Un totale cambio di paradigma

Occorre dare atto all’Assessorato al Welfare della Lombardia che la Dgr 6164/2017 costituisce un cambio completo di paradigma rispetto al sistema attuale. In breve:

  • si passa dal “curare” al “prendersi cura”;
  • il paziente non viene “atteso” ma preso in carico da un centro di responsabilità e accompagnato lungo un percorso;
  • diventa indispensabile il “dialogo” tra setting diversi;
  • dalla “lista d’attesa” si passa all’“agenda di accompagnamento”;
  • dall’operatività per singola specializzazione al coordinamento di un percorso;
  • si privilegia l’approccio bottom-up, che valorizza i modelli predittivi, correlando le variabili già utilizzate (cronicità principale e numero di comorbilità) con altri dati (quali ad esempio l’età anagrafica, l’indice di fragilità, le condizioni economico sociali, ecc.);
  • si delineano modelli gestionali diversificati di cura e di accompagnamento della cronicità;
  • occorre la sottoscrizione di un “patto di cura” quale espressione di consenso informato da parte dei pazienti ai fini dell’attuazione di un PAI (Piano Assistenziale Individuale);
  • sono predisposte modalità aggiuntive di regolamentazione per individuare i soggetti idonei a gestire la presa in carico.

Una grande sfida

La maggior sfida affrontata, per certi versi temeraria – al riguardo nel proseguimento dell’articolo farò un cenno – è quella di individuare nuove forme di remunerazione dell’intero percorso, alternative alla tradizionale remunerazione a prestazione. Si vuole cioè trasferire nella gestione della polipatologia il sistema dei DRG, in italiano ROD, ossia Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi. Esso fu introdotto da Medicare nel 1983 per riuscire a classificare i pazienti, affetti da un fenomeno acuto e dimessi da un ospedale, in gruppi omogenei calcolando l’assorbimento di risorse. Ciò, riducendo al minimo la variabilità nella remunerazione di ciascun episodio di ricovero o di forme alternative alla degenza ospedaliera, permette di controllare e contenere la spesa sanitaria, sia da parte sia delle assicurazioni che del Servizio Sanitario Nazionale.
Probabilmente anche per il suo elevato tasso di novità la Dgr 6164/2017, a giudizio di tutti i gestori che ho avuto modo di sentire, risulta nebulosa e con elementi di non totale coerenza normativa, organizzativa e scientifica.

Elementi di perplessità

Gli stessi estensori sembrano essere consapevoli di aver mosso solo alcuni passi, un po’ alla cieca e in un territorio ancora tutto da scoprire. Infatti:

  • l’Assessorato, nei confronti avuti con le rappresentanze associative dei gestori, ha ribadito il significato del tutto sperimentale delle disposizioni in merito alla presa in carico dei pazienti cronici e fragili;
  • sarà istituito un gruppo di lavoro tecnico presso la Direzione Generale Welfare, coordinato dalla Direzione stessa, con la partecipazione della Direzione Generale Reddito di Autonomia e Inclusione Sociale e delle ATS, per verificare le varie fasi di attuazione del modello. Ad esso parteciperanno rappresentanze dei MMG, delle Associazioni degli enti erogatori accreditati privati e delle ASST;
  • lo stesso Assessore Gallera non ha escluso, nell’incontro dell’8 febbraio scorso, possibili rettifiche della DGR in questione. E nel convegno di Uneba del 17 febbraio ha ripetuto: “È l’inizio di un confronto … se il modello proposto non corrisponde alla realtà provvederemo alla sua revisione”.

Un elemento che emerge, già in prima lettura, è il ruolo marginale della rete socio-sanitaria in un ambito come quello delle comorbilità e multimorbilità, che hanno “necessità di integrazione con interventi sociosanitari (ADI, ecc.) o socio-assistenziali (Servizio Assistenza Domiciliare comunale), oppure cure palliative domiciliari e ricovero in hospice per i casi terminali. Questa fase comprende spesso pazienti fragili, non autosufficienti, che richiedono una valutazione multidimensionale del bisogno e interventi da parte di più professionisti in diversi ambiti assistenziali e di cura, oltre che la presenza di un familiare o di un altro care giver.”

