Imparare dal  festival di Sanremo

Italia e Lombardia si preparano ad affrontare anni impegnativi. I cambiamenti demografici e epidemiologici procedono imperturbabili, per nulla impressionati dalla staticità della politica e dalla richiesta dei suoi vecchi e nuovi attori – in queste settimane tutti impegnati nell’ennesima campagna elettorale – di rallentare un attimo. D’altro canto, lo stesso scenario televisivo propone quotidianamente leader che sono perfetti testimonial di uno spot dell’Istat sull’Italia che è e che sarà. Grandi anziani con evidenti segni di fragilità, improbabili giovanotti in cerca di prima occupazione, quarantenni e cinquantenni in difficoltà a superare le tempeste ormonali di un’adolescenza dalla durata ormai indefinibile. Il vuoto delle idee è evidente, riempito come sempre dalla rievocazione ben drammatizzata di sciagure e divisioni del secolo scorso. D’altronde, è una regola d’oro della politica; è sempre meglio buttarla in caciara e spostare l’attenzione sugli eventi storici del passato, che essere costretti ad affrontare l’oggi o il ben più scomodo domani; non sia mai che i potenziali e ormai rarefatti elettori si accorgano che non si sa proprio da che parte cominciare. Per carità, anche nella politica si trovano ancora tante persone serie e con la testa sulle spalle, ma non se la passano troppo bene a giudicare dalla loro espressione di fonte alle telecamere.

Eppure, sarebbe stato piacevole che per qualche serata, probabilmente è accaduto, i nostri politici per mancanza di prove, si fossero seduti a guardare il Festival di Sanremo 2018, da sempre – nel bene o nel male – vero e proprio specchio dei tempi. La distanza di età fra i protagonisti più giovani e quelli più stagionati era dell’ordine dei cinquanta o sessant’anni, ma tutti si sono piacevolmente impegnati a dimostrare che l’età che scorre può essere affrontata, se ben interpretata con senso di realtà e la giusta dose di ironia, con risultati sorprendenti. Ornella Vanoni ha 84 anni e si vedono tutti, ma la sua voce e la sua anima hanno saputo arricchire e riempire di fragile eleganza un brano già bello di suo, senza togliere nulla a Bungaro e Pacifico che hanno trent’anni meno di lei. E’ stato bello vedere la delicatezza con la quale chi le stava vicino la proteggeva senza darlo troppo a vedere negli spostamenti e di fronte a qualche incertezza. Anche gli allegri ma intelligenti ragazzotti dello Stato Sociale hanno saputo esibire sul palco un vero e proprio inno all’intergenerazionalità. Loro, insieme alla scatenata ballerina Paddy Jones, coetanea di Ornella Vanoni e Gino Paoli; a Paolo Rossi, prossimo ad entrare nella grande famiglia dei 65+; agli allegri nipotini e pronipotini del Piccolo coro dell’Antoniano nati nel nuovo millennio. Per gli spettatori più anziani, i bambini dell’altro ieri, aleggiava anche la presenza di Cino Tortorella, alias Mago Zurlì, che ci ha lasciato solo lo scorso anno a quasi 90 anni. Una grande e contemporanea famigliona che sa divertirsi e divertire, senza dimenticarsi di proporre temi interessanti e di assoluta attualità. E che dire, poi, del cast dei presentatori. Claudio Baglioni ha quasi 70 anni, Paolo Favino 50 e Michelle Hunziker 40. Mettiamoci anche Pippo Baudo con i suoi 82 anni e Fiorello, prossimo sessantenne, e ne ricaviamo un interessante spaccato dell’oggi. Tante età della vita, ma insieme e ben amalgamate. Capaci anche di produrre momenti memorabili, come il monologo tratto da “La Notte prima delle foreste” di Bernard-Marie Koltès (classe 1948), interpretato in modo così intenso da Paolo Favino e ulteriormente arricchito da Fiorella Mannoia – prossima neo70enne – con la bellissima Mio fratello che guardi il mondo, composta e diffusa nel lontano 1986 da Ivano Fossati, 67enne di lungo corso. Come dire, l’età, se ben affrontata e sostenuta da solidi contenuti, non toglie niente a nessuno, anzi; ciò che vale rimane e sostiene tutti.

