Le RSA in Italia: un  mondo eterogeneo e frammentato

La regionalizzazione dei modelli di autorizzazione e accreditamento delle RSA, avvenuta nel solco dei dettami tracciati dal DPR del 14/01/97 [1], non solo è uno dei tratti più peculiari del settore socio-sanitario del nostro Paese, ma ha anche contribuito a rendere ancor più frammentato il già eterogeneo mondo delle RSA italiane. La disomogeneità di “regolamentazione” regionale in materia di R.S.A. costituisce un aspetto certamente non trascurabile anche sul piano delle ricadute organizzative, gestionali ed economiche che queste unità di offerta devono affrontare, dato che, come già messo in evidenza, ad ogni Regione possono corrispondere requisiti e standard estremamente diversi. Si pensi, a titolo meramente esemplificativo, alla denominazione delle unità di offerta, agli standard che definiscono la composizione qualitativa e quantitativa dell’organico addetto alle complessive attività di cura e assistenza dell’ospite, piuttosto che alla libertà o meno, per i soggetti gestori, di determinare l’entità della retta alberghiera posta a carico dell’ospite.
A fronte di queste specificità regionali, su cui normalmente si concentra l’attenzione dei player pubblici e privati che operano sul versante dell’offerta, esistono dei trend ambientali, ovvero esterni al settore, che risultano in grado di generare effetti non meno importanti sulla gestione delle RSA e che appaiono di natura assolutamente trasversale alle peculiarità dei singoli modelli regionali. Si pensi, al riguardo, ai trend demografici e sociali che hanno prodotto delle modifiche significative e probabilmente irreversibili sulla domanda di riferimento.

Lombardia e Veneto a confronto. Le principali differenze tra i due modelli

Partendo da questa premessa generale, si presentano alcuni dati che comparano la trasformazione della domanda così come avvenuta nell’ambito di due modelli regionali estremamente diversi: Lombardia e Veneto. I dati della Lombardia si riferiscono all’indagine annuale sugli indicatori di performance organizzativo-assistenziali realizzata dall’Osservatorio Settoriale sulle RSA istituito presso la LIUC – Università Cattaneo, che dopo 11 anni di attività conta 185 RSA associate. Per quanto attiene il Veneto, la fonte dei dati è rappresentata dall’indagine campionaria promossa annualmente da SENIORnet – Il network dei servizi rivolti agli anziani della Regione Veneto, nato dalla partnership tra la LIUC – Università Cattaneo e Sinodè, società di consulenza in ambito socio-sanitario con sede a Padova. Il progetto SENIORnet è stato avviato ufficialmente nel 2014 attraverso un processo di integrazione con l’esperienza già maturata dell’Osservatorio Settoriale sulle RSA e, ad oggi, conta oltre 50 Centri di Servizio[2] associati.
Prima di entrare nel merito delle evidenze empiriche oggetto del contributo, preme ricordare alcune delle principali differenze che intercorrono nei modelli di accreditamento delle due Regioni in esame, ovviamente senza alcuna pretesa di esaustività.

  1. L’elemento che forse più li distingue riguarda il focus programmatorio regionale: nel caso della Lombardia prevale indubbiamente l’orientamento al governo dell’offerta, mentre nel caso del Veneto è da considerarsi prevalente l’orientamento al governo della domanda. In Lombardia, infatti, la contrattualizzazione con le RSA accreditate, basata ancora oggi sul budget storico, riguarda i posti letto e l’accesso dell’utenza in struttura è totalmente libero, non prevedendosi alcuna forma obbligatoria di “filtro pubblico”. In Veneto è invece presente una sorta di modello di voucherizzazione. In estrema sintesi, il principio si concretizza nell’impegnativa di residenzialità, che rappresenta il titolo che viene rilasciato al cittadino, previa valutazione effettuata dall’Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale dell’ULSS, per l’accesso alle prestazioni rese presso servizi residenziali e diurni autorizzati all’esercizio e accreditati. È quindi l’emissione dell’impegnativa di residenzialità che comporta il riconoscimento della quota di rilievo socio-sanitario regionale.
  2. Un’altra differenza di enorme rilievo che si riscontra nel modello veneto rispetto a quanto previsto per la Lombardia, concerne l’autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture residenziali: è condizione essenziale che la programmazione di posti letto residenziali per non autosufficienti effettuata dalla Regione Veneto preveda un incremento rispetto all’offerta già presente sul territorio di interesse, diversamente non viene autorizzata la costruzione di nuove strutture. L’ingresso di nuovi attori nel sistema almeno nella fase iniziale, è quindi molto più difficile in Veneto che non in Lombardia, dove non sussistono particolari vincoli alla realizzazione di nuove unità di offerta[3].
  3. Anche in relazione ai requisiti e agli standard di accreditamento le differenze sono notevoli. In Lombardia è previsto uno standard gestionale di 901 minuti settimanali per ospite, il cui mix professionale è lasciato alle libere scelte gestionali e organizzative della singola struttura, fermo restando l’obbligo di garantire la presenza di tutte le famiglie professionali previste a standard, tra cui rientra anche il personale medico. Nel caso del Veneto, il personale medico (MMG) è fornito a carico del FSR mediante convenzionamento con le AULSS, mentre per le altre famiglie professionali è previsto un preciso dimensionamento quantitativo e qualitativo in rapporto al numero degli ospiti. Ad esempio, è richiesto 1 OSS ogni 2,4 ospiti presenti in media nell’anno per i Centri di Servizio con maggior bisogno assistenziale e 1 OSS ogni 2,5 ospiti presenti in media nell’anno per i Centri di Servizio con ridotto-minimo bisogno assistenziale. Tra le figure previste obbligatoriamente in Veneto figurano anche lo psicologo, l’assistente sociale e il logopedista, che non sono invece richieste nel modello lombardo, dove, se presenti per libera scelta della struttura, possono comunque concorrere alla determinazione dello standard gestionale.

