La “riforma” della sanità lombarda: un iter “corposo”

Nei prossimi giorni è attesa l’adozione, da parte di Regione Lombardia, di una nuova DGR che dovrebbe indicare le linee operative per l’attuazione del previsto passaggio dal governo dell’offerta al governo della domanda, aggiungendo un ultimo importante tassello alla “riforma” della sanità lombarda[1]. Nell’attesa di tale nuova normativa è forse utile, anche se arduo, tentare una valutazione di questo corposo iter di modifica della sanità lombarda, almeno dal punto di vista, limitato, di chi opera con i più fragili tra gli anziani, quelli affetti da cronicità complessa.

Alcuni aspetti positivi

Tra gli aspetti positivi va indubbiamente sottolineata la presa d’atto dell’evoluzione dei bisogni e delle nuove sfide poste dall’invecchiamento della popolazione lombarda e dall’aumento della percentuale di cittadini lombardi affetti da patologie croniche, spesso multiple. Alla centralità riconosciuta alla malattia cronica conseguono le affermazioni relative alla necessità:

  • di superare un approccio prestazionale a favore della presa in carico globale della persona,
  • di introdurre strumenti di valutazione multidimensionale dei bisogni,
  • di elaborare modelli che assicurino la continuità di cura e di assistenza,
  • di attivare percorsi personalizzati di presa in carico,
  • di sviluppare programmi di prevenzione e promozione della salute.

Altrettanto significativa è l’opzione per l’integrazione non solo tra “l’insieme di funzioni, risorse, servizi, attività, professionisti e prestazioni che garantiscono l’offerta sanitaria e sociosanitaria” e che vanno a costituire il sistema sanitario e sociosanitario regionale (SSR) (cui fa riferimento un unico assessorato) ma anche  tra quest’ultimo e “i servizi sociali di competenza delle autonomie locali” nel “sistema sanitario, sociosanitario e sociale integrato (SSL)”, e per il quale è prevista l’approvazione del Piano sociosanitario integrato lombardo quale strumento unico e integrato di programmazione.
Sul versante istituzionale,  nella peraltro artificiosa separazione tra “agenzia” di tutela della salute (ATS) ed “azienda” socio-sanitaria territoriale (ASST) convince il superamento della separazione tra ospedale (comprensivo della medicina specialistica ambulatoriale) e territorio ed il loro accorpamento in un’unica azienda.

Alcune perplessità

Le perplessità relative alla “riforma” della sanità lombarda, già segnalate anche da altri osservatori – oltre a molti operatori e gestori di unità d’offerta – attengono innanzitutto alla necessità della riforma: ci si è chiesto, anzitutto, “se questa riforma fosse davvero necessaria (soprattutto) in una fase di persistente crisi economica”, anche perchè “ogni riforma ha costi certi e risultati incerti” o se fosse invece più opportuno consolidare le sperimentazioni in atto riducendo – e non aumentando – le complessità amministrative e potenziando i servizi carenti, soprattutto a domicilio.
Proprio la complessità della riorganizzazione sta comportando tuttora una diffusa difficoltà operativa che ha bloccato il sistema su problemi di natura istituzionale/procedurale e che era prevedibile avrebbe aperto pesanti conflitti di competenza tra ATS e ASST.
L’ulteriore centralizzazione dei meccanismi decisionali a livello regionale (l’ATS appare solo un esecutore delle decisioni regionali) che, unita ad una scarsa valorizzazione nei fatti dei Comuni (basti pensare che l’Osservatorio integrato del sistema sanitario lombardo istituito dalla LR 23/2015 non ne prevede la presenza), anche per le dimensioni troppo ampie dei Distretti, rende difficile una programmazione integrata dei servizi a livello locale, il coordinamento e l’integrazione dei diversi attori e una ricomposizione delle risorse sociali e sanitarie davvero attenta alle specificità territoriali.
Non si intravede, inoltre, il necessario spostamento di risorse dalla sanità per l’acuzie alla LTC e dall’ospedale al territorio (per l’ASST i due budget sono rimasti separati) a fronte del costante invecchiamento della popolazione – che ci colloca ai primi posti al mondo e del segnalato ritardo del nostro Paese proprio nella prevenzione e nella qualità dell’assistenza ai più anziani.
Non possiamo, infine, non sottolineare l’insufficiente coinvolgimento, nel nuovo impianto della sanità lombarda, della medicina di base e comunque la scarsa definizione del suo ruolo – soggetti che partecipano alla costruzione delle reti integrate, “gate keeper” del sistema o potenziali soggetti privati accreditati (vedi UCCP)? – e la sensazione di un’ulteriore penalizzazione della sanità pubblica a favore di quella privata, senza distinzione tra profit e non profit.