Quindi, tante e tante età della vita. Come hanno fatto a stare così bene insieme, proponendo e affrontando anche – con leggerezza – temi di assoluta attualità: migranti, conflitti, guerre, inclusione sociale, generazioni a confronto? Come è stato possibile che le fragilità degli attori più anziani siano state così ben supportate da diventare un arricchimento invece che un limite per l’esistenza? E, soprattutto, come è stato possibile restituire un’immagine così efficace del passato come base dell’oggi e stimolo e motore per il domani? Un segreto c’è, ben evidente guardando al Festival con occhi più tecnici ed esperti. Tutto funziona perché, dietro le quinte vi è stato e vi è molto lavoro. Regia e organizzazione, certamente. Quindi, buon governo della realtà così com’è, senza troppe sovrastrutture. Ancora, tanta flessibilità per superare gli inevitabili problemi contingenti, ma ben sostenuta dalla solidità dell’impianto gestionale. Evidentemente, anche tanta progettazione e programmazione e la scelta di strategie efficaci e di interpreti più che adeguati; non c’è niente di più difficile che far sembrare semplici le cose complesse. In sintesi, tante parole chiave: regia, governo, visione, obiettivi strategici, programmazione, progettazione, organizzazione, buona gestione, flessibilità adattativa.

Le nuove delibere regionali di fine legislatura

C’entra qualcosa, tutto questo, con la descrizione degli scenari di fine legislatura e la grande quantità di nuove delibere che sono state prodotte fino all’immediatezza delle prossime elezioni? Purtroppo, o per fortuna, si. Basti pensare alle parole chiave appena richiamate. La Lombardia sta affrontando cambiamenti unici per una struttura sociale, che è limitato riassumere con il semplice tema dell’invecchiamento della popolazione. Sanremo, sperando che nessuno si offenda per il paragone, ha semplicemente permesso di osservare che il problema non è questo, quanto nella capacità di prenderne atto e di organizzarsi di conseguenza, con una visione, una strategia e una regia efficaci. La Figura 1 dà una idea delle dimensioni e della qualità dei cambiamenti che la Regione Lombardia sarà chiamata ad affrontare. Si tratta di un tema centrale, per governare l’allocazione delle risorse di sistema, accompagnare i cambiamenti della domanda e orientare le risposte in modo appropriato e sostenibile. Cambiamenti così evidenti della struttura di popolazione determineranno cambiamenti altrettanto sostanziali della struttura della domanda (Figura 2) che imporranno una corrispondente qualità delle scelte di governo e di programmazione. Certo, la realtà non è quella di un festival, che si conclude in pochi giorni. Si sviluppa coi suoi tempi e indipendentemente da quelli della politica; se questa non se ne occupa, però, i problemi non si risolveranno da sé.

In questo senso, va detto che la riforma più promettente, in questo senso, è proprio quella della Presa in carico, che la DGR 7655/2017 di fine dicembre ha delineato negli aspetti più concreti e operativi [1].

Figura 1 Regione Lombardia. Evoluzione attesa della popolazione 65+, per classi di età

Immagine1

Fonte: elaborazione su dati ISTAT 2017 (demo.istat.it, scenario mediano)

 

Figura 2     Regione Lombardia. Evoluzione attesa della popolazione 65+, per sottogruppi di popolazione specifici


Fonti: ISTAT (demo.istat.it, scenario mediano), Gill 2010, Santos-Eggiman 2009, Guaita 2000, Micheli 2004, Ministero della Salute 2013.

