In previsione delle imminenti elezioni regionali, i promotori di LombardiaSociale – in collaborazione con il Forum del Terzo Settore della Lombardia – hanno posto  ai candidati alla Presidenza della Lombardia 10 domande sugli snodi decisivi per il futuro del welfare lombardo. In questo contributo si presentano quelle relative alla presa in carico delle persone fragili, con le risposte dei candidati.

 

Prima parte

Le questioni
Regione Lombardia, nella Legislatura che si sta concludendo, ha investito molte energie e risorse nella complessa riforma della Presa in carico che, sin qui, prende però in considerazione solo le principali malattie croniche. Le disabilità che ad esse inevitabilmente conseguono, fino alla totale perdita delle autonomie, e le altre forme di fragilità, non sono ancora contemplate dal sistema.

Cosa fara’ il suo esecutivo sulla riforma della cronicita’?

 

G. Gori – Centro Sinistra

Parto dal presupposto che, se per la cura dell’acuzie il cittadino è disposto a spostarsi alla ricerca dell’eccellenza, per le patologie croniche e quelle meno gravi non è la persona che si deve spostare, ma sono i servizi che devono essere riorientati sul territorio, dove l’assistenza può assicurare continuità ed essere così più efficace. E’ anche necessario riconoscere che la non autosufficienza sarà l’emergenza sociale dei prossimi decenni e che una politica adeguata è condizione minima di responsabilità. È, dunque, di primaria rilevanza implementare gli interventi a sostegno della domiciliarità, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, per permettere alle persone con limitata autosufficienza di rimanere al proprio domicilio, dando sostegno anche ai famigliari. Serve poi procedere alla revisione della rete ospedaliera in base alle specialità e alla complessità delle cure erogate, per realizzare una rete capillare di presidi territoriali di assistenza (Unità di cure complesse primarie) aperti 7 giorni su 7 per almeno 12 ore al giorno che vedano la presenza dei Medici di medicina generale, pediatri, specialisti, Assistenti sociali, infermieri, tecnici di riabilitazione, tramite un piano straordinario di riqualificazione edilizia di alcune strutture ambulatoriali già esistenti, che possono essere date in concessione gratuita o a prezzo calmierati. Spendo due parole anche in merito alla P.I.C. (Presa in Carico): così come è stata impostata,  è una incognita che mette in discussione la sostenibilità generale del sistema e la adesione residuale e a macchia di leopardo sul territorio dei medici di famiglia è sintomo di un progetto che non avrà gambe. Io penso che vada riaffidato al MMG il ruolo strategico di “gestore” di questo modello di presa in carico affinché rimanga responsabile primo della salute di tutti i pazienti con una o due patologie croniche (escludendo i 150mila cittadini con tre o più patologie che già oggi sono di fatto in carico alle Aziende sanitarie o alle RSA).

 

O. Rosati – Liberi e Uguali

In questo momento vogliamo lanciare un appello alle persone che stanno ricevendo le lettere in merito al nuovo modello della presa in carico: chiediamo loro di non aderire al progetto proposto. A nostro avviso, infatti, entrambe le delibere sul tema della presa in carico dovrebbero essere revocate. Siamo contrari a un modello che prevede di privatizzare la presa in carico dell’assistenza e della cura di tre milioni e mezzo di cittadini lombardi che richiedono trattamenti periodici. In Lombardia ci troviamo di fronte a una sanità cofinanziata in cui i cittadini che hanno bisogno di assistenza sono costretti a mettere mano al portafoglio: il risultato è che le persone non si curano come dovrebbero. Serve costituire società ad hoc, come cooperative di medici di famiglia, ma anche strutture private, che si occupino dei cittadini con cronicità. Regione Lombardia dovrebbe favorire dei meccanismi di aggregazione tra medici, ispirandosi a esperienze positive come quella dell’Emilia Romagna che con la “Casa della salute” ha riunito medici che hanno profili e specializzazioni complementari.

