La residualità del SAD

Come è noto, in Italia, il sistema delle politiche a favore delle persone anziane non autosufficienti si caratterizza per un debole orientamento a favore dei servizi e una predilezione per le prestazioni monetarie. È emblematica la rappresentazione della copertura degli anziani ultra 65enni offerta dalle principali misure: molto alta per l’indennità di accompagnamento e di gran lunga inferiore per quanto riguarda il ricovero presso i presidi socio-sanitari, l’assistenza domiciliare integrata (ADI) e il servizio di assistenza domiciliare (SAD). In questo quadro il SAD rappresenta complessivamente un servizio residuale, con una copertura in calo negli ultimi anni e che, ai molti, potrebbe anche sembrare anacronistico.

Grafico 1 – L’offerta di servizi e prestazioni per gli anziani –  Percentuale di anziani coperti

Offerta servizi anziani

Fonte: Ministero della salute (2011), Istat (2011, 2011a, 2011b)

 

Residuale ma rilevante

Non si possono celare le debolezze del SAD nella sua attuale declinazione, derivanti soprattutto dalla trasformazione della domanda, originariamente compromessa lievemente nell’autosufficienza e che oggi, invece, richiede sempre più cure continuative e una presa in carico estesa a tutta la famiglia.
Anche se alcune retoriche degli operatori descrivono le normali modalità di presa in carico come attente alle esigenze dell’intero nucleo famigliare – e quindi non schiacciate sulla prestazioni al singolo individuo – alcuni approfondimenti (Pasquinelli, 2015) suggeriscono le difficoltà nel garantire questa modalità d’azione.
Al netto di questi elementi di debolezza, è cruciale interrogarsi sul ruolo e sullo stato di salute del SAD innanzitutto per due ragioni:

  • la capillarità territoriale che caratterizza i Comuni li rende le più naturali “porte di accesso” al sistema di cura: i servizi sociali delle amministrazioni comunali possono avere quel rapporto diretto e privilegiato con l’utenza che (potenzialmente) può ancora farne un punto nevralgico per il coordinamento territoriale dei servizi. Se e come potenziare questo ruolo dei servizi sociali è questione rilevante per migliorare l’efficacia della cura.
  • anche se la domanda di servizi espressa dagli anziani è caratterizzata da prevalenti necessità di tipo sanitario, è opportuno non sottovalutare altre problematiche derivanti proprio dalla loro condizione di fragilità. Le famiglie che sono pienamente coinvolte (anche emotivamente) nei compiti di cura, corrono infatti il rischio di ripiegarsi su se stesse e di allentare le relazioni con gli altri; oppure possono aver bisogno di banali ma utili informazioni per orientarsi efficacemente tra le reti (formali e informali) di supporto, etc. E’ in questi casi che i servizi sociali possono rappresentare una risorsa preziosa finalizzata a ridurre i rischi di emarginazione e a rafforzare la capacità di tenuta e presa in carico delle famiglie. Sino a quando l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) non avrà pienamente sviluppato anche questa attenzione è dal SAD che – per quanto residuale esso sia – sarà ragionevole attendersi un supporto in tal senso.

I criteri di accesso

Un modo per interrogarsi sul ruolo del SAD è di prestare particolare attenzione a quali siano i criteri di ammissione e le regole per la compartecipazione ai costi adottati dalle amministrazioni; è infatti anche dalla loro formulazione che può prendere corpo l’eterogeneità territoriale nell’implementazione del servizio.
Il campione di Comuni considerati per l’analisi dalla ricerca di cui qui si presentano gli esiti in forma sintetica, è rappresentato da 14 della Provincia di Bergamo, 3 capofila dei Piani di Zona dell’ASL Milano 2 e 5 capoluoghi[1].
Complessivamente dall’analisi dei regolamenti del SAD emerge che:

  • convivono differenti definizioni dei potenziali beneficiari: alcune sono essenziali e concise, altre sono più articolate e richiedono ad esempio la presenza di una condizione di non autosufficienza totale, altre volte parziale, in alcuni casi solo temporanea o necessariamente permanente;
  • il meccanismo di valutazione del livello di non autosufficienza non è sempre chiaro; in alcuni casi questa condizione sembra essere “pesata” con la presenza di una rete di cura e supporto, mentre in altri casi l’attenzione è rivolta esclusivamente al livello di compromissione fisica;
  • l’assenza di una rete di sostegno non sembra determinare necessariamente la presa in carico dell’utenza. Infatti, mentre in alcuni casi il regolamento sembra prediligere esclusivamente potenziali beneficiari inseriti in reti (formali o informali) di supporto, altre volte, dato che il criterio è espresso con l’ambigua formula “presenza/assenza di familiari o di personale di assistenza”, sembra avere più spazio la discrezionalità degli operatori[2];
  • poiché il SAD non viene offerto esclusivamente alla popolazione anziana, non sempre l’età è un criterio esplicitato, formulato in modo preciso o capace di determinare una priorità in una lista di attesa;
  • nei pochi casi in cui viene chiarito come attribuire una priorità per l’accesso, possono essere considerati alcuni specifici aspetti della domanda (es. età o certificazione di invalidità) o, in altri casi, anche il tipo di servizio richiesto (es. richiesta finalizzata all’igiene personale, decorso post ricovero);
  • in definitiva, i regolamenti non sono strutturati per costruire delle graduatorie – tramite l’assegnazione di punteggi o attraverso l’attribuzione di priorità – così come avviene, ad esempio, per gli asili nido. D’altronde, quasi mai la domanda supera le capacità di offerta così da richiedere la creazione di una lista d’attesa (comunque limitata a pochi casi); i criteri di accesso quindi sembrano disegnare il profilo dell’utenza “eleggibile” che, di fatto, facilmente coincide con chi effettivamente poi gode dell’intervento (si veda in proposito l’articolo Il SAD anziani: il punto di vista dei Comuni

L’analisi dei regolamenti non offre una lettura esaustiva del processo di selezione dell’utenza; allo stesso tempo ci ha restituito una fotografia di come può essere articolata l’attenzione dei servizi sociali rispetto al momento di presa in carico.

La compartecipazione ai costi

Più precisa, invece, è la definizione delle regole per la compartecipazione ai costi che, come sappiamo, può anche disincentivare la richiesta di accesso al SAD.
Nella quasi totalità dei casi i valori di ISEE sono divisi in fasce cui corrispondono specifici costi orari che l’utenza deve sostenere; in alternativa, per la definizione dei costi si può usare il metodo di calcolo lineare, cioè moltiplicando l’ISEE per un coefficiente così che al suo aumentare cresca gradualmente anche il valore della compartecipazione. In questo modo allo specifico ISEE corrisponde una tariffa, e si evita di raggruppare gli individui in gruppi che, a seconda dell’ampiezza delle fasce, potrebbero essere poco omogenei.
La tabella che segue sintetizza i principali elementi tratti dai regolamenti riportando la soglia minima e massima di ISEE in base alla quale all’utenza è richiesta la minima, nulla o massima compartecipazione[3].Un valore di ISEE inferiore alla soglia più bassa garantisce, nella maggior parte dei casi, l’accesso al SAD in forma gratuita; invece, nel caso in cui l’ISEE superi la soglia massima, la compartecipazione al costo orario del servizio può andare da 9 a 19 euro circa.
Questo impianto può essere arricchito dalla previsione di correttivi finalizzati a ridurre i costi a carico dell’utenza nel caso in cui il numero delle ore erogate superi una soglia prefissata, oppure se la prestazione coinvolge più operatori; si tratta però di una eventualità che riguarda poche amministrazioni. In generale questa differenza tra i costi per la compartecipazione può dipendere dal diverso assetto dei bilanci comunali, dalla numerosità della domanda e dal costo storico del servizio.

Tabella 2 – Fasce ISEE e valori per la compartecipazione

Provincia Bergamo

Fino a €

€/1h

Da €

€/1h

Albino

6.721,00

1,03

17.578,01

19,13

Alzano Lombardo

5.165,00

0,00

10.330,01

8,00

Calusco D’Adda

6.000,00

0,00

25.000,01

18,40

Caravaggio

5.500,00

2,80

16.500,00

14,00

Dalmine

4.704,92

0,00

25.000,00

16,40

Fiorano al Serio

5.000,00

0,00

17.500,01

14,77

Gorle

5.897,94

0,00

13.658,75

10,50

Morengo

5.500,00

0,00

22.000,01

14,00

Mozzanica

6.000,00

3,00

18.000,00

15,00

Nembro

6.935,36

1,00

11.137,44

12,50

San Pellegrino Terme

6.000,00

2,00

19.000,00

16,00

Sedrina

6.000,00

0,00

21.000,00

100%

Sovere

<=minimo vitale

0,00

>minimo vitale

Prop. lineare

Treviglio

4.500,00

1,00

18.706,01

12,20

ASL Milano 2
San Donato

10.000,00

0,00

> 10.000,00 < 50.000,00 Prop. Lineare; > 50.000 intero costo del pacchetto assistenziale[4]

Rozzano[5]

6.518,00

0,00

26.941,00

17,00

Trezzo sull’Adda

6.000,00

3,00

12.000,00

9,00

Capoluoghi
Bergamo

4.900,00

0,00

18.001,00

16,00

Brescia

708,00 mensili

2,00

1.487,00 mensili

20,00[6]

Como

6.500

0

19.000

15,73

Cremona

6.076,22

0,00

35.000,00

19,00

Lecco

6.500

0,00

26.000

15,20 (45min.)

