Questo articolo si occupa di analizzare come vengono remunerati i CDD a carico del Fondo Sanitario Regionale e per agevolare la tecnicità della lettura inizia dalle conclusioni.

Conclusioni: chi è più grave paga di più

Lo studio della remunerazione a carico del Fondo Sanitario Regionale porta a una incontestabile conclusione: la remunerazione delle prestazioni a favore degli utenti più fragili, nel linguaggio comune “più gravi” è decisamente inferiore a quella degli utenti meno fragili. Dal momento che nei CDD è richiesta una partecipazione del fruitore al pagamento della prestazione, significa che un CDD che si occupa di persone più gravi deve far pagare agli utenti una retta più alta. E’ questo il senso del titolo. E’ questo lo strano caso: per qualche motivo la norma regionale, che stabilisce l’entità della remunerazione sul Fondo Sanitario Regionale (FSR), definisce un meccanismo che determina una partecipazione al costo del servizio richiesta all’utente, non graduata in base al reddito o al patrimonio, ma alla gravità: quanto maggiore è la gravità della persona, tanto maggiore sarà la richiesta di partecipazione alla spesa dell’ospite stesso.

Premessa: Il tecnicismo di questo articolo non deve essere letto nella valenza tecnica, e tantomeno le conclusioni devono essere valutate su quel piano. Perché non si tratta di correggere qualche algoritmo, ma di fare la cosa giusta, cioè di assumerne la portata politica. Perché non si può accettare che, nella regione dell’eccellenza socio-sanitaria, le persone con un maggiore livello di disabilità, e le loro famiglie, oltre a subire una condizione esistenziale più drammatica debbano anche sostenere i costi in misura maggiore.

Come vengono remunerati i CDD

Se non avete dimestichezza con i numeri, armatevi di pazienza. Se avete dimestichezza, anche.
Il principio generale di remunerazione dei CDD viene affermato nella delibera che istituisce le RSD, e introduce e spiega come funziona il meccanismo di remunerazione in base alla Scheda SIDi:  la DGR 12620 del 2003. Nella premessa dell’allegato B della DGR, si dice che la Scheda SIDi è uno strumento che, sulla base di una valutazione del livello di fragilità, definisce 5 classi di remunerazione, e stabilisce, di conseguenza, anche il personale necessario, in gergo tecnico: lo standard gestionale minimo. Un concetto a questo punto deve essere tenuto in mente: tramite la scheda SIDi si effettua una valutazione; un metodo di calcolo classifica la persona in una delle 5 classi di fragilità previste; per ogni classe è definito quanto personale minimo il centro deve garantire; di conseguenza, per ogni classe è definita la remunerazione. Risulta evidente che sulla base della quantità di personale richiesto, dovrà essere modulata la tariffa di remunerazione.
La seguente tabella illustra con chiarezza il rapporto tra classe di remunerazione e standard di personale.

Tab.1 Classi di fragilità secondo il sistema SIDi

Classe di fragilità 1 2 3 4 5
Remunerazione (quota di FSR)  giornaliera € 58,00 € 54,50 € 51,00 € 47,50 € 45,00
Standard di personale in minuti settimanali (ore settimanali) 1300 (21,67) 1100 (18,33) 900   (15) 750   (12,50) 600    (10)

 

La lettura di questa tabella è molto semplice. Un ospite di classe 1, cioè quella che indica una maggiore fragilità, necessità di 1300 minuti alla settimana di personale (poco meno di 22 ore alla settimana), e riceve €58 per ogni giornata trascorsa al CDD (€290 per una settimana di 5 giorni). Stesso discorso vale per tutte le altre classi. E’ evidente che in un centro ci sono diversi ospiti, di diverse classi di fragilità, quindi, sia la determinazione della quantità di personale[1] complessivo, sia la remunerazione, è data dalla somma totale delle giornate in base al mix delle classi.

Prima di entrare nel merito è necessario notare che mentre la quantità del personale dalla classe 5^ alla classe 1^, è più del doppio, la remunerazione invece aumenta di circa un terzo. E’ evidente che qualche conto non torna.
In sostanza in un centro di 30 ospiti (vedi tab. 2), con una prevalenza di utenza grave, dove la classe media è prossima alla 2^ classe, la previsione di organico annuo sarà circa di 25.000 ore di personale. Diversamente un centro di pari dimensione, con una gravità decisamente inferiore, intorno alla classe 4^, dovrà prevedere un organico di circa 17.000 ore. Rispettivamente, anche se il calcolo preventivo è tutt’altro che preciso, il centro con ospiti più gravi avrà poco meno di 16 operatori, tra educatori, infermieri, fisioterapisti e ausiliari, mentre l’altro poco meno di 11.
Mi fermo qui, non mi dilungo a spiegare che poi c’è il tetto del budget annuo, e le assenze degli ospiti e degli operatori, e operatori che lavorano più ore in un anno e altri meno, e che, quindi, non è affatto facile sapere quante ore effettivamente si dovranno e/o si riusciranno ad erogare.

