I lavori in corso nel 2014 e nel 2015

Il 2014 e, soprattutto, il 2015, sono stati anni di intenso lavoro per gli enti gestori dei servizi sociosanitari. La Regione, con le delibere delle Regole e con le molte delibere dell’Assessorato alle Famiglia e Solidarietà Sociale, aveva avviato un sostanziale ripensamento della forma dell’accreditamento, degli adempimenti collegati e del sistema di vigilanza e controllo. Due processi, soprattutto, avevano determinato un’intensa attività di confronto fra e Enti erogatori e Assessorato regaionale: il Vendor Rating, specifico per le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), e le modalità e gli obiettivi dei controlli di appropriatezza previsti dalla DGR 1765/2014 per tutte le unità d’offerta sociosanitarie. Tavoli tecnici, riflessioni, dibattiti, documenti, sperimentazioni, cambiamenti del sistema sanzionatorio; questo ed altro avevano animato il 2015, creando le premesse per un 2016 di stabilizzazione o di ulteriori cambiamenti. Il 2016, però, è andato diversamente, essendo stato dominato dal “cambiamento dei cambiamenti”. La Legge 23/2015 ha avviato la riforma radicale del sistema di welfare, unificando sistema sanitario e sociosanitario e ripensando il modello di riferimento di tutti gli attori del sistema. Cosa ne è stato, quindi, dei temi caldi del 2015? Sono ancora attuali o, invece, tutto è stato ripensato o abbandonato?

Il Vendor Rating

Il tema del Rating era stato avviato dalla DGR 2989/2014 (Regole 2015). Lombardia Sociale ha già dedicato alcuni contributi al proposito, cui si rimanda per un eventuale approfondimento. Si ricorda solo come l’intendimento del programmatore regionale fosse quello di costruire un sistema di analisi delle performance delle RSA, soprattutto in ambito gestionale. Ad esempio, era previsto fra gli indicatori da analizzare il Margine Operativo Lordo (MOL) che, in estrema sintesi, rappresenta il reddito di un’azienda nella sua specifica gestione operativa, al netto di interessi finanziari, imposte, deprezzamento di beni e ammortamenti. Nella terminologia anglosassone il MOL è più noto come EBIDTA (Earnig Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortizations) ed è uno degli indicatori più diffusi per comparare fra loro aziende che operino nello stesso settore, stimando in modo approssimato il loro valore. Già il fatto che se ne parli su una newsletter a forte orientamento sociale restituisce uno dei temi che hanno animato il confronto fra Enti gestori e Regione. Da un lato, la ricerca di misure di performance prevalentemente economiche; dall’altro, il loro bilanciamento con indicatori più orientati a misurarne l’utilità sociale e la qualità effettiva dei risultati sulle persone sostenute (si veda un articolo dedicato). Non si trattava di un tema secondario, visto che era intenzione della regione utilizzare il Rating per trasferire quote di budget dalle strutture con performance inferiori a quelle più “virtuose”, per governare la contrattualizzazione dei posti letto accreditati e per assegnare annualmente i budget alle RSA, superando la logica del budget storico

[1]. Dopo la DGR 2989/2015 il primo confronto fra Enti Gestori e Assessorato: il 29 gennaio 2015 era stata concordata l’attivazione di un tavolo tecnico che avrebbe dovuto riprogettare indicatori, pesi e cut-off del sistema, oltre che il nuovo modello di classificazione delle performance della strutture. Questo, attraverso il lavoro congiunto di tecnici regionali e degli Enti erogatori. I lavori del tavolo erano rapidamente iniziati e, secondo il calendario condiviso, entro la fine di marzo era stato proposto un nuovo e più ampio set di indicatori. Veniva quindi deliberata una modifica di Scheda struttura [2] per la prima rilevazione dei risultati e l’avvio della fase sperimentale. Questa avrebbe dovuto precedere il passaggio a regime della riforma, previsto nel 2016. Il lavoro dei tecnici è continuato, anche se con pause non sempre programmate oppure legate a eventi contingenti – come le azioni di ricorso da parte di alcune associazioni rappresentative degli Enti gestori verso delibere indirettamente collegate al sistema, come le DGR 3396/2015, 3996/2015 e 6698/2015 [3] – fino al mese di dicembre 2015. Nel corso dell’ultima riunione erano emerse divergenze anche sostanziali rispetto ai risultati della sperimentazione e, soprattutto, sulle modalità definitive con le quali interpretare i risultati, assegnare pesi e soglie alle diverse variabili e costruire il definitivo sistema di rating. Nel frattempo, però, era stata avviata la Legge 23 di riforma del sistema di Welfare. Proprio i tecnici degli enti gestori avevano segnalato all’allora Direttore generale dott. Bergamaschi come la riforma prevedesse l’unificazione del sistema sociosanitario con quello sanitario e come quest’ultimo adottasse, sia a livello nazionale che regionale, strumenti diversi da quello di rating in discussione per la lettura delle performance. Sembrava quindi logico fermarsi. Questa proposta – fermarsi in attesa degli sviluppi della riforma sanitaria – non era stata inizialmente accettata. Il tavolo tecnico ha così proseguito la sua attività fino al 14 dicembre 2015, ma senza una conclusione formale dei suoi lavori. Nella pratica reale, però, non si trova alcun riferimento al rating nelle delibere regionali prodotte nel 2016 e nell’evoluzione della riforma sanitaria. Non si può quindi dire, oggi, se il Vendor Rating, sia stato semplicemente sospeso oppure se sarà, in futuro, riproposto in forme diverse e più o meno omogenee con i modelli di valutazione delle performance sanitarie.