La DGR 7655/2017 sulla presa in carico

La riforma ha raccolto molte critiche, anche fondate, ma affronta aspetti sostanziali per il futuro del sistema sanitario. Delinea, soprattutto, un pensiero forte, disegnando un modello di governo innovativo dei percorsi di cura delle persone con malattie croniche. È noto che la fruizione delle grandi possibilità della medicina moderna ha generato consumi costosi, poco sostenibili per tutti i sistemi moderni e gravati da alti tassi di inappropriatezza. Il governo dell’incontro fra domanda e offerta richiede una consapevolezza nuova, sia dei medici che dei cittadini. Il medico è chiamato a interpretare il bisogno e a accompagnare le persone a scelte razionali, basate su principi di efficacia dimostrata e riducendo l’impatto della pseudo-cultura diffusa dai media e dalle organizzazioni commerciali. Sarebbe il ruolo centrale della medicina generale, medicina della persona per eccellenza, che sembra però – con le dovute eccezioni – averlo sottovalutato. La riforma regionale affronta con coraggio anche un altro tema, da troppi sottostimato. I cambiamenti demografici non hanno conseguenze solo sui pazienti ma anche sui medici. È infatti alle porte un difficile cambiamento generazionale [2]. Al di la delle motivazioni e delle scarse possibilità di soluzione a breve, è evidente come la riforma lombarda stia prefigurando nuove forme di medicina diffusa e di rete fra cure primarie e cure specialistiche. L’avvio della riforma non sarà semplice, ma va dato atto proprio alla medicina generale – quella già organizzata in forme moderne e associative – di aver messo in campo una grande capacità di risposta, che potrà essere di traino verso i troppi colleghi che ritengono di poter affrontare le sfide della cronicità con modelli personalistici e ormai inadeguati. Al contrario, sembrano ancora in ritardo ospedali pubblici e privati. Il sistema è però limitato al solo ambito della medicina specialistica. Resta da comprendere se il legislatore sia consapevole del fatto che non potrà mantenere in sospeso ancora a lungo i servizi del mondo socio-sanitario. Qui nasceranno i veri problemi, energendo le diverse velocità di sviluppo del sistema sanitario ospedaliero e specialistico – fino ad oggi polo forte del sistema – e di quello territoriale e di comunità, molto lontano dagli standard internazionali per organizzazione e consistenza.

Questa diversità viene confermata dalla delibera delle Regole 2018 (DGR 7600/2017) e dalle molte delibere approvate il 17 gennaio 2018.

Le regole d’esercizio per il 2018 (DGR 7600/2017)

La DGR 7600 ricalca schemi tradizionali; complessa, troppo articolata, poca attenzione alla semplificazione gestionale e amministrativa. Ripropone l’idea che si possa fare programmazione attraverso la regolazione, affidando quest’ultima al solo razionamento economico. Razionamento è un termine scomodo, ma purtroppo è la parola chiave degli scenari di fine legislatura, orientati a porre tetti di spesa in tutte le forme possibili. Emerge con evidenza – al contrario della riforma sulla presa in carico – la mancanza di una visione d’insieme e di un pensiero strategico che orienti scelte, anche scomode, ma tese a dare un senso al futuro del sistema nel suo complesso. Il primo capitolo delle Regole 2018 – l’inquadramento di sistema – è una pura e semplice fotografia dell’oggi con un minimo occhio al passato. Non si trova un dato o una riflessione sul perché le scelte attuali dovrebbero contribuire a sostenere i cambiamenti prevedibili nell’immediato futuro, senza parlare del medio e lungo periodo. In questo senso, il solo contenimento economico non integrato in una solida visione di insieme, sarà difficilmente efficace. I cambiamenti si sostengono con investimenti; coraggiosi e rischiosi ma indispensabili.

Le DGR 7769, 7770 e 7776 del 17 gennaio 2017

Una conferma diretta di quest’ impostazione si ritrova nelle DGR 7769, 7770 e 7776 del 17 gennaio 2017, che pure affrontano temi centrali: servizi di cure domiciliari (ADI e RSA aperta), misure di sostegno alle famiglie, il grande tema della residenzialità abitativa non istituzionale. Temi e delibere complesse, impossibili da analizzare in dettaglio. Quindi, in estrema sintesi:

  • Ampiamente criticabile il metodo con le quali queste delibere sono state sviluppate e presentate [3]. Comprensibile l’urgenza – con l’RSA aperta si procedeva a singhiozzo dalla metà del 2017, senza parlare dell’infinita sperimentazione dell’ADI – ma anche il giusto malumore di chi ha vissuto la mancanza di condivisione e partecipazione alle scelte.
  • Le delibere sui servizi domiciliari (ADI e RSA aperta) propongono modelli interessanti ma di particolare complessità [4]. Gli erogatori vengono valorizzati; ad essi vengono affidati tutti i compiti di dialogo con il cittadino, valutazione, profilazione e erogazione. La complessità dei modelli proposti sembra però alla portata solo di gestori dotati di esperienza e organizzazione consistenti. Tema collegato: la complessità produce costi. In un sistema a risorse limitate, sottrae risorse umane e economiche ai servizi effettivi.
  • Le difficoltà delle ASST sono state affrontate con decisione [5]. Nel nuovo modello di erogazione ADI e di RSA aperta hanno ora compiti limitati e essenzialmente di governo economico. ATS e Agenzia dei controlli gestiranno l’economia di sistema locale e il sistema di vigilanza.
  • Soprattutto la remunerazione dell’ADI – meno quella dell’RSA aperta – si limita alle sole prestazioni effettivamente erogate [6]. Si tratta di una scelta pericolosa; è come se la Regione ipotizzasse che i servizi domiciliari possano essere gestiti in assenza di un sistema organizzativo e gli Enti fossero una sorta di agenzie di lavoro interinale chiamate ad affittare tempo-uomo. Si tratta di un’ipotesi poco realistica. Non si gestiscono servizi domiciliari di qualità senza un’organizzazione solida e esperta, soprattutto se si devono rispettare gli adempimenti previsti dalle DGR 2569/2014 e 1765/2914.
  • L’erogazione viene compressa entro una gabbia inestricabile di limiti economici, con tetti di budget sul profilo, sulla persona, sull’erogatore e sulle ATS. A tutti gli effetti si configura come un vero e proprio razionamento dell’erogazione, che creerà molti problemi e che renderà sostanzialmente impossibile al sistema di crescere in proporzione all’evoluzione della domanda. La domanda, purtroppo, crescerà lo stesso, perché la demografia non fa sconti a nessuno.
  • Emergono problemi rispetto alla visione di sistema entro cui questi servizi si collocano, come se avessero avuto una progettazione indipendente fra loro. I criteri d’inclusione e di esclusione per ADI e RSA aperta fanno emergere molte aree di sovrapposizione reciproca, pur essendo i due servizi oggi incompatibili fra loro. L’RSA aperta va addirittura ad occupare uno spazio di sistema che dovrebbe essere specifico dei nuovi servizi di cure palliative [7].
  • Anche per le diverse forme di residenzialità abitativa non istituzionale [8] è evidente la mancanza di un modello organico di programmazione – quello delle diverse forme di residenzialità abitativa non istituzionale e a prevalente valenza di protezione sociale – in un ambito che negli altri paesi a economia avanzata rappresenta il vero pilastro del sistema di sostegno alla vecchiaia. Le delibere lo affrontano in modo limitato e parziale, privilegiando l’erogazione di voucher molto selettivi per l’erogazione, riservati ai residenti di soluzioni assolutamente diverse e poco assimilabili a un modello unico. La DGR C.A.S.A., inoltre, propone un modello di standard gestionali del tutto insostenibile economicamente per soluzioni di dimensioni particolarmente ridotte.

Conclusioni

Concludendo, sarebbe forse utile apprendere qualcosa da Sanremo. La realtà quotidiana dei più anziani – negli scenari attuali – richiederà innovazione, creatività e visione per essere affrontata. La grande assente delle ultime legislature è stata la programmazione strategica, orientata a scelte coraggiose e di lungo respiro, in una visione necessariamente di insieme. Non si tratta certo di una dote che manca in Lombardia e al suo governo regionale; basta vedere la serietà con la quale viene condotta la riforma sulla presa in carico. Anche quest’ultima, però, potrà avere ridotto respiro se non si affronterà con decisione la qualità e quantità dell’offerta territoriale, da sempre la grande Cenerentola del sistema.