Penso risulti chiaro che il centro che accoglie ospiti più “gravi” e prevede l’organico maggiore, dovrà sostenere anche una spesa maggiore. Quindi a copertura della maggiore spesa di personale e della maggiore gravosità del bisogno dell’ospite, Regione Lombardia ha modulato la quota di remunerazione per ogni giorno di frequenza[2]. Se tornate alla tabella 1, noterete infatti non solo un differente standard di personale, ma in base alla classe anche una differente remunerazione giornaliera.
Con un modello di calcolo del tutto similare a quello che ci ha permesso di prevedere l’organico annuo, si può prevedere anche la quota massima di FSR che il centro riceverà. Nel primo centro sarà circa €375.000, nel secondo quasi €328.000. E’ bene tenere presente che il FSR non copre interamente le spesa della frequenza, dal momento che la legge prevede che una parte della spesa venga sostenuta dagli ospiti.
La sottostante tabella riassume quanto abbiamo esposto sopra.

Tab.2 – Previsione del contributo massimo dal FSR sulla base delle classi di fragilità

  Ore di personale annuo N. operatori FSR max annuo
CDD per 30 ospiti di classe media 2^ (gravi) 25.300 15,81 €    376.050,00[3]
CDD per 30 ospiti di classe media 4^ (meno gravi) 17.250 10,78 €    327.750,00

 

Vista così la tabella sembra confortante, perché per gli utenti più gravi la legge prevede, giustamente, più operatori e più soldi.

Il cuore della questione

Ma la differenza di remunerazione, sarà proporzionale all’incremento dei costi di personale imposto dalla norma? Basteranno poco meno di €50.000 euro per pagare i 5 operatori full time in più, che il centro per i più gravi deve, giustamente, garantire? Non la tiro lunga, vi do le cifre. Un operatore con il CCNL delle cooperative sociali, uno dei meno costosi, costa minimo tra €27.000 e €30.000 in base a qualifica, livello e anzianità. Per cui la differenza di costo di personale, derivante dal sovra-standard richiesto nel centro per i più gravi, è tra €135.000 e €150.000. Quasi il triplo della quota di FSR, di circa €50.000, stanziato per la maggiore gravità. Era prevedibile, dato che come è stato anticipato la remunerazione non è proporzionale alla richiesta di standard (tab.1).
Ora, una bella domanda: sapete dove finiscono i maggiori costi del centro con propensione a rispondere ai bisogni dei più gravi? Rispondo veloce: vengono spalmati sulla retta di tutti gli ospiti, più o meno gravi. Quindi, per fortuna non è previsto che la maggior spesa ricada solo sui più gravi, ma su tutti coloro che per caso o necessità sono capitati in un centro con una maggiore concentrazione di ospiti gravi.
Ecco il cuore della questione: un centro con propensione per gravi avrà una retta maggiore di quello per meno gravi, e si tratta di un costo incomprimibile[4].

Considerazioni finali

A conclusione di questo articolo sono tre considerazioni che è interessante evidenziare.
La prima l’ho già espressa, e riguarda l’aspetto più paradossale, e cioè che persone e famiglie che si trovano in una condizione di maggiore difficoltà, che già di per sé prevede maggiori costi e anche un maggior rischio di minore qualità della vita, debbano venire penalizzate da un meccanismo la cui correzione avrebbe impatti minimi sul FSR.
La seconda è relativa all’opportunità di una politica che premia gli enti gestori che si impegnano in attività meno complesse, con meno responsabilità e meno rischi. Sicuramente farsi carico di ospiti con grandi carichi di assistenza, con comportamenti problematici, è più complesso, costoso e rischioso che occuparsi di situazioni più gestibili, con un margine anche di successo maggiore.
La terza è maggiormente collegata alla visione liberale che si è voluta affermare nell’esternalizzazione tramite accreditamento dei servizi, e nella remunerazione su modello prestazionale. Questa distorsione crea posizioni di vantaggio sul mercato, invogliando chi è maggiormente orientato al business a una specializzazione verso la minore gravità per massimizzare i profitti, ma a discapito dei diritti delle persone più fragili e portatori di maggiori bisogni. Quindi la migliore strategia d’impresa sarebbe orientare i servizi alla minore gravità in quanto più produttivi e anche meno complessi. Grossi gruppi interessati al mercato socio sanitario, con scarsa vocazione solidale e sociale, avrebbero tutto l’interesse a impostare un simile ragionamento. Non aggiungo altro.

Sono a disposizione in allegato all’articolo due approfondimenti, a partire dalle esemplificazioni riportate.

 


[1] Erogare con precisione lo standard è impossibile, di fatto si deve sempre prevedere un organico superiore a quello definito dal calcolo, ma non  è questa la sede per approfondire questo complicato argomento.
[2] La Regione remunera anche le assenze entro certe soglie.
[3] Per le cooperative sociali tale contributo è decurtato dell’IVA al 5%, dal momento che non viene riconosciuta. Si tratta di una quota che va da quasi €19.000, del primo caso a circa €16.000 del secondo.
[4] Si potrebbe obiettare che la legge non prevede che ci siano CDD per gravi e per meno gravi, ma nella realtà, come è prevedibile, i servizi si sono specializzati per meglio rispondere al bisogno degli ospiti.

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