 

D. Violi – Movimento 5 Stelle

La riforma sanitaria (LR 23/2015) nell’articolo 9 parla della presa in carico del paziente cronico. Il concetto è da noi condiviso. Però non siamo assolutamente d’accordo su come invece la regione ha pensato di attuarlo. La nostra prima mossa sarà quella di abrogato il sistema deliberato dalla Giunta attuale per la gestione della cronicità (se attuato).
Consentire che oltre 3 milioni di lombardi in condizioni di fragilità siano presi in carico da un call centre vuol dire non conoscere e rispettare la sfera della persona. La malattia non è un cambio gomme. Per noi la cronicità deve essere gestita adottando  un modello che valorizzi la medicina e l’assistenza territoriale, organizzando, in collaborazione con i centri territoriali ( piccoli ospedali), un sistema di assistenza coordinato di presa in carico del paziente fra lo specialista, il medico di medicina generale e l’infermiere di famiglia che dovranno tenere aggiornato in tempo reale il fascicolo sanitario elettronico del paziente. Abbiamo intenzione di implementare la telemedicina per garantire efficaci monitoraggi o esami diagnostici a distanza, evitando allungamenti dei tempi d’attesa e di garantire un’adeguata assistenza psicologica ai pazienti cronici e ai loro familiari.

 

A. Fontana – Centro Destra

Il tema delle disabilità e della non autosufficienza rinvia e postula il tema della “presa in carico” come momento centrale del sistema di Welfare. Tale tema deve necessariamente essere affrontato a due livelli, il primo dei quali riguarda la necessità di avere un pensiero sul significato che tale concetto postula, il secondo ne definisce gli aspetti organizzativi. Per quanto riguarda il significato, la “presa in carico” supera il tradizionale rapporto tra domanda ed offerta di servizi, tra bisogni e prestazioni. Tale modello è un sistema fatto prima di tutto di “relazioni”, ovvero di un rapporto tra la persona fragile, intesa come un individuo nella sua “complessità”, una persona nella quale interagiscono le sue aspettative, il suo contesto di relazioni – relazioni affettive, famigliari e relazioni sociali – la sua famiglia e gli operatori chiamati condividere le tematiche legate al “percorso di vita” offrendo sostegni – servizi e soluzioni operative – indirizzate a rispondere ai bisogni della persona fragile e del suo contesto famigliare. In questa prospettiva la “presa in carico” è prima di tutto la capacità del sistema sociosanitario e sociale di “leggere” non tanto e non solo i bisogni delle persone “fragili” nella loro complessità, ma quello che possiamo definire come la capacità di “tradurre” in sostegni la prospettiva esistenziale della persona fragile e del suo contesto di vita. Sul piano organizzativo ritengo debba essere avviata una risposta coerente a quanto sopra.
Linee programmatiche: riteniamo essenziale, in questa prospettiva, definire una “azione sinergica” tra il sistema sociosanitario (ATS/ASST) e sociale (Comuni) per arrivare a realizzare equipes territoriali capaci di “farsi carico” dei complessi bisogni che le persona fragili manifestano evitando il rischio di “parcellizzare” le complessità delle situazioni in singoli “bisogni” cui rispondere.

 

Seconda parte

Le questioni
Nel corso dell’ultima legislatura, in particolare in alcune aree (es. domiciliarità), è cresciuta l’articolazione dell’offerta di interventi pubblici con il moltiplicarsi di differenti misure (B1, B2 Residenzialità leggera, RSA aperta, Voucher per l’autonomia). Non è sempre facile però sapersi orientare. Muoversi nell’attuale quadro di sostegni, infatti, si rivela particolarmente difficile, sia per gli utenti che per gli stessi operatori. Il dibattito scientifico è ormai concorde nel considerare presupposti perché un simile sistema possa funzionare a) l’efficace funzione di informazione e orientamento all’utenza; b) la valutazione multidimensionale e la presa in carico unitaria e integrata; c) il raccordo/l’integrazione di tutti gli interventi ad opera di un case manager istituzionale, punto di riferimento continuato nel tempo. Nella legislatura appena passata si sono fatti passi importanti in questa direzione (istituzione delle UVM, definizione di strumenti di valutazione univoci, richiami al case manager e all’integrazione socio-sanitaria, previsione di sportelli unici welfare). Benché tutto questo sia previsto dalla norma, nella realtà l’applicazione è molto varia e le famiglie nella maggioranza dei casi ancora cercano di orientarsi da sole e di “assemblare” gli interventi in autonomia, fungendo da case manager di sé stesse.

Quale strada pensa di intraprendere sulla presa in carico? concretamente quali passi attuativi pensate di compiere?