Sondrio

6.000,00

0,00

22.500,00

16,64

La produzione dei servizi: cenni

L’analisi effettuata non ha permesso di sondare in modo sistematico il dettaglio di come le amministrazioni erogano il SAD, ma possiamo dire che la produzione autonoma è ormai residuale e sostituita da quella esternalizzata nelle due declinazioni del Contracting out o dell’accreditamento.

Tipologia di produzione

Caratteristiche

Strumenti

AUTONOMA

Il soggetto gestore provvede direttamente alla erogazione delle prestazioni facendo ricorso ad organizzazione e dotazione di personale proprio

ESTERNALIZZATA

Contracting outIl soggetto gestore esternalizza attraverso una selezione pubblica che porta alla individuazione di un produttore incaricato di erogare determinati servizi previsti nel bando di gara ConvenzioneAppalto di serviziAppalto concorsoProcedura negoziale
AccreditamentoIl soggetto gestore esternalizza identificando una platea di produttori certificati che competono tra loro un (quasi) mercato alimentato da titoli di accesso ai servizi rilasciati dall’ente locale VoucherBuoni servizio

Fonte: Burgalassi M., Melchiorre E. (2014)

In merito a questo tema, alcuni territori consultati hanno segnalato che sono in corso diversi processi di riorganizzazione dei servizi dovuti:

1)      alla scadenza degli appalti: non si può escludere che il nuovo affidamento del servizio coinvolga nuovi enti e quindi diversi operatori sociali, il che potrebbe creare problemi sia per quanto riguarda la continuità degli interventi sia la tenuta della rete organizzativa coinvolta;

2)      alla definizione a livello di ambito territoriale di regolamenti unificati per l’accesso al SAD e – dove possibile – di tariffe omogenee[7]: si tratta certamente di una prospettiva auspicabile, in alcuni contesti prossima alla realizzazione e, in altri, praticata da tempo, ma i cui esiti dovranno essere tenuti sotto osservazione.

Conclusioni: elementi di interesse nel prossimo futuro

A livello generale il quadro che emerge non è particolarmente diverso rispetto alle note caratteristiche del nostro sistema di welfare: una grande eterogeneità territoriale con la conseguente impressione che abitare in un territorio possa fare molta differenza rispetto ad un altro.
Eppure, quanto illustrato ci permette di porre l’attenzione a due questioni cruciali:

1) Cosa è desiderabile?
I criteri per l’accesso al SAD si caratterizzano per opacità, e restituiscono l’immagine di un servizio che – probabilmente anche a causa di una domanda inferiore all’offerta – può risentire di ampi margini di discrezionalità da parte degli operatori.
In risposta al quadro attuale, e nell’ipotesi di poter disegnare liberamente un nuovo assetto di politiche, ci possiamo chiedere se sia effettivamente desiderabile avere regole di accesso più chiare e stringenti (ad es. come per gli Asili Nido o per l’ADI). La risposta è che i vantaggi sarebbero indubbi (maggior controllo gestionale e della spesa, capacità di stimare la domanda, minore discrezionalità, etc.) ma non mancherebbero i rischi, a partire da quello di irrigidire completamente l’approccio “sociale” alla fragilità cui prima abbiamo accennato; un approccio che può essere autoreferenziale, ma che ha come elemento caratterizzante e di forza l’intervento ad “ampio raggio” sui bisogni dei cittadini.

2) Quale convergenza nei territori?
Grazie al contatto diretto con alcune amministrazioni è emerso che sono in corso, o in fase conclusiva, dei processi decisionali volti a definire regolamenti – e poi delle tariffe – uniformi a livello di Ambito Territoriale.
Si tratta di un importante, benché timido, segnale a favore della riduzione dell’eterogeneità territoriale. Questo passaggio di scala – dal Comune all’Ambito – è di buon auspicio per lo sviluppo del welfare locale che però sarà pienamente efficace solo se l’azione dei servizi in rete sarà altrettanto coerente e sinergica. I processi di convergenza tra le amministrazioni potrebbero infatti riguardare non solo il versante della erogazione, ma anche le modalità di gestione dei servizi sociali (singola o associata, diretta o indiretta). Ciò assume particolare rilevanza anche e soprattutto alla luce della recente istituzione delle Agenzie di tutela della salute (ATS) e delle Aziende socio sanitarie territoriali (ASST)[8]; l’attesa, insomma, è che, pian piano, a uniformi regole di accesso al SAD corrispondano anche qualità e modalità di produzione dei servizi sociali altrettanto uniformi.
E chissà che in questi processi il sociale e il sanitario non riescano a incontrarsi.