 

 


[1] La DGR 7655/2017 segue le altre delibere del 2017 (DGR 6164, 6551 e 7038) che hanno progressivamente definito i contenuti della riforma sia sul versante della domanda che del governo dell’offerta. La DGR 7655 descrive in dettaglio i processi della presa in carico, le relazioni fra gestori e erogatori, le modalità con le quali si susseguono i diversi passaggi istituzionali, come Patto di cura e PAI, e i contenuti di quest’ultimo. Definisce anche in dettaglio l’architettura del sistema informatico, il cui sviluppo è stato accompagnato dalla messa disposizione di documenti tecnici e di tutorial. Da febbraio 2018 la Regione ha messo a disposizione anche un software gratuito per la compilazione del PAI e la sua integrazione con il Fascicolo sanitario elettronico. A partire da essa, nei primi mesi del 2017 sono state spedite o sono in fase di spedizione le prime lettere a 1,7 milioni di cittadini, selezionati fra quelli che sono già in carico a un MMG gestore o, in minor misura, a quelli per i quali dalla Banca dati assistiti sia ricavabile la presenza di un Gestore non-MMG presso cui le persone abbiano già consumato l’80% o il 50% delle prestazioni legate alla specifica patologia. Ricevuta la lettera i cittadini potranno rivolgersi al Centro servizi del proprio MMG o dell’ente gestore selezionato, direttamente o tramite il Contact Center regionale.
[2] L’OECD segnala come l’Italia abbia il più alto tasso di medici in servizio pubblico in età 55+ (53% contro una media del 34%). Nei prossimi 5 anni in Italia andranno in pensione 45.000 medici del SSN (medici di famiglia e specialisti ospedalieri), che diventeranno 81.000 entro il 2028, Le possibilità di rimpiazzarli sono ridotte e la FIMMG sottolinea il rischio molto concreto che entro cinque-otto anni poco meno di 14 mln di italiani resteranno senza medico di famiglia.
[3] Dalle informazioni a disposizione, sembra che al loro sviluppo abbiano contribuito gruppi di lavoro composti da tecnici delle ATS, ASST e da specialisti di settore. Non vi è stato in ogni caso nessun coinvolgimento diretto di chi, nella realtà, in questi scenari opera concretamente e cerca con difficoltà di garantire servizi alle persone. Oltre a questo, il 15 gennaio gli enti sono stati invitati – con un preavviso molto limitato – a un incontro di presentazione e a inviare osservazioni. Queste, entro la mattina successiva e solo sulla base delle scarne informazioni ottenute dalle poche slide di cui si è avuta visione. Il 17 gennaio, le stesse delibere sono state approvate dalla giunta, con alcuni positivi ma minimi cambiamenti. La delibera sull’ADI, in ogni caso, sarò operativa solo da luglio 2017 e sia per essa che per quella sull’RSA aperta saranno attivati gruppi di lavoro che ne accompagneranno rispettivamente l’attivazione o il consolidamento. Dei gruppi di lavoro faranno parte anche i rappresentanti degli enti gestori.
[4] Solo la delibera sulla RSA aperta contiene più di 20 pagine di possibili profili, molto diversificati per tipologia, destinatari e limiti di inclusione.  Quella sull’ADI va un po’ meglio, ma utilizza comunque 4 pagine per descrivere quello che il DPCM 12 gennaio 2017 sui nuovi LEA definisce in meno di una. Complessa è anche, per entrambi le delibere, la gestione contabile attraverso la quale gli enti dovranno governare i i limiti di budget di profilo, della persona e del proprio Ente nei limiti definiti dal budget di sistema.
