliari, utilizzato da tutti gli 8 Comuni.
La popolazione dell’Ambito al 1/1/2014 contava 191.663 persone, delle quali 39.124 (20,41% del totale) ultra 65enni e 4.558 ( 2,38%) ultra 85enni.  A fronte di questi numeri, le persone in carico al Sad e al Sadh (anziani e disabili)  nel 2014 sono state 302, di cui 126 maschi e 176 femmine[2]. Tra loro, 107 sono disabili con meno di 65 anni mentre gli anziani sono 195 (di cui 63 maschi e 132 femmine).
Tra i 195 utenti seguiti nel SAD anziani, 178 hanno un riconoscimento di invalidità civile al 100% e/o l’indennità di accompagnamento, 88 vivono soli, 99 vivono in famiglia, 8 vivono con altri (badanti), 55 sono seguiti anche da altri servizi socio-sanitari (per ADI, fornitura di ausili, ecc.)[3].

Come avvengono l’ammissione al servizio,  la valutazione del bisogno e  la presa in carico degli utenti?

Per accedere al SAD non sono previsti requisiti specifici; la documentazione da presentare è l’Isee, aggiornato annualmente per la definizione della compartecipazione. Eventuale documentazione sanitaria può essere richiesta dall’assistente sociale per approfondire la situazione dell’interessato.
Sulla base del Regolamento omogeneo di ambito per l’accesso e la compartecipazione ai costi dei servizi, sono state definite le soglie per la compartecipazione al costo del servizio. All’interno delle soglie di applicazione dell’ISEE lineare, si va da una soglia minima di 2.000 euro = tariffa minima pari a € 1/ora, ad una massima di 25.000 euro = tariffa intera pari a € 19/ora.
L’erogazione del servizio avviene tramite questi passaggi:

  • Richiesta/segnalazione al servizio sociale comunale di residenza
  • Condivisione del progetto/piano assistenziale steso dal servizio sociale con l’anziano e la famiglia; contestuale individuazione del soggetto gestore accreditato
  • Attivazione del servizio e inserimento nel sistema informatico del piano assistenziale[4]
  • Verifica, monitoraggio, controllo amministrativo e pagamento dei fornitori da parte dell’Azienda Comuni Insieme, che gestisce inoltre la compartecipazione al servizio degli utenti per conto di alcuni Comuni soci.

La valutazione delle domande viene fatta dall’assistente sociale del comune di residenza, che definisce insieme alla famiglia le modalità dell’intervento, il monte ore e le quote di compartecipazione. In alcuni casi (i più complessi, quelli ove è presente un intervento ADI o quando il SAD viene attivato come potenziamento degli interventi con il FNA) ha luogo la valutazione congiunta con il servizio fragilità dell’ASL. Al momento, a causa del riassetto del sistema sanitario (affidamento dei servizi socio-sanitari territoriali all’ASST) l’integrazione socio-sanitaria tanto auspicata, per la quale si stava lavorando,  ha subito una fase di arresto.
Dal punto di vista teorico, nei “laboratori” periodici (di norma bimestrali) sul tema della non autosufficienza (effettuati a livello di Ambito con le assistenti sociali dei Comuni e 2 operatori dei servizi fragilità) viene fortemente richiamato l’impegno a farsi carico globalmente della persona e della sua famiglia sia in termini di orientamento tra i servizi che di presa in carico ma, nella realtà dei fatti, ritengo che spesso l’intervento sia ancora molto frammentato su una pluralità di soggetti che interviene per il proprio “pezzetto”, con conseguente fatica a pervenire ad una visione complessiva dell’intervento, delle risorse e del budget in campo. 

Quali bisogni presentano gli anziani presi in carico? E quali sono  le prestazioni erogate e/o  i bisogni a cui si dà risposta tramite il SAD?

I bisogni portati dai potenziali utenti sono diversificati, ma nel complesso richiedono un intervento di sostegno reso necessario dalle difficoltà di gestione riscontrate dalle famiglie di anziani con gravi compromissioni delle autonomie. Vengono poi incanalati dagli operatori sulla base di “prassi consolidate” (quasi stereotipate) e della disponibilità di risorse; l’esito prevalente è quello di orientare la risposta verso l’erogazione di prestazioni di igiene personale, assegnata perlopiù con monte–ore limitato e accessi di 1/2 volte la settimana.
Tra le risposte/prestazioni fornite, infatti, la principale è quella dell’igiene alla persona (171 utenti su 195)[5]. Dato che 99 degli anziani seguiti vivono in famiglia (e 8 con la badante), nell’AT di Garbagnate il servizio domiciliare viene erogato soprattutto come supporto al caregiver. Come si deduce da questi numeri, infine, il taglio dell’intervento è più assistenziale (e, ove possibile, di mantenimento dell’autonomia residua) che di potenziamento e socializzazione.

Nel corso degli anni avete riscontrato cambiamenti/evoluzioni nella tipologia dell’utenza e nei suoi  bisogni? Che tipo di utente richiede il SAD comunale oggi?

