Decidere per il ricovero in RSA non è una scelta facile per gli anziani non autosufficienti e per i propri famigliari; diversi sono gli aspetti che condizionano la decisione: fattori affettivo/psicologici, la volontà dell’anziano, la gravità del quadro sanitario e la complessità degli aspetti assistenziali che rendono difficile la gestione al domicilio, esperienze fallimentari nella gestione al domicilio da parte dei famigliari o degli assistenti famigliari, …. anche il costo delle rette rappresenta un fattore determinante.
I dati più recenti a disposizione sul tema sono raccolti nell’ultimo monitoraggio realizzato dall’Osservatorio regionale della Fnp-Cisl che fotografa la situazione dello stato delle RSA e delle rette a luglio 2016.
Si precisa che la rilevazione è stata realizzata tenendo come riferimento ancora i territori delle ex Asl, precedenti la costituzione delle ATS e ASST in base alla L.R. 23/2015 di riforma del sistema socio-sanitario lombardo.

Il panorama delle strutture

Le RSA monitorate a luglio 2016 dall’Osservatorio regionale della Fnp-Cisl sono 673 con complessivi 63.019 posti letto (copertura: 2,91% della popolazione over 65 residente in Lombardia al 01.01.2016).
L’Asl di Brescia rimane il territorio lombardo con la maggior presenza di RSA (86 strutture) seguita dall’Asl di Pavia (85) e successivamente da Milano città (68), Bergamo (63), Como e Varese (58). Se invece consideriamo la presenza di posti letto in RSA in rapporto alla popolazione anziana, la concentrazione maggiore si osserva nelle Asl più piccole come Valle Camonica (4,85%), Cremona (4,78%) e Pavia (4,58%).
La rilevazione Fnp-Cisl Lombardia evidenzia, inoltre, l’aumento, in appositi nuclei protetti all’interno delle RSA, dei posti letto riservati all’Alzheimer e alle forme di demenza moderata e/o severa con disturbi psico-comportamentali non gestibili al domicilio: da 1.959 nel 2011, i posti sono passati a 3.038 nel 2016.

L’andamento delle rette

Ricordiamo che le “entrate” delle RSA sono costituite da una “quota sanitaria” a carico di regione Lombardia e da una “quota sociale”, la cosiddetta retta a carico dell’utente e della famiglia (o in casi di indigenza economica, a carico del Comune di residenza dell’anziano prima dell’ingresso in struttura) che rappresenta il corrispettivo delle prestazioni di natura non prettamente sanitaria come vitto, alloggio, costo del personale socio-educativo, etc.
Oggetto di analisi in questa sede è la “quota sociale” a carico dell’utente e delle famiglie, definita liberamente dai gestori delle RSA, non esistendo ad oggi valori di riferimento definiti per legge.
Il monitoraggio Fnp-Cisl Lombardia, aggiornato a luglio 2016, conferma le evidenze già segnalate per gli anni precedenti (vedi articoli sull’andamento delle rette aggiornato a dicembre 2012 e ad aprile 2014): elevata variabilità territoriale ed importi minimi e massimi in aumento.
Al 2016 la retta media minima dei territori delle ex Asl si attesta a € 59,36 al giorno, mentre la retta media massima a € 67,85 al giorno. La retta media minima più bassa si riscontra nel territorio della ex Asl di Sondrio (€ 44,65 al giorno), mentre la retta media massima più alta nel territorio della ex Asl Milano Città (€ 101,41 al giorno).
Anche per il 2016, si riscontrano significative disparità territoriali nelle differenze tra le medie delle rette massime e quelle minime delle diverse ex Asl del territorio regionale: Milano città (€ 22,89) e Milano 2 (€ 17,18) si dimostrano le più alte, mentre Cremona (€ 3,66), Mantova (€ 4,21) e Lecco (€ 4,83) le più basse.