[5] In diversi contributi pubblicati su Lombardia sociale sono state espresse preoccupazioni rispetto alla scelta, successiva alla Legge 23, di affidare alle ASST il governo e il coordinamento del territorio. Le ASST, per quanto riorganizzate e arricchite di funzioni, restano pur sempre una riedizione delle precedenti Aziende ospedaliere e sarà necessario tempo e fatica perché possano acquisire una effettiva conoscenza della specificità dei territori e una gestione più coerente e efficace dei molti servizi che in essi sono attivi. Non è un caso che gran parte della deriva negativa dell’RSA aperta ex DGR 2942 derivi proprio da una sua cattiva interpretazione in fase di definizione e autorizzazione dei profili, fino al 2018 di competenza dei distretti socio-sanitari. Questa deriva ha portato gradualmente, ma soprattutto dalla seconda meta del 2017, a trasformare una misura molto intelligente e ben progettata in una sorta di super-SAD. Va però anche detto, a onor del vero, che questa trasformazione è stata anche causata dalla crescente pressione che le ASST hanno ricevuto perché contenessero l’evidente sviluppo e diffusione della misura sul territorio regionale.
[6] La nuova tariffazione dell’ADI remunera solo il costo degli accessi degli operatori professionali, secondo una tabella tariffaria allegata alla delibera che descrive costi proporzionali o di poso superiori al costo aziendale medio orario per figura. Non prevede esplicitamente alcuna remunerazione per i costi organizzativi e di gestione, la formazione, le riunioni di équipe, i PAI, rendicontazioni e flussi, materiali e costi di spostamenti. Non è noto, al momento, se verrà remunerata la valutazione, che dovrà essere svolta utilizzando il VAOR Home Care. Le simulazioni economiche già elaborate dai principali Enti gestori riferiscono, applicandole ai consuntivi 2017, una riduzione dei ricavi compresa fra il 9 e il 12% a parità di accessi.
[7] Una quota consistente dei servizi di RSA aperta è dedicata alla presa in carico delle difficoltà delle famiglie di persone con demenza. I criteri di inclusione, però, prevedono servizi specifici anche alle persone in stadio CDR (Clinical Dementia Rating Scale) 4 e 5. CDR 5 vuol dire prossimità alla fine della vita, con pazienti completamente allettati, incapaci di comunicare o in stato vegetativo. CDR 4 equivale al versante più grave dei pazienti in Classe SOSIA 1 delle RSA. Si tratta di pazienti classificabili come FAST 7 c  e oltre, soglia che negli Stati Uniti rende proponibile l’ingresso in un programma Hospice, mentre le linee guida più aggiornate e che le linee guida più aggiornate definiscono come nuovo paradigma per Hospice e servizi specializzati di fine vita rivolti a malati non oncologici. Fra l’altro è prevedibile che RSA aperta e cure palliative domiciliari non possano operare in parallelo, per le nuove incompatibilità proposte dalla DGR 7760 e 7770. Resta però da comprendere quale sia il significato di una sovrapposizione così eclatante, non diversa da quella che la stessa delibera riserva ai disabili ultra75enni, che dovranno avere limitazioni funzionali molto gravi e del tutto identiche a quelle che possono garantire l’ammissione ai servizi ADI.
[8] La DGR 7769 prevede misure per il sostegno a persone accolte in diverse forme di residenzialità assistista, che richiamano quelle già coperte dalla precedente DGR 2942/2014 (alloggi protetti, ex case albergo, RSA con posti non a contratto e residenze ex sperimentazioni dgr 3239), mentre la DGR 7776 istituisce una nuova unità d’offerta sociale (Comunità alloggio sociale per anziani, CASA). Quest’ultima ha già raccolto molte critiche, anche in sede di Commissione Terza. Vuole regolare le Case famiglia ex Lg 328 e esprime anche molti contenuti interessanti. Non si comprende, però, la standardizzazione gestionale, che determina minutaggi da media o alta intensità ospedaliera o superiori non solo quelli previsti per le RSA, ma anche per i nuclei specializzati per Stati vegetativi o SLA. SI tratta di un aspetto destinato a rendere questa delibera poco o niente applicabile, se non a prezzo di pesantissime ricadute sulle tariffe carico delle persone. La DGR, fra l’altro, nonostante questa impostazione, non prevede alcuni tipo di contributo economico istituzionale.