Alcuni interrogativi a cui rispondere

Di che natura sono i bisogni dei soggetti affetti da morbo di Alzheimer? Quale tipologia di prestazioni è necessaria per una loro presa in carico appropriata?
A nostro avviso queste sono le domande a cui è necessario dare una risposta per avere un corretto approccio al problema della competenza al pagamento delle rette di ricovero in RSA degli utenti affetti da Alzheimer o demenze correlate.
Recentemente numerosi tribunali italiani si sono pronunciati sulla questione, divenuta di grande attualità per le ricadute di sistema ad essa connesse.
Prima di affrontare il cuore del problema è opportuno premettere che ogni Giudice chiamato a dirimere una controversia è tenuto a giudicare il caso concreto che gli viene prospettato e solo le parti in causa sono obbligate a rispettarne le decisioni. Se è vero che tutti i cittadini sono tenuti a osservare le leggi, solo le parti coinvolte nel giudizio sono tenute ad osservare una sentenza, anche se pronunciata dalla Corte di Cassazione.
La premessa è parsa doverosa in quanto, almeno in Lombardia, il problema della compartecipazione al pagamento della retta Alzheimer è sorto poiché alcuni parenti (solitamente anche obbligati in solido per aver sottoscritto un impegno economico), sulla scorta di una interpretazione della pronuncia della Corte di Cassazione n. 4558/2012, hanno comunicato alle RSA ove erano ricoverati i propri cari l’interruzione del pagamento della retta. L’interruzione è stata giustificata sostenendo che la retta fosse di competenza del SSR poiché i bisogni di un ospite affetto da Alzheimer o demenze correlate sarebbero di natura prevalentemente sanitari e, di conseguenza, a carico dello Stato.

Da tali decisioni sono discesi a cascata una serie di problemi e interrogativi per le RSA

I primi di natura economica: chi sostiene i costi dei servizi che erogo? Come recupero i miei crediti? Dove reperisco le risorse per garantire la continuità del servizio se gli ospiti insolventi sono numerosi?
Il secondo di natura amministrativa: posso continuare ad erogare legittimamente un servizio che mi viene dichiarato essere di natura prevalentemente sanitaria se sono un ente accreditato per offrire servizi di natura sociosanitaria?
Il terzo di rilevanza giuridica: incorro in qualche tipo di responsabilità se interrompo l’erogazione del servizio nei confronti di coloro che non rispettano l’impegno contrattuale assunto?

Ma soprattutto, è giusto che il peso di questa situazione sia sostenuto dai gestori di un servizio la cui titolarità rimane in capo a Regione Lombardia?
Parliamo di “peso” perché la vicenda ha importanti risvolti emotivi oltre che economici. Sono gli erogatori, infatti, che devono affrontare le famiglie che magari conoscono da anni, gli erogatori che devono investire risorse economiche per recuperare i propri crediti spesso nei confronti di chi fino a quel momento ha puntualmente ottemperato ai propri obblighi e sempre gli erogatori che devono affrontare l’alea, il rischio, dei giudizi.
La giurisprudenza allo stato ha fornito solo risposte parziali e spesso discordanti agli interrogativi che gravano sugli erogatori.

Gli orientamenti delle sentenze pubblicate

Infatti, le sentenze di merito ad oggi pubblicate dai giudici di primo grado possono essere suddivise in tre categorie. Il primo orientamento tende a sostenere la legittimità del sistema sociosanitario lombardo, affermando la correttezza della pretesa del pagamento della retta delle RSA e obbligando gli obbligati a versare l’insoluto. Un secondo orientamento, invece, in qualche caso ha ritenuto legittima l’interruzione del pagamento ritenendo i bisogni del soggetto affetto da Alzheimer di natura prevalentemente sanitaria e dichiarando nullo sia il contratto di ingresso che l’impegnativa al pagamento sottoscritti, lasciando tuttavia gravare sulla RSA il costo della retta insoluta. Infine, un terzo recentissimo orientamento ha sostanzialmente ricalcato le argomentazioni che hanno portato a ritenere i bisogni connessi alla malattia di Alzheimer di natura sanitaria ma dichiarando i costi del ricovero a totale carico del SSR, obbligando l’ATS competente a pagare l’intera retta oltre che la tariffa.
Tali orientamenti non soccorrono gli enti gestori, vuoi perché discordi tra loro, vuoi perché, come detto, riferiti a singoli casi concreti e non a fattispecie generali e astratte.