Grafico 1 – RSA Lombardia 2016, andamento rette medie minime e massime per ex ASL

grafico

Fonte: Fnp-Cisl Lombardia

Osservando l’andamento delle rette medie minime e massime negli ultimi sei anni (tab. 1 e 2), si notano incrementi considerevoli.
Le rette medie minime passano dai € 53,04 del 2011 ai € 59,36 del 2016. L’incremento risulta in maniera più accentuata nelle Asl dove le rette minime giornaliere sono più basse: Sondrio (da € 38,06 nel 2011 a € 44,65 nel 2016) e Valle Camonica (da € 38,43 a 46,05).
Le rette medie massime, invece, passano da € 61,54 del 2011 a € 67,85 del 2016. Gli incrementi maggiori si registrano nel territorio di Milano città (da € 87,06 nel 2011 a € 101,41 nel 2016), Valle Camonica (da € 42,90 a € 53,00) e Sondrio (da € 42,44 a € 51,76).

Tab. 1 – RSA Lombardia, rette medie minime e massime. Confronto anni 2011-2016

Retta min

Retta max

2011

53,04 €

61,54 €

2012

55,03 €

63,53 €

2013

56,28 €

66,81 €

2014

57,81 €

65,97 €

2015

58,69 €

67,13 €

2016

59,36 €

67,85 €

Fonte: elaborazione Lombardiasociale.it su dati Fnp-Cisl Lombardia

Tab 2 – RSA Lombardia 2016, variazioni rette medie minime e massime 2011-2016 per territori ex Asl

Territori ex Asl

Rette minime variazione 2011-2016

%

Rette massime variazione

2011-2016

%

Bergamo 

€ 5,75

10,50

€ 6,23

9,17

Brescia 

€ 4,12

8,16

€ 5,16

9,17

Como 

€ 8,31

12,63

€ 1,55

2,06

Cremona 

€ 2,79

5,34

€ 3,30

5,90

Lecco 

€ 6,96

11,29

€ 5,20

7,82

Lodi

€ 6,54

11,84

€ 6,27

10,39

Mantova 

€ 4,93

9,32

€ 6,17

10,80

Milano Città 

€ 6,79

8,65

€ 14,35

14,15

Milano 1 

€ 7,73

11,73

€ 7,75

10,33

Milano 2 

€ 7,01

9,32

€ 5,18

5,61

Monza Brianza

€ 7,70

11,38

€ 5,96

7,75

Pavia

€ 5,92

10,87

€ 4,34

7,21

Sondrio

€ 6,59

14,76

€ 9,32

18,01

Valle Camonica

€ 7,62

16,55

€ 10,10

19,06

Varese

€ 6,09

9,38

€ 3,88

5,34

Tot

€ 6,32

10,65

€ 6,32

9,31

Fonte: Fnp-Cisl Lombardia

Le rette dei posti letto “solventi”

A questo variegato quadro si aggiunge un ulteriore aspetto che riguarda il costo dei cosiddetti “posti solventi”, cioè quei posti letto all’interno di molte RSA che sono autorizzati (possiedono quindi i requisiti strutturali previsti dalla normativa regionale vigente in materia) ma non contrattualizzati (cioè non finanziati dal Servizio Sanitario Regionale per la parte dei costi sanitari) per i quali si osserva che gli enti gestori applicano rette superiori a quelle massime.
Complessivamente nel 2016, secondo quanto rilevato da Fnp-Cisl Lombardia, sono 4.785 i posti solventi, prevalentemente dislocati nelle RSA delle aree urbane o nei capoluoghi di provincia: il numero maggiore si osserva nei territori delle ex Asl di Brescia, Bergamo e Varese.
Anche in questo caso si evidenzia una forte variabilità territoriale. Il supplemento che si paga in più accettando il ricovero in un posto letto solvente, rispetto alle rette medie massime, varia da € 9,00 al giorno a quasi € 32,00. In particolare gli importi più alti si riscontrano nei territori delle ex Asl di Cremona e Milano 2, seguiti da Brescia e Mantova; mentre gli importi più bassi si osservano a Pavia e Varese (tab. 3).