[1] Gli stessi esperti regionali riconoscono, nel documento sopraccitato, parte sostanziale di una Dgr, che senza un effettivo e non solo dichiarato protagonismo del mondo sociosanitario l’integrazione sul territorio rimane un’utopia, portando a ricadute negative sugli obiettivi di continuità assistenziale e all’inappropriatezza di prestazioni/interventi/servizi.
Ricordo che la pluripatologia, massimamente frequente nei pazienti anziani, è un problema rilevante il cui approccio rappresenta una missione fondamentale del coordinamento istituzionale e operativo tra sanità, socio-sanità e sociale:  a garanzia dell’appropriatezza, l’incidenza di fattori determinanti la salute non farmacologici né prettamente sanitari impone, infatti, una valutazione multidimensionale, preliminare alla presa in carico ed alla scelta della tipologia di struttura idonea a fare fronte alle necessità specifiche della persona. Così recita il dpcm sui nuovi Lea, che prevede come Lea proprio la VMD.

Un’incerta correlazione tra rischi e benefici

Accennavo prima a una certa temerarietà nella remunerazione di un percorso in cui l’interrelazione tra rischi e benefici è molto incerta.
Pertanto, in vista dell’inserimento in questa partita anche degli Enti della sociosanità, conviene – a mio parere – predisporre percorsi di assistenza e cura con tappe prestabilite, in chiave di prevenzione terziaria e con la finalità del reinserimento sociale e familiare del malato. Un percorso, questo, basato su costi analitici, certi e non storico-sintetici[3], in cui siano compresi anche compiti (al momento non sempre tariffati) di coinvolgimento delle famiglie. D’accordo sul rischio d’impresa, ma la remunerazione degli investimenti e del lavoro deve avere una buona attendibilità in un ambito caratterizzato dall’imprevedibilità della progressione delle patologie, nel quale gli effetti delle cure e il tasso di rinuncia dei pazienti sono altrettanto imprevedibili.
Provo a dirlo, vista la tematica non semplice, anche con altre parole.
L’allocazione di un paziente a un trattamento piuttosto che a un altro è il risultato dell’interazione complessa tra fattori socio-demografici, valutazioni di tipo clinico, preferenze dello stesso paziente e vincoli organizzativi.

Questa complessità:

  • cresce quando si tratta di seguire un percorso diagnostico terapeutico lasciato alla libertà del paziente, nonostante la firma di accordi di diversa natura ma senza penalità risarcitoria in caso di mancata compliance;
  • diventa non controllabile negli esiti quando si voglia affrontare una multipatologia, in cui le variabili da considerare sono imprevedibili nella loro interazione e nel loro sviluppo, in particolare lungo l’unità di tempo considerata di un anno;
  • diventa un’impresa decisamente ardua quando le due difficoltà sopra esaminate si associano.

Pertanto, considerata la natura sperimentale della DGR, essa dev’essere fondamentalmente volta a elaborare un pacchetto di servizi dal costo analitico e dalla remunerazione certa. Solo così si riesce a elaborare un sistema in qualche modo analogo ai DRG, in grado di consentire una valida programmazione, sia regionale sia delle aziende concessionarie, e di controllare la spesa senza mettere a repentaglio la rete di erogazione.

Considerazioni conclusive

Aggiungo due ultimi punti:
Primo. Occorre predisporre un iter di elaborazione delle nuove tariffe, lasciandosi alle spalle il modello del CReG, che mette sotto osservazione una singola patologia e ciononostante denuncia molte rinunce o intermittenza di conformità alle indicazioni ricevute (compliance) da parte dei soggetti reclutati.
Secondo. Visto che il ruolo preciso degli Enti Gestori delle realtà sociosanitarie non è tuttora chiaro, sarebbe più opportuno che essi fossero chiamati, entro la scadenza prevista di maggio, a esprimere la loro volontà di partecipare come attori di secondo livello con la possibilità, per il ruolo da “gestore del percorso”, di rimandare invece la manifestazione d’interesse a quando il panorama si sarà chiarito.


[1] Indirizzi per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia 2016-2018 – DGR 4662/2015.
[2] Raccomando al riguardo la lettura di: A. Cartabellotta, S. Tedesco, G. Pomponio, Linee guida per la valutazione clinica e il trattamento dei pazienti con multimorbidità, evidence, ottobre 2016, vol. 8.
[3] Ossia basate sui consumi di servizi da parte dei soggetti cronici, dai quali si può elaborare una rappresentazione sintetica dei consumi attesi.