 

O. Rosati – Liberi e Uguali

Bisogna riorganizzare tutta la filiera, rivitalizzare gli enti intermedi tra territorio e ospedale, serve una rete di medici di medicina generale che, anche costituendosi in associazioni, possa occuparsi della presa in carico del paziente e fare da filtro senza che questa debba essere subito assicurata dagli ospedali. È necessario attribuire all’Ambito Distrettuale la funzione di “gestore della presa in carico”, semplificando drasticamente le modalità confuse in corso di applicazione, prevedendo meccanismi di cooperazione/integrazione funzionali alla presa in carico e introducendo opportune modalità retributive, non basate sulle singole prestazioni, ma sui percorsi di diagnosi-cura-assistenza. Se dovessimo vincere le elezioni, porremo in discussione il modello sanitario di Formigoni che negli anni ha prodotto tante situazioni di illegalità che nel 2012 hanno portato all’interruzione della legislatura. Ricordo che anche in questa legislatura uno dei due relatori della riforma è stato coinvolto in inchieste giudiziarie, mentre l’altro, non coinvolto nella vicenda giudiziaria ma coinvolto nella scelta politica, oggi è alleato del Pd. Il vulnus che ha portato all’interruzione anticipata della legislatura è un vulnus che esiste ancora oggi. Quando noi di Liberi e Uguali parliamo di discontinuità, intendiamo che rivedremo completamente il modello formigoniano.

 

D. Violi – Movimento 5 Stelle

Noi pensiamo che il sistema socio-sanitario lombardo non garantisca il capillare soddisfacimento dei bisogni dei cittadini in stato di fragilità, sia riguardo i servizi domiciliari per persone anziane non autosufficienti o persone con disabilità, sia riguardo i servizi erogati da strutture sul territorio (RSA, RSD, CDD…….). Purtroppo dal punto di vista socio-sanitario la Regione ha sempre demandato la responsabilità delle persone fragili alla famiglia (soprattutto alle donne) non supportandola con una rete di servizi che permettano alla persona anziana o disabile di mantenere le proprie radici rimanendo nel proprio domicilio, ma nel contempo di essere aiutata adeguatamente dalle istituzioni. In questo contesto trova spazio anche la non corretta informazione di quello che è esistente. Quindi noi proponiamo che tutti gli attori personale sanitario, delle associazioni e dei cittadini siano coinvolti nei processi valutativi delle politiche sanitarie territoriali, sanitarie e sociosanitarie; deve quindi essere programmato un metodo di partecipazione, sia tramite sportelli nelle varie strutture ospedaliere, che tramite internet, per raccogliere tali pareri anche in forma anonima. L’organismo che dovrà raccogliere e stendere un rapporto sui contributi ricevuti dovrà essere indipendente e formato anche da rappresentanti di Associazioni e lavoratori del settore.

 

A. Fontana – Centro Destra

Le esperienze sin qui condotte in tema di presa in carico ci hanno convinto che tra “risposte” e “sostegni” vi sia una sostanziale differenza, le prime rinviano a specifici “bisogni”, i secondi richiamano inevitabilmente gli obiettivi di vita; le prime rinviano alla “valutazione” delle condizioni clinico-funzionali, i secondi alla valutazione dei percorsi necessari alla persona fragile per realizzare se stessa – ovvero al “progetto di vita”; le prime si traducono spesso in interventi che assumono il connotato di “prestazioni” i secondi si connotano come “supporti”. Coerentemente con quanto sin qui detto penso sia necessario “superare” il modello che ancora oggi si basa sulla “presa in carico” connotata da elementi di natura “valutativa” e orientata a definire la necessità di erogazione “singole misure o interventi” per approfondire e realizzare un modello di intervento che si basa sulla “presa in carico” intesa come analisi e condivisione dei “percorsi di vita” e delle aspettative della persona fragile e del suo contesto famigliare per realizzare un percorso nel quale gli interventi programmati si configurino come sostegni che si affiancano e si integrano con le risorse personali e famigliari che le persone fragili e le loro famiglie “mettono in campo” per realizzare il loro percorso di vita. Se si vuole, in certa misura il percorso di “presa in carico” deve travalicare il limite della “situazione presente” di una osservazione e valutazione del “qui e ora” per approfondire le tematiche legate alle prospettive future, all’evoluzione prospettica, alle attese possibili che la persona fragile e la sua famiglia hanno individuato.
Linee programmatiche: un tema che credo debba essere sviluppato e che è una conseguenza del modello di “presa in carico” come sopra descritta è quello della “ricomposizione” delle diverse misure in un “fondo unico per la disabilità e la non autosufficienza” col quale attivare i “sostegni” che il “progetto di vita” rende necessari. Superfluo sottolineare come, al riguardo, prima che regionale il problema è “nazionale”. Basti qui ricordare come, nell’area del soli “fondi sociali destinati alle persone fragili – disabili e non autosufficienti – oggi a livello nazionale vi siano specifiche misure quali:

  • il FNA, assegnato alle Regioni, per sostenere i percorsi di presa in carico domiciliare delle persone con gravissima o grave disabilità. Fondo le cui linee programmatorie generali sono determinate a livello centrale;
  • il Fondo per la “vita autonoma ed indipendente” delle persone disabili, gestito direttamente dal Ministero attraverso apposite convenzioni con alcuni Ambiti territoriali, per sostenere i percorsi di “autonomia dalla famiglia d’origine” di persone disabili adulte;
  • il Fondo del cosiddetto “Dopo di Noi” assegnato alle Regioni per realizzare percorsi destinati a sostenere percorsi di “uscita” dal nucleo famigliare d’origine di disabili gravi verso forme di residenzialità quali “gruppi appartamento o forme di Housing;
  • il fondo – di prossima attivazione – destinato a sostenere il riconoscimento del care giver famigliare.

Noi pensiamo che “ricomporre” il complesso di tali misure sia il primo passo per realizzare una “presa in carico” capace di incidere e sostenere i “percorsi di vita” delle persone disabili e non autosufficienti consentendo quelle flessibilità che tali progetti richiedono e, se volete, anche una attenzione ed una conseguente possibilità di assicurare misure coerenti col “ciclo di vita” delle stesse persone fragili.

 

G. Gori – Centro Sinistra

Siamo di fronte, nei fatti, ad una compresenza di due sistemi di welfare: uno pubblico, fatto di servizi pubblici iper-regolato, fatto di standard, bandi, Pai, Isee, fruito da una minoranza dei potenziali beneficiari.  E poi c’è quello affidato ai cittadini stessi, che non godono di prestazioni pubbliche ma utilizzano un mix di risorse pubbliche e private per acquistare interventi caratterizzati da una quasi assoluta informalità e assenza di regole. E’ quindi un sistema iniquo e confusionario in cui il 25% che sta dentro il perimetro del welfare pubblico non è necessariamente chi ha più bisogno, ma chi è più abile ad entrare: chi è in grado di partecipare ad un bando, chi è bravo nel districarsi tra sussidi, bonus e doti. La strumentazione a bando – tipica della Regione – premia chi ha più capacità di parteciparvi, non chi ha più bisogno. L’incomunicabilità dei silos fa sì che non sia possibile sapere chi raccoglie più di quanto gli serve e chi invece non riceve nulla.
Regione Lombardia non può accontentarsi di gestire risorse che le vengono trasferite dallo Stato ed osservare ciò che famiglie, enti locali, imprese e terzo settore fanno. Il Governo regionale deve farsi parte attiva in un processo di semplificazione e redistribuzione delle risorse pensando alle esigenze dei cittadini. Dialogando con Ministeri, Comuni, INPS e tutti i soggetti interessati ci si deve porre l’obiettivo di unificare i programmi di intervento, aggregandoli e sviluppando la capacità di proporre ai cittadini pacchetti integrati di servizi (si pensi ad esempio alle misure per la natalità: non ha senso un neo genitore si debba trovare nelle condizioni di fare 3 richieste simili per accedere ad un bonus nazionale, ad un contributo regionale e a dei servizi comunali, laddove esistono). La creazione di uno “zainetto personale” di servizi e contributi, collegato al proprio codice fiscale e tessera sanitaria, consentirebbe anche di introdurre maggiori elementi di redistribuzione e controllo. Nei casi in cui vi siano dei servizi comunali o delle iniziative di welfare aziendale, si potrà decidere di investire di meno, spostando risorse su aree territoriali e fasce della popolazione meno coperte. Allo stesso tempo, saremo in grado di analizzare meglio le dinamiche della domanda e dell’offerta, rendendo più efficiente il sistema ed aumentando i controlli.

 

*si precisa che il Prof. Cristiano Gori, direttore di questo sito, è solo un omonimo e non parente del candidato Giorgio Gori