Bibliografia

Burgalassi M., Melchiorre E., (2014), La morfologia del sistema locale di welfare, in Giovannetti M., Gori C., Pacini L., La pratica del welfare locale. L’evoluzione degli interventi e le sfide per i Comuni, Maggioli Editore, Santarcangelo di Romagna.
Costa G., (2007), Politiche per la non autosufficienza in età anziana. Attori, risorse e logiche a partire dal caso lombardo, Carocci, Roma
Fazzini O., Nava L., (2016), Sui criteri di accesso ai servizi: il caso degli asili nido, in “Politiche Sociali” 1/2016
Ministero della salute, (2011), Assistenza domiciliare agli anziani: Adi anno 2011 e trend 2009-2011,
Istat, (2011), Indagine sugli interventi e i servizi sociali dei comuni singoli e associati, Roma
Istat, (2011a), Ospiti dei presidi residenziali socio-assistenziali e socio-sanitari, Roma
Istat, (2011b), Statistiche della previdenza e dell’assistenza sociale. I beneficiari delle prestazioni pensionistiche, Roma
Pasquinelli S., (2015), Primo rapporto sul lavoro di cura in Lombardia, Maggioli Editore – Santarcangelo di Romagna


[1] L’analisi ha tratto spunto dal contributo di Giuliana Costa (2007) ed è stata realizzata tra maggio e agosto 2015. Il campione è costituito da 3 Comuni capofila dei Piani di Zona dell’ASL Milano 2 – territorio scelto perché con il più basso tasso di ADI in Lombardia (Ministero della Salute, 2011) –, da 14 della provincia di Bergamo – già facenti parte di un campione utilizzato per un approfondimento sulle politiche per l’infanzia (cui mi permetto di rimandare, Fazzini, Nava, 2016) – e da 6 capoluoghi. Su un totale di 56 amministrazioni contattate, il campione definitivo è rappresentato da quelle di cui è stato possibile rilevare sia le tariffe che il regolamento di accesso al SAD; ai comuni capofila dei Piani di Zona e ai capoluoghi sono stati proposti degli incontri di approfondimento, riuscendo a intervistare 7 testimoni privilegiati. Per una versione più articolata di questa analisi si veda Welfare Oggi – numero 6/2015 – https://www.periodicimaggioli.it/welfare-oggi.html
[2] Ambiguità già sottolineata da Giuliana Costa, (2007)
[3] Le tariffe considerate fanno riferimento ad anni che vanno dal 2008 (e dalla rilevazione effettuata ci risultano in vigore) al 2015. Da ciò consegue che le soglie di ISEE cui ci si sta riferendo fanno riferimento al precedente metodo di calcolo e, in alcuni casi, al nuovo metodo previsto a partire dal Decreto Legge 6 dicembre 2011, n.201, “Disposizioni urgenti per la crescita, l’equità e il consolidamento dei conti pubblici”, anche noto come Decreto “Salva Italia”.
[4]Da € 570 a €1140 nel caso del pacchetto assistenziale a più elevata complessità
[5]Il riferimento ISEE è quello indicato nella determinazione n.3 del 6 marzo 2015 ad oggetto “Approvazione linee guida per fasce e tariffe servizi sociali” a cura dell’Ufficio di Piano dell’Ambito Territoriale Distretto 7 con Rozzano quale Ente Capofila
[6]Il costo fa riferimento al 2016, nel 2014 – anno considerato nella delibera di riferimento – il costo era di 18,30
[7] A titolo di esempio, l’Ambito del Piano di Zona della Val Seriana (Albino, Alzano), quello dell’Isola Bergamasca (Calusco D’Adda), Rozzano, Trezzo sull’Adda, Val Brembana (Sedrina, San Pellegrino Terme). Nutriamo qualche dubbio sulla possibilità che verrà velocemente uniformato il livello di contribuzione richiesto all’utenza, molto legato all’economia della singola amministrazione.
[8] Legge regionale 11 agosto 2015, n.23 – Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n.33 (testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)