Il budget di cura per la cronicità: una sfida aperta

Vorremmo soffermarci in modo particolare su uno dei principali obiettivi assunti, dal legislatore regionale, nel rivedere l’impianto complessivo del sistema sanitario: quello, già anticipato nel Libro Bianco, di introdurre un nuovo sistema di remunerazione per la cronicità, detto “budget  di cura”, orientato al prendersi cura complessivo del paziente e non definito dalla sommatoria  dei valori economici delle singole prestazioni. Al di là dei principi e delle affermazioni, condivisibili, la sfida che attendeva ed attende il legislatore verte sulla possibilità di conciliare i principi cardine del modello lombardo – la libertà di scelta e la separazione delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo da quelle di erogazione – con il superamento della frammentazione delle unità di offerta (e delle specifiche strategie operative) e la razionalizzazione dei costi.
La LR 23/2015 indica come modalità per affrontare questa sfida l’introduzione di strumenti di valutazione multidimensionale dei bisogni per l’individuazione dell’insieme delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate e l’elaborazione di modelli che assicurino alla persona la continuità di cura e di assistenza, l’attivazione di percorsi personalizzati di presa in carico, rispettosi della libertà di scelta del cittadino anche su indicazione del medico di medicina generale e che promuovano un processo di integrazione tra le attività sanitarie, sociosanitarie e quelle sociali di competenza delle autonomie locali.

CreG e Piano Cronicità

Sul piano operativo, il modello di riferimento – assunto dal cosiddetto Piano della Cronicità e ripreso e sviluppato dalle Linee guida regionali per l’adozione dei piani di organizzazione aziendali strategici (POAS) – è quello dei Chronic Related Group (CreG), la cui sperimentazione è nel frattempo stata estesa a quasi tutte le ATS lombarde[2]. Il CreG é impostato sulla “conoscenza anticipata del bisogno, flessibile e non associato ad un tipo particolare di servizio o ad uno specifico erogatore”[3] .
In analogia col “sistema DRG (diagnosis related group)” (che stima il costo totale delle varie voci di spesa del percorso di cura intraospedaliero in acuzie), la metodologia CReG restituisce una tariffa che rappresenta una “sintesi statistica” predittiva del valore atteso del percorso di cura di specifiche categorie di malati cronici[4].
La base per la classificazione dei pazienti in funzione delle loro caratteristiche e bisogni sanitari è rappresentata dalla BDA (Banca Dati Assistito) implementata in Regione Lombardia a partire dal 2004. Tale metodologia individua una serie di “profili” sanitari sulla base di diagnosi di ricovero, specifiche prestazioni di specialistica ambulatoriale, consumi di farmaci ed altri indicatori quali, ad esempio, l’esenzione per patologia cronica e li confronta con i PDTA (Protocolli Diagnostico-Terapeutici Assistenziali) per le diverse malattie croniche.
Sebbene non siano stati resi disponibili dati precisi sulla sperimentazione dei CreG, il “Piano cronicità” prospetta l’estensione di un simile metodo di remunerazione ai diversi percorsi di cura, in particolare a quelli che prevedono interventi di ricovero a fianco a quelli resi dai servizi domiciliari e ambulatoriali (o ai pazienti complessi la cui gestione si caratterizza per “l’elevata e continua intensità assistenziale”).

La costruzione di una rete integrata: “RICCA”

Un ulteriore passo in avanti lo compie la DGR 5113 del 29.4.2016[5] quando propone le Linee guida per l’organizzazione e la gestione della “Rete Integrata di Continuità Clinico-Assistenziale (RICCA)” quale strumento fondamentale per l’integrazione fra la componente sanitaria e sociosanitaria e per attuare nell’ambito della ASST la presa in carico delle persone in condizioni di cronicità e fragilità, garantendo continuità e appropriatezza nell’accesso alla rete dei servizi e delle Unità d’Offerta deputate all’erogazione delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali.
In queste linee guida sulla costruzione della rete integrata vengono ripresi e sviluppati molti aspetti ampiamente condivisibili: oltre all’obiettivo della rete, che è quello “di attuare, nell’ambito della ASST, la presa in carico delle persone in condizione di cronicità e fragilità, garantendo la continuità e l’appropriatezza nell’accesso alla rete dei servizi e delle Unità d’Offerta deputate all’erogazione delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e la loro integrazione con le prestazioni sociali”, vengono sviluppati i riferimenti a:

  • Valutazione Muldimensionale,
  • Piano Assistenziale Individuale come Patto di cura,
  • individuazione del case manager quale operatore “responsabile del caso e della verifica della realizzazione del PAI della persona presa in carico (che) svolge il fondamentale ruolo di raccordo e collegamento fra i nodi della rete”;
  • “integrazione organizzativa fra l’ospedale e la rete”,
  • coinvolgimento dei MMG attraverso “specifici accordi con i MMG per la collaborazione/ partecipazione alla presa in carico e gestione del paziente cronico e fragile”,
  • “l’unificazione e la semplificazione delle procedure necessarie per facilitare l’accesso ai servizi”,
  • possibilità di accesso, per tutti gli operatori, “alla documentazione clinica e sociale ai tutti i livelli di cura e assistenza”,
  • “elevata flessibilità nella fase di presa in carico”,
  • progressività dell’integrazione e del coordinamento dei diversi nodi del sistema sanitario, sociosanitario e sociale locale.