L’appropriatezza sociosanitaria: indicatori e controlli

La DGR 1765/2014 aveva profondamente ripensato il sistema dei controlli sulle strutture sociosanitarie, introducendo un complesso sistema di indicatori per la valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni erogate, che andava ad affiancarsi al preesistente sistema di vigilanza del mantenimento dei requisiti d accreditamento. La DGR attuava quanto previsto dalla DGR 1185/2013 (Regole 2014), introducendo modalità innovative e in gran parte condivisibili per valutare l’appropriatezza dei processi di presa in carico. Il sistema proposto era, però, complesso e non facilmente applicabile; alcuni degli indicatori individuati  sembravano anche meno chiari o apparivano datati, più vicini alle priorità valutative degli anni ’80 che alle caratteristiche delle popolazioni prese in carico oggi in alcuni servizi, come le RSA. La DGR introduceva, inoltre, nuove sanzioni in caso di inadempienza. Anche in questo caso, superata la fase iniziale di riflessione, le associazioni rappresentative degli Enti gestori avevano inviato all’Assessorato le proprie richieste ed era stato avviato uno specifico tavolo tecnico. Come per il rating, il tavolo era composto da tecnici di parte regionale – soprattutto delle precedenti ASL – e da tecnici indicati dalle associazioni degli Enti Gestori. I lavori sono stati intensi e piacevoli, anche per l’indubbia esperienza e competenza dei suoi componenti, e hanno alternato fasi costruttive con altre di prevedibile tensione. Il tavolo ha prodotto alcuni cambiamenti della struttura dei controlli e della composizione formale delle équipe, il rinvio del sistema sanzionatorio e la modifica parziale del sistema di indicatori, applicati concretamente nel corso del 2016. Le verifiche di appropriatezza sono interessanti ma faticose, sia per le équipe ASL/ATS che per le strutture e servizi oggetto dei controlli (si veda un altro recente articolo sul tema). Resta inoltre il dubbio che il rapporto costo-benefici del sistema sia sfavorevole rispetto ad altre modalità già sperimentate nella sanità pubblica e nel sistema sociale (progetti obiettivo, condivisione di protocolli e linee guida, rilevazione sistematica e condivisa di indicatori di attività, ricerche-intervento), utili a perseguire gli stessi risultati per gli obiettivi più rilevanti: riduzione delle contenzioni non appropriate, maggiore attenzione alla rilevazione e trattamento del dolore, cura della nutrizione e idratazione, presa in carico delle esigenze delle persone con demenza, attenzioni alle dimensioni sociali e psico-sociali delle persone prese in carico. In ogni caso, nel 2016 sistema è entrato a regime, producendo indicatori di risultato per le ASL/ATS – utili a guidare i controlli successivi – e maggiore attenzione a questi indicatori e alle procedure collegate da parte degli Enti gestori. Rispetto al Rating, quindi, si sono avuti risultati migliori ma, anche, persistenti incertezze. Non tutte le proposte degli Enti gestori sono state raccolte e, soprattutto, non è stato possibile portare a compimento il lavoro corrispondente dell’area della disabilità. Partito in ritardo rispetto a quello dell’area anziani, i risultati del tavolo sulla disabilità non hanno superato la fase delle dichiarazioni di principio e non sono riusciti a entrare nel merito della specificità applicativa del sistema per le RSD e, soprattutto, per le strutture e servizi più caratterizzati in senso sociale.