Tab 3 – RSA Lombardia 2016: confronto rette medie massime e rette solventi

Territori ex Asl

Retta max

Retta solventi

Differenza retta solventi e max

Bergamo 

€ 63,15

€ 80,99

€ 17,84

Brescia 

€ 56,27

€ 75,58

€ 19,31

Como 

€ 75,18

€ 85,86

€ 10,68

Cremona 

€ 55,89

€ 87,20

€ 31,31

Lecco 

€ 66,47

€ 82,00

€ 15,53

Lodi

€ 60,35

€ 77,49

€ 17,14

Mantova 

€ 57,12

€ 76,35

€ 19,23

Milano Città 

€ 101,41

€ 116,37

€ 14,96

Milano 1 

€ 75,00

€ 91,32

€ 16,32

Milano 2 

€ 92,41

€ 124,31

€ 31,90

Monza Brianza

€ 76,92

€ 94,43

€ 17,51

Pavia

€ 60,19

€ 69,30

€ 9,11

Sondrio

€ 51,76

€ 62,70

€ 10,94

Valle Camonica

€ 53,00

€ 64,54

€ 11,54

Varese

€ 72,69

€ 81,70

€ 9,01

Fonte: elaborazione Lombardiasociale.it  su dati FNP-Cisl Lombardia

Da cosa dipendono le rette

Il dibattito sul tema è ampio, Lombardia Sociale a riguardo ha pubblicato diversi contributi.
Alcuni tra i principali aspetti:

  • i costi del personale di assistenza (gli standard assistenziali stabiliti dalla Regione – 901 minuti di assistenza settimanale per ospite – sono insufficienti per assicurare cure adeguate alla complessità dei bisogni degli utenti), l’onerosità degli adempimenti amministrativi che la Regione richiede, la spesa per gli immobili utilizzati, i differenti modelli organizzativi, le inadeguate economie di scala; vedi articolo
  • con il sistema di classificazione degli utenti per classi di gravità e del minutaggio assistenziale, Regione Lombardia non rispetta il riconoscimento alle strutture della “quota sanitaria” giornaliera per ogni ospite, a carico del SSR, che la normativa nazionale sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) individua al 50% del costo giornaliero per ospite; vedi articolo
  • l’utilizzo dei posti solventi con l’applicazione di rette più alte da parte degli enti gestori nel tentativo di ottenere comunque benefici economici anche in assenza del riconoscimento della quota sanitaria a carico del SSR e di non lasciare posti vuoti, riequilibrando la domanda di posti contenendo le liste d’attesa;
  • da ultimo, si sottolinea come ulteriore motivo della variabilità tra le strutture dei costi posti a carico degli utente, l’inclusione o meno nella retta di determinati servizi come ad esempio il servizio lavanderia, podologo, parrucchiera/barbiere, trasporto per visite mediche e ricoveri ospedalieri.

Conclusioni

Secondo i dati della rilevazione Fnp-Cisl Lombardia aggiornati a luglio 2016, oggi la spesa che deve essere sostenuta da un anziano o dalla sua famiglia per essere accolto in una RSA della regione varia mediamente tra circa € 1.840 (retta media minima di € 59,37 die) e € 2.103 (retta media massima di € 67,85 die) mensili, con dei picchi verso il basso nel territorio della ex Asl di Sondrio (retta media minima di € 44,65 die = € 1.384,00 circa mensili) e verso l’alto nella ex Asl Milano città (retta media massima di € 101,41 die = € 3.143 circa mensili).
Gli importi si confermano in aumento e di entità considerevole per gli anziani e le proprie famiglie. E’ stato osservato, in un precedente contributo, come il costo delle RSA risulti un fattore che condiziona: la tendenza a posticipare il più tardi possibile l’inserimento (le RSA oggi ospitano in prevalenza anziani in condizioni di grave non autosufficienza e in età avanzata); la scelta delle strutture, con maggiore attenzione a quelle che presentano rette più basse anche se più lontane dal proprio territorio di residenza; il ritorno alle cure famigliari che può avere ricadute negative sullo stress psico-fisico del caregiver e l’inadeguatezza delle cure, specie nelle situazioni più complesse.
Un segno di interesse sul tema da parte di Regione Lombardia è il recente stanziamento  di 10 milioni di euro destinati a ridurre le rette delle RSA.
Le RSA costituiscono un’importante unità d’offerta sul territorio lombardo che sta evolvendo ed ampliando i servizi e le prestazioni offerte per rispondere ai cambiamenti della domanda, dei bisogni emergenti nella popolazione anziana (pensiamo all’aumento dei posti letto riservati all’Alzheimer; al progetto “RSA aperta”, sul versante domiciliare, confermato anche per quest’anno; ai centri diurni integrati e agli Hospice annessi alle strutture,…), ma che tuttavia – come già auspicato – richiede l’avvio di interventi strutturali da parte di Regione Lombardia per adeguare il sistema di offerta al costo reale della vita e dei servizi.