Il compito di costruire la rete integrata di continuità clinico-assistenziale – o meglio di operare nella logica della rete – è affidato all’ASST in quanto “erogatore responsabile della presa in carico degli utenti fragili che si siano rivolti ad una delle sue articolazioni”; per questi utenti l’ASST deve attivare percorsi all’interno dell’azienda “oppure integrati con altri erogatori afferenti alla rete degli erogatori accreditati o, infine, trasferendo l’utente, previo accordo, ad un altro erogatore accreditato”.

Parità tra erogatori pubblici e  privati

La responsabilità – “di garantire gli interventi assistenziali anche se non direttamente erogati, attraverso l’invio ad altri o attraverso forme di collaborazione con altri gestori” – è sottolineata genericamente per “l’erogatore che effettua la valutazione multidimensionale”, funzione che secondo lo stesso POAS “può essere effettuata dai diversi erogatori accreditati (sia pure) secondo le indicazioni della ATS”. La parità degli erogatori è d’altra parte ribadita in modo esplicito: “indipendentemente dalla natura pubblica o privata dell’ente gestore, nei limiti della normativa e della regolamentazione di accreditamento, gli erogatori svolgono pari funzioni e sono soggetti agli stessi doveri, compresi quelli della valutazione multidimensionale, della presa in carico e della continuità assistenziale”.
Questo è un passaggio tutt’altro che trascurabile: se infatti sui principi di fondo – compreso il necessario stretto rapporto tra valutazione e responsabilità del caso – non possiamo che essere d’accordo, queste ultime affermazioni destano non poche perplessità.

Elementi di riflessione

I principali dubbi riguardano, Innanzitutto, l’effettiva capacità delle ASST di cogliere l’occasione dell’integrazione istituzionale tra servizi territoriali e presidi ospedalieri per realizzare la rete integrata, date anche la rigidità dei meccanismi operativi e la scarsa autonomia gestionale lasciata loro da un impianto normativo fortemente centralistico; con la conseguente condizione di vantaggio riconosciuta nei fatti agli erogatori privati, dotati di un’autonomia e di una flessibilità operative sconosciute al pubblico.
In secondo luogo non convince la prospettiva di una definitiva rinuncia della sanità pubblica al governo degli accessi dei pazienti cronici complessi, in nome non solo della libertà di scelta del cittadino ma della libertà per gli erogatori di organizzare e gestire una rete integrata. La prospettiva é quella di una competizione, nella stessa area territoriale, non più solo di soggetti erogatori “liberamente scelti” dal cittadino all’interno di un piano di cura definito da chi (la sanità pubblica) ha il controllo della spesa,  ma di diversi valutatori – pubblici e privati – che definiscono ed affidano progetti di intervento nell’ambito di “reti parallele” di continuità clinico-assistenziale, con un controllo solo ex post da parte dell’ATS dell’appropriatezza del progetto e della sua congruità con i bisogni degli utenti.
Un’ultima perplessità riguarda il sistema di remunerazione delle attività della rete attraverso un “budget per la cronicità”.  Tale perplessità é relativa:

  • alla difficoltà aggiuntiva – rispetto al sistema di remunerazione dei CreG – di prevedere le variabili in una presa in carico che può coinvolgere molte e diversificate articolazioni della rete
  • alla stretta dipendenza dei costi della presa in carico dalla composizione reale della rete e dall’equilibrio tra domanda ed offerta in tutte le sue articolazioni. Il rischio é quello che l’eventuale (probabile) carenza di alcune specifiche risposte possa generare una diseconomia per il gestore della rete o abbia a scaricarsi negativamente, nei termini di un’insufficiente risposta, sul paziente e la sua famiglia.

[1] Avviata con l’approvazione del Libro Bianco sullo sviluppo del sistema s.s. in Lombardia e proseguita con la Legge 23 dell’11.8.2015 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo”, la DGR 4662 del 23.12.2015 “Indirizzi per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia” (il cd Piano Cronicità) e la DGR 5113 del 29.4.2016 “Linee guida regionali per l’adozione dei piani di organizzazione aziendali strategici (POAS) delle agenzie di tutela della salute e delle aziende socio sanitarie territoriali”.
[2] Il Chronic Related Group (CReG) “è un sistema di classificazione della patologia cronica e relativa valorizzazione tariffaria, ideato e sviluppato da Regione Lombardia, che rappresenta la sintesi delle risorse, economiche e professionali, necessarie a remunerare un organico percorso di cura, essenziale ad assicurare i bisogni fondamentali (LEA) del cittadino affetto da patologia cronica.
[3]Regione Lombardia, DGR 4662/2016.
[4] “La differenza sostanziale tra i due sistemi è che il DRG assegna la classe e la relativa tariffa sulla base di elaborazione di prestazioni già erogate (criterio ex post – retrospettivo), invece per il CReG la classe e la relativa tariffa sono definite ex ante (criterio prospettico) su un atteso statistico di prestazioni da erogare ma non ancora erogate” (Regione Lombardia, DGR 4662/2016).
[5] “Linee guida regionali per l’adozione dei piani di organizzazione aziendali strategici (POAS) delle agenzie di tutela della salute e delle aziende socio sanitarie territoriali”.