L’Osservatorio OASI

Presso il Cergas (Centro di ricerche sull’assistenza sanitaria e sociale) dell’Università Bocconi di Milano, dal 1998 è attivo  l’Osservatorio sulla funzionalità delle Aziende Sanitarie Italiane (OASI), che persegue due finalità: 1) monitorare e interpretare il processo di aziendalizzazione e regionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN); 2) creare un tavolo comune dove il mondo accademico e quello aziendale condividano esperienze e sviluppino attività di interpretazione e valutazione della realtà sanitaria[1]. Dal 2000, sulla base dell’attività di ricerca di OASI, ogni anno viene redatto un Rapporto che propone anche approfondimenti tematici su argomenti di particolare interesse.

Il Rapporto annuale 2016

  • presenta l’assetto complessivo del SSN e del settore sanitario italiano, anche in ottica comparativa internazionale
  • approfondisce alcune questioni di policy (il riordino di vari SSR, la mappatura della rete ospedaliera alla luce dei nuovi standard, il governo dell’assistenza farmaceutica ecc.)
  • discute la trasformazione delle unità operative (analisi delle esperienze dei team multidisciplinari e delle équipe itineranti, dei percorsi di selezione del top management e sviluppo imprenditoriale nella sanità pubblica; approcci alle cure intermedie dei relativi modelli organizzativi  in Italia e all’estero, ecc.)

La nostra sintesi si concentra su alcune parti del capitolo 1 e del capitolo 8. Per la visione complessiva dell’intero Rapporto si rimanda al sito Cergas dell’Università Bocconi.

Per innovare in Sanità prevale la leva dell’ingegneria istituzionale[2]

Nel 2015 il settore dell’assistenza sanitaria italiana ha mobilitato una spesa corrente complessiva di 149 miliardi, 115 dei quali finanziati dal SSN (cfr. cap. 4) e 34, relativi a consumi sanitari privati, prevalentemente coperti da esborsi diretti delle famiglie. Consolidato l’equilibrio finanziario, il SSN ha iniziato a interrogarsi a fondo sui bisogni sanitari emergenti. Il 38% della popolazione è affetta da almeno una patologia cronica (ISTAT, 2016) e il 5% non è autosufficiente; questo trend vale in modo generalizzato per tutto il paese ed è in peggioramento. Si è diffusa la consapevolezza di dover attivare processi mirati a gestire le patologie croniche e le cure intermedie, nonché a realizzare l’integrazione tra servizi sanitari e socio-sanitari. Le intuizioni in merito ai modelli di servizio da adottare sono diverse secondo le Regioni, mentre la leva a cui hanno fatto ricorso quasi tutte è la stessa: il cambiamento dell’assetto istituzionale come classico riflesso della cultura weberiana, che è convinta che il modificarsi dei soli perimetri aziendali sia in grado di modificare anche i contenuti di servizio delle aziende stesse.
Le spinte istituzionali prevalenti sono tre: 1) ridurre il numero delle aziende ma renderle sempre più grandi; 2) rafforzare il ruolo del capogruppo regionale o delle sue agenzie di supporto; 3) integrare istituzionalmente servizi ospedalieri e servizi territoriali (cfr. cap. 8). Il cambiamento degli assetti istituzionali, tuttavia, non basta a modificare la geografia dei servizi e spesso causa alti costi di innovazione, lunghe fasi di incertezza e staticità nella gestione. Può, al massimo, rappresentare una condizione facilitante, a patto di intervenire rapidamente sui processi, di riallocare le risorse tra setting assistenziali e di sviluppare nuove competenze professionali. E’ essenziale capire se il dibattito di policy si focalizza solo sugli assetti istituzionali (con il rischio che si creino lunghi blocchi all’innovazione in attesa del consolidamento delle nuove aziende e agenzie) o se, più correttamente, l’attenzione è rivolta principalmente alle finalità della riforma (l’allineamento al quadro epidemiologico emergente).
Se le energie vengono indirizzate soprattutto verso i fini del cambiamento e sui processi manageriali necessari a perseguirli, la riforma istituzionale può agire come acceleratore dell’innovazione, a patto che i sistemi di pianificazione e monitoraggio delle riforme siano dotati di forti incentivi politico-istituzionali e manageriali per raggiungere velocemente gli obiettivi. Il dibattito sui fini (gestione della cronicità, medicina di iniziativa, presa in carico, integrazione socio-sanitaria, ecc.) e sui mezzi evidenzia tuttavia una difficoltà insanabile. La riflessione sugli assetti istituzionali è concentrata sulla ridefinizione di ruoli e poteri sull’asse verticale (tra centro e periferia), sia riguardo la regolazione dei rapporti tra Stato e regioni, sia quelli tra regioni (e le loro agenzie) e aziende. Ciò non è però in linea con il fine delle riforme, ovvero l’organizzazione delle interdipendenze orizzontali tra setting assistenziali, tra settore sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale, tra spesa pubblica e spesa privata delle famiglie. L’enorme aumento delle patologie croniche e della non autosufficienza ci pone di fronte all’importante questione dell’integrazione orizzontale dei processi, delle risorse e delle responsabilità. Al contrario, il dibattito sugli assetti istituzionali verte totalmente sulla regolazione delle relazioni gerarchiche verticali (Stato-Regioni-Aziende). Questo paradosso rischia di creare distanza tra l’architettura degli assetti e i problemi, dando luogo a riflessioni di policy e di management che hanno poco a che vedere con i problemi reali.