Un trend trasversale:  un’utenza sempre più complessa.  Ricadute gestionali

A fronte di queste e delle molte altre differenze che non è possibile trattare analiticamente in questa sede, i sopraccitati trend socio-demografici hanno delle manifestazioni del tutto trasversali in entrambi i modelli, dove l’utente tipo è caratterizzato da quadri clinici sempre più complessi, con un inevitabile riflesso anche sui costi di gestione.
A dimostrazione di quanto affermato, basti pensare che nel campione lombardo, il tempo medio di attesa all’ingresso è passato dai 209,8 giorni del 2010 agli 84,5 giorni del 2015. Nel medesimo intervallo temporale, il tasso di rinunce all’ingresso si è mantenuto in media ad un valore del 30%.

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Specularmente, si è assistito ad una crescita esponenziale dei tempi di saturazione dei posti letto autorizzati vacanti, ovvero quelli per i quali non è prevista la quota carico del FSR.

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In maniera analoga, in Veneto è possibile notare l’aumento del numero di Centri di Servizi che prendono in carico ospiti senza impegnativa di residenzialità nei posti letto accreditati per anziani non autosufficienti: il problema a fine 2015 era presente praticamente in tutte le strutture del Veneto. Nel giorno dell’ultima rilevazione SENIORnet gli ospiti a regime privato presenti in struttura erano 769, occupando mediamente oltre il 16% dei posti letto accreditati (con forti oscillazioni fra le strutture in ragione dei sistemi locali di offerta): una percentuale più che doppia rispetto al 7% del 2013. I posti letto accreditati occupati a regime privato su base annua sono stati il 12% nel 2015, con le conseguenze economiche del caso per i Centri di Servizi.

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La ricaduta economica per le strutture è ancora più immediata, evidente e consistente se consideriamo anche la crescente diffusione del fenomeno dei posti letto vuoti: secondo i dati dell’ultima indagine sono risultati 140 i posti letto accreditati vuoti nel giorno di rilevazione, circa il 3%  del totale dei posti letto accreditati (era lo 0,9% nel 2013) distribuiti nel 53% delle rispondenti all’indagine, con variazioni dallo 0,8% al 18% (in media solo un quarto di questi è rappresentato da ricoveri ospedalieri). Anche in questo caso è interessante notare il deciso trend di incremento che le tre indagini hanno registrato su base annua: la percentuale di posti letto accreditati rimasti vuoti su base annua è passata dall’1,3% dell’indagine relativa all’anno 2013 al 2,8% dell’indagine 2015.

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Conclusioni

Le evidenze empiriche presentate sono l’ennesima dimostrazione che le differenze regionali, per quanto sicuramente presenti e rilevanti, non sono il solo nodo centrale nella lettura delle complessità economiche, organizzative e gestionali che queste unità di offerta sono chiamate a fronteggiare. Infatti, pur a fronte di una serie di fattori che, soprattutto in ottica prospettica, lasciano ragionevolmente presagire una crescente pressione sulla rete di offerta residenziale, il momento attuale è ancora contraddistinto da una domanda che evidenzia, almeno ciclicamente, dei momenti di flessione e che, comunque, è sicuramente cambiata dal punto di vista “qualitativo”. L’ingresso in struttura avviene di norma in età estremamente avanzata, ciò anche in ragione di problematiche di ordine economico che portano a ritardare quanto più possibile l’istituzionalizzazione, comportando periodi di ricovero più brevi e maggiore rotazione dei posti letto, con le annesse complessità che ne conseguono.


[1] “Ordinamento ed organizzazione dei servizi sanitari e assistenziali”
[2]La corretta dizione per il Veneto è la seguente: “Centri di Servizi per Persone Anziane Non Autosufficienti”. Nell’articolo, per semplicità, si utilizza genericamente il termine RSA per entrambe le Regioni oggetto di approfondimento.
[3] La rigidità del modello veneto è stata fortemente allentata negli ultimi 5 anni con la DGRV n. 190/2011, che  ha disposto la possibilità di autorizzazione all’esercizio di nuovi posti letto nella misura massima del +25% rispetto all’indice di fabbisogno (rispetto al precedente limite del +10%, con una previsione di max 35.000 posti letto per anziani non autosufficienti in Regione) e dalla successiva DGRV n. 2243/2013 che, disponendo un’ulteriore integrazione, ha portato i posti letto accreditabili a 36.597 unità (a fine 2015 i posti letto accreditati erano 31.000). Corre l’obbligo di ricordare, però, anche l’approvazione della recente DGRV n. 1861 del 25 novembre 2016 che, modificando la normativa esistente, ha introdotto per le richieste di accreditamento l’obbligo dei passaggi in V Commissione Consiliare “Politiche Socio-Sanitarie” e nella Commissione Regionale per l’Investimento in Tecnologia ed Edilizia (CRITE), che determineranno un probabile allungamento dei tempi, nonché qualche maggiore elemento di incertezza sugli esiti.