Come sarà, in ogni caso, la valutazione di appropriatezza nel 2016? La Legge 23 ha introdotto cambiamenti sostanziali e introdotto il tema dell’uniformità dei sistemi di controllo con quelli sanitari. Quest’obiettivo si ritrova, ad esempio, nella DGR 5355/2016, che struttura l’Agenzia di Controllo del Sistema socio-sanitario lombardo già prevista dall’art. 11 della Legge 23. L’Agenzia è chiamata a programmare e coordinare l’azione del sistema di controllo delle ATS sia sul versante sanitario (Nuclei Operativi di Controllo, NOC) che del sistema di controllo e vigilanza delle ATS sulle unità d’offerta sociosanitarie. La delibera 5355 descrive unprogramma di lavoro pluriennale e prevede anche la razionalizzazione e omogeneizzazione dei sistemi di controllo già attivi in ambito sanitario e sociosanitario. I prossimi tre anni, quindi, saranno dedicati all’evoluzione del sistema secondo le priorità indicate dalla Legge 23. Il metodo di lavoro disegnato dagli atti di programmazione prevede anche la condivisione con gli erogatori pubblici e privati a una valorizzazione o ripensamento dei modelli di autocontrollo. Le sanzioni per i controlli di appropriatezza non sono comunque previste dall’art 27 quinquies della Legge 23, ed è quindi possibile che non saranno più operative quelle introdotte dalla DGR 1765.

Conclusioni

Come dichiarato in premessa, il 2015 è stato un anno di intenso lavoro, sia per l’ allora Assessorato alla Famiglia e Solidarietà sociale (ora Assessorato al Welfare) che per gli Enti gestori. La Legge 23 ha avviato un cambiamento radicale del sistema, che coinvolge tutte le unità d’offerta de sistema socio-sanitario e che modifica inevitabilmente lo scenario di riferimento. Così, temi apparentemente centrali nei due anni precedenti sembrano avere oggi una priorità bassa o sono stati francamente superati dalla realtà della riforma in atto; quindi, probabilmente, di alcuni di loro non si sentirà più parlare o saranno nuovamente affrontati in tempi e forme diverse da quelle attuali. Non cambia, però, la preoccupazione verso il futuro del sistema sociosanitario. Diffuso, organizzato, vicino alle persone e alle comunità e centrale per i temi della presa in carico, della cronicità e della fragilità. Ancora assente, però, nel vocabolario delle nuove delibere.


[1] La maggior parte delle unità d’offerta del sistema sociosanitario (come RSA, RSD o Hospice) opera con un tetto di budget assegnato annualmente dalle ASL, a loro volta chiamate a ripartire il budget assegnato complessivamente al sistema dalla Regione. Il tetto, da riferire unicamente alle quote economiche di competenza del Fondo Sanitario Regionale, veniva e viene assegnato in riferimento al fatturato sanitario di un Ente nelle annualità precedenti, potendo essere ridotto se la produzione era inferiore a quanto assegnato in precedenza o rimodulato verso l’alto – processo tutt’altro che automatico e non raramente disatteso – in caso contrario.
[2] Scheda Struttura è uno dei principali strumenti del cosiddetto debito informativo: il flusso di dati economici e di attivitò che le unità d’offerta sociosanitarie sono tenute a inviare con diversa periodicità alla Regione. Scheda Struttura, che ha scadenza annuale, rappresenta un riepilogo complessivo e puntuale degli operatori impegnati nell’unità e servizi, insieme a dati economici e gestionali e dati strutturali relativi alla propria attività nell’annualità di riferimento. E’ un documento piuttosto complesso, utile alla Regione per ricavare un’immagine complessiva e area per area del sistema socio-sanitario anche sotto gli aspetti della sostenibilità economica.
[3] Queste delibere, già oggetto di precedenti contributi di Lombardia Sociale, ripensavano il modello di stima del fabbisogno di posti letto di RSA e introducevano la possibilità di contrattualizzare nuovi posti solo accreditati, imponendo però alle strutture di adottare già nei nuovi contratti il sistema ancora in discussione.