Riordino dei servizi sanitari regionali: tendenze comuni ai diversi processi di riforma[3]

Negli ultimi due anni le regioni hanno promosso una serie di interventi di profondo riordino degli assetti istituzionali ed organizzativi dei servizi sanitari e socio-sanitari.
Gli interventi attuati sono stati differenti quanto a motivazioni di fondo (dichiarate o implicite), impostazioni e modalità di riforma adottate.
Quello che maggiormente ci interessa esplicitare in questa sintesi sono alcune tendenze comuni riscontrabili nei vari processi di riforma.

1)      Dalla competizione alla collaborazione: la nascita di sistemi regionali unificati
La principale evoluzione è il progressivo abbandono di logiche competitive tra aziende pubbliche e tra pubblico e privato, per promuovere maggiore pianificazione della rete di offerta e lo sviluppo di modelli di disease management, che richiedono il coordinamento dei molteplici attori che intervengono sullo stesso paziente.
Quest’evoluzione risulta particolarmente rilevante nel contesto della riforma lombarda, anche se si cerca di mantenere qualche spazio nella competizione tra filiere inter-aziendali di case management.
In molte regioni lo sviluppo di logiche collaborative è così marcato (es. Veneto e Toscana) da poter iniziare a prefigurare sistemi regionali unificati.

2)      Tentativi di accentramento da parte del legislatore dei processi decisionali, con riduzione del numero di aziende (e quindi di interlocutori), potenziamento delle strutture centrali a cui trasferire certe funzioni aziendali e rafforzamento delle capacità di regolazione, programmazione e controllo grazie a nuovi enti centrali di supporto agli assessorati. Pur nella differenza dei percorsi regionali intrapresi, la tendenza generalizzata è quella all’accentramento. Processi di questo tipo riducono l’autonomia delle aziende sanitarie, sia per l’uscita di alcune attività dalla loro sfera di competenza, sia per il rafforzamento degli strumenti di controllo regionali. I sistemi sanitari sembrano tendere verso aziende sanitarie sempre più ampie, con la contemporanea centralizzazione a livello regionale di alcune attività di rilievo e sistemi di governo centrale potenzialmente più incisivi. Ciò potrebbe portare ad un controllo più diretto della regione sulle aziende o sui loro vertici, sia in termini politici sia in termini manageriali.

3)      Accentramento di alcune funzioni aziendali a livello regionale (ad es. acquisto di beni e servizi, gestione di servizi amministrativi standardizzabili, attività specialistiche sanitarie che possono trarre vantaggio dall’aumento dimensionale in termini di efficienza e di efficacia o di equità). Questa tendenza è parallela alla seconda: vengono spostati verso il livello regionale sia i processi decisionali, sia una serie di funzioni precedentemente svolte dalle aziende[4]. Ne scaturiscono due importanti implicazioni: A) la complessità dei processi decisionali a livello regionale potrebbe aumentare, a causa di possibili conflitti di competenze (non rari in queste circostanze) o della necessità di coordinamento tra le varie unità centrali e tra queste e le aziende territoriali. Accentrare verticalmente alcune funzioni porta frequentemente a problemi di coordinamento orizzontale, tra i servizi decentrati e quelli accentrati che in precedenza venivano gestiti all’interno di una sola azienda. B) l’accentramento delle funzioni aziendali accentua la loro vicinanza alla responsabilità politica, la distanza dalle influenze locali e ne potenzia la visibilità nel sistema politico-elettorale regionale. Esempi si rintracciano in FVG, dove la progettazione e la conduzione degli screening è attribuita a Egas, e in Lombardia, dove la funzione di acquisto per beni e servizi a livello regionale è in capo ad ARCA. In questi casi la delocalizzazione dei processi decisionali li rende più visibili e riconoscibili al livello regionale, ovvero all’attore politico che ha la responsabilità istituzionale del funzionamento del sistema sanitario.


[1] L’attività di ricerca si focalizza su: assetti istituzionali,dati di spesa sanitaria. sistemi sanitari regionali, strutture organizzative, sistemi di programmazione e controllo, sistemi informativo-contabili, politiche di gestione del personale, politiche di comunicazione e di marketing, strumenti di finanziamento degli investimenti. Gli strumenti d’indagine usati in modo integrato sono diversi: analisi documentale, elaborazione di dati statistici, questionari, analisi di casi, attività di desk-research.
[2]  Capitolo 1:  Tendenze evolutive del settore sanitario: nuove ipotesi interpretative per una diversa agenda di policy e di management, di Francesco Longo e Alberto Ricci
[3]  Capitolo 8: Il riordino dei servizi sanitari regionali, di Giovanni Fattore, Attilio Gugiatti e Francesco Longo
[4]  Il corollario di questo accentramento di funzioni aziendali è la creazione di nuove tecno-strutture a livello regionale. Ne sono un esempio le nuove Agenzie in Regione Lombardia.