Le sentenze che hanno ritenuto la natura sanitaria dei bisogni connessi alla malattia di Alzheimer, a parere di chi scrive, scontano il difetto di confondere bisogni e prestazioni, giudicando prestazioni di natura puramente e pacificamente socio assistenziale come prestazioni di natura sanitaria, giungendo in tal modo a conclusioni errate. Ciò, forse, può essere attribuito alla peculiarità del sistema sociosanitario, di non immediata comprensione per un soggetto che vi si approccia per la prima volta e che è portato ad associarlo al più comunemente noto mondo sanitario-ospedaliero.
Allo stesso modo, sembrano essere stati applicati in analogia, ma in modo acritico ed errato, i contenuti di alcune sentenze della Corte di Cassazione del 2012 e del 2016. Questi precedenti, richiamati ampiamente nelle pronunce di merito e posti a fondamento delle tesi di coloro i quali sostengono la gratuità delle prestazioni in favore dei soggetti affetti da Alzheimer, tuttavia, si riferiscono a un contesto normativo del tutto differente da quello odierno, in riferimento al quale invece i Giudici della Suprema Corte si sono dovuti attenere.
Infatti, i casi concreti giudicati dalla Corte di Cassazione si riferiscono a ricoveri risalenti al 1990 e al 1992 di pazienti che possedevano stati di malattia ulteriori e diversi dall’Alzheimer (in un caso anche patologie psichiatriche), in relazione ai quali correttamente gli oneri sarebbero dovuti essere a carico del SSN, secondo quanto previsto dalla l. 833/1978 e dal D.P.C.M. del 8/8/1985. Pertanto, la Corte di Cassazione, nel 2012 e nel 2016 non ha fatto altro che applicare la normativa vigente all’epoca dei casi che è stata chiamata a giudicare.

Sostenere che oggi la normativa allora vigente, o le pronunce sulla cui base sono state emesse, siano applicabili, seppur in analogia, al contesto attuale (regolato da un sistema normativo radicalmente mutato) sembra illogico oltre che scorretto.

Conclusioni

In conclusione riteniamo doveroso dare una risposta agli interrogativi provocatoriamente posti in apertura del presente contributo: di che natura sono i bisogni dei soggetti affetti da morbo di Alzheimer? Quale tipologia di prestazioni è necessaria per una loro presa in carico appropriata?

Premesso che la storia clinica di ciascuno è quanto di più personale esista al mondo, per cercare di rispondere ai suddetti quesiti siamo costretti a generalizzare ed astrarre, consci che vi siano numerose eccezioni. Autorevole letteratura medica, in riferimento al morbo di Alzheimer, tende a identificare bisogni per la cui presa in carico sono richieste prestazioni di natura quasi prettamente socio-assistenziale. Proprio per questo motivo, Regione Lombardia, nel lontano 1995, con d.g.r. n. 64515 ha ritenuto di identificare le RSA come luogo appropriato per una corretta presa in carico di questi pazienti. Da ciò discende in via diretta e consequenziale che la modalità di compartecipazione alla spesa per tali ricoveri sia quella prevista per le RSA, ovvero la compartecipazione tra SSR e Comuni o utenti nella misura del 50% ciascuno in base a quanto disposto dall’allegato 1C del D.P.C.M. 29/11/2001, confermato dal D.P.C.M. 12/1/2017 che ha istituito i c.d. nuovi LEA.

Pertanto, data la natura delle prestazioni erogate in favore dei soggetti affetti da Alzheimer e atteso il vigente assetto normativo, ipotizzare la legittimità della sospensione generalizzata dei pagamenti delle rette delle RSA è del tutto irragionevole. Certo, potranno esserci dei casi in cui il ricovero in RSA possa non risultare appropriato per una serie di comorbilità da cui il singolo soggetto può essere affetto in aggiunta al morbo di Alzheimer tali da giustificare che i costi debbano essere sostenuti integralmente dal SSR, ma saranno casi isolati.
Forse, visto il generale disorientamento che ha colto i soggetti del sistema a seguito delle pronunce dei vari Tribunali, sarebbe auspicabile un intervento del legislatore regionale che attualizzi la disciplina dei casi di Alzheimer e demenze correlate. Ciò gioverebbe sotto due profili. Da un lato il sistema sociosanitario lombardo avrebbe una norma di riferimento armonizzata con il vigente riparto di competenze tra Stato e Regioni, conforme ai Nuovi LEA, coerente con la successiva normativa regionale e adeguata all’evoluzione del contesto socio-economico. Dall’altro, consentirebbe a coloro i quali la ritenessero illegittima di adire la Giustizia Amministrativa, che potrebbe definitivamente dirimere la questione, evitando in questo modo che i gestori del sistema debbano addossarsi i rischi dei singoli giudizi e del relativo impatto economico.