Per un’analisi più specifica dell’argomento (nonché dei volumi di attività) rimandiamo all’allegato stralcio del Piano di Zona 2015-2017. Ad ogni modo, il solo fatto che ben 178 utenti seguiti dal servizio nell’AT di Garbagnate siano invalidi al 100% (e molti anche titolari di indennità di accompagnamento) testimonia come attualmente gli utenti del SAD siano soprattutto persone in situazioni di notevole complessità e gravità.
Va anche detto che, in termini quantitativi, al servizio sociale comunale perviene una fascia di popolazione assolutamente residuale. Dal punto di vista qualitativo, ai servizi accedono spesso anziani soli o carenti di supporti familiari (magari presenti, ma non in grado di sostenere il congiunto per diversi motivi) e in condizioni non agiate.
Paradossalmente, in questi ultimi anni in cui la popolazione anziana sta aumentando in modo esponenziale, la domanda di servizi da parte dei cittadini si è generalmente contratta: sono  diminuiti la spesa complessiva per il SAD ed il numero degli utenti in carico.
La compartecipazione al costo del servizio infatti disincentiva l’accesso a persone in condizioni di reddito più elevate, probabilmente poiché il costo orario massimo previsto (€ 19/ora) non è concorrenziale con il mercato privato (regolare o irregolare che sia). Inoltre si è tentato di favorire l’accesso diretto dei cittadini con Isee elevati o sopra soglia alle cooperative accreditate, pur con la consulenza e l’orientamento degli assistenti sociali. Tuttavia tale accesso non è mai decollato, anche per le resistenze delle cooperative sociali stesse (salvo alcune eccezioni) a ripensarsi con una collocazione diversa dalla committenza pubblica.

I dati nazionali da anni mostrano un calo di utenti del SAD: ciò starebbe ad indicare una “crisi” generalizzata dell’assistenza domiciliare poiché il servizio è ormai  poco rispondente agli attuali  bisogni degli utenti e dei loro caregiver.  Nella  vostra operatività quotidiana ne trovate  riscontro?

Il SAD è sempre stata la risposta privilegiata e propria del servizio sociale comunale agli anziani, ma oggi non risponde assolutamente più al bisogno …  bisogno che, visti i numeri, non arriva (se non in misura minima) al servizio sociale del comune. Per gestire le difficoltà della cura a domicilio di un anziano con gravi compromissioni, la famiglia deve muoversi ancora in autonomia e con pochi supporti.
Un altro tema cruciale è  quello della frammentazione e della parcellizzazione degli interventi, che rende difficile orientarsi sia alle famiglie che, talora, agli stessi assistenti sociali. Gli operatori, di fronte ad una molteplicità di possibilità, possono restare disorientati e non riuscire a comprendere né quale sia la misura più idonea né come tenere insieme il tutto[6]. Per questa ragione il  nostro Ambito territoriale ha programmato di avviare nel corso del prossimo semestre un laboratorio di riflessione – anche su alcuni dei temi qui trattati – per cercare di capire come riposizionare/ ripensare gli interventi nell’area della non autosufficienza e delle risposte ai bisogni dei “grandi anziani”.
Infatti, come recita il già citato Piano di zona 2015-2017:

“ Il vero tema da affrontare è in quest’area quello della ricomposizione delle risorse, sia quelle detenute dai cittadini quali le pensioni di invalidità e le indennità per l’accompagnamento, sia quelle in capo ai diversi soggetti che erogano gli interventi, in particolare Distretto ASL, Servizi sociali dei Comuni, INPS – pensioni, indennità e progetto Home care premium. A ciò si aggiungono le risorse approvate dalla Direzione Famiglia, attraverso la DGR 116/2013…….

I servizi e le “porte” d’accesso sono ancora molto frammentati: nel distretto ASL vengono fornite le prestazioni sociosanitarie (ADI, ausili e interventi del cosiddetto II pilastro), nei Comuni vengono fornite le prestazioni sociali descritte, c’è poco collegamento/integrazione con i servizi sanitari ospedalieri e riabilitativi e con il mondo della cura più informale.

Già negli scorsi anni sono stati avviate sperimentazioni ai fini dell’integrazione sociosanitaria e sociale, principalmente favorite dall’attività integrata relativa alla Valutazione Multidimensionale per delle Misure del FNA del 2013 ma, di fatto, la presa in carico delle persone avviene ancora in modo molto prestazionale e poco integrato”.


[1]  Baranzate, Bollate, Cesate, Garbagnate M., Novate M., Paderno D., Senago e Solaro
[2]  Fonte: rendicontazione per Fondo sociale regionale 2015
[3] Per approfondimenti sulla  popolazione non autosufficiente dell’AT si veda l’allegato stralcio del Piano di Zona 2015-2017
[4]  Per la registrazione degli utenti e degli accessi da parte degli ASA viene utilizzata la piattaforma informatica web DOMIPHONE
[5] Seguono poi 13 interventi per disbrigo di faccende domestiche, 4 di aiuto nel disbrigo di pratiche, 3 per preparazione pasti, 3 di aiuto nella mobilizzazione e solo 1 intervento per socializzazione e relazione. Il “tutoring” alle badanti non è escluso, anche se è attivato solo in modo residuale
[6] A titolo di esempio, il SAD nel territorio dell’Ambito può essere attivato con molteplici modalità e da attori diversi:

  • SAD  con risorse dirette dei comuni
  • SAD di ambito con risorse e regole del Fondo non-autosufficienza
  • SAD con fondi e regole della misura regionale Reddito di Autonomia
  • SAD con fondi INPS e regole del Home Care Premium (progetto a cui l’Ambito ha aderito)
  • SAD attivato nell’ambito dell’ADI da operatori del servizio fragilità
  • SAD attivato nell’ambito delle sperimentazioni di residenzialità aperta da operatori del servizio fragilità

Ognuna di queste misure viene attivata utilizzando strumenti di valutazione differenti, regole e modulistica diverse sulla base dell’ente che finanzia la misura, tempi e scadenze anch’esse specifiche e diverse.  Ciò spiega bene il disorientamento degli operatori.

 

Allegati

  • Allegato mancante