Quale personalizzazione nella presa in carico della cronicità?

Contributo a cura di alcuni componenti il Gruppo tematico "Servizio Sociale Professionale in Sanità" dell'Ordine professionale degli Assistenti Sociali della Regione Lombardia

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28 maggio 2018

L’analisi di alcune componenti dell’Ordine professionale degli assistenti sociali sulla prima applicazione della riforma della cronicità. Debolezze della valutazione multidimensionale, incertezze sulla titolarità della funzione di coordinamento e regia nonché limiti del processo di informazione e aggancio delle persone croniche, i principali punti sollevati dall’analisi.



 

L’Ordine professionale degli assistenti sociali della Lombardia segue con attenzione l’evoluzione dei principi contenuti nella l.r. 23/2015 e che trovano attuazione nelle successive deliberazioni regionali riguardanti nello specifico la presa in carico del paziente cronico

[1]. L’interesse deriva oltre che dalla fatto che la riforma avviata avrà delle ricadute su fasce di popolazione in condizioni di fragilità e di vulnerabilità, anche dalla considerazione che nell’impianto della riforma socio-sanitaria ritroviamo elementi fondanti l’intervento del servizio sociale.

Le riflessioni che seguiranno[2] si sviluppano intorno ad alcuni aspetti/concetti chiave che, ricorrenti nei provvedimenti regionali, a nostro avviso, coinvolgono maggiormente la dimensione dei bisogni della persona fragile e possono presentare punti di interesse e/o di criticità.

Innanzitutto, si riconoscono come condivisibili elementi presenti nelle finalità dei provvedimenti regionali quali: il superamento dell’approccio settoriale versus un sistema multiservizi integrato; il passaggio “dal curare al prendersi cura”, con orientamento alla presa in carico della persona nel suo complesso, accompagnando le persone croniche o fragili nel loro percorso di vita e di malattia, attraverso un piano personalizzato di assistenza che integri le diverse componenti sanitaria, socio-sanitaria e sociale, in modo da assicurare la continuità assistenziale; la continuità assistenziale in termini di appropriatezza degli interventi e adeguato impiego delle risorse.
Si sottolineano nell’analisi quegli elementi presenti negli atti regionali che, dalla nostra prospettiva, assumono una valenza fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi del legislatore e che presuppongono una forte integrazione socio-sanitaria:

  • la valutazione multidimensionale del bisogno;
  • l’integrazione operativa e gestionale tra i soggetti erogatori dei sistemi dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali;
  • forme e modelli di integrazione tra le diverse tipologie di prestazioni;
  • il ruolo del case-manager nella gestione dell’intero processo di presa in carico.

Le debolezze della Valutazione Multidimensionale

Con riferimento alla Valutazione Multi Dimensionale (VMD) si richiama la definizione riportata nelle linee guida relative alla Rete integrata di continuità clinico assistenziale (RICCA)[3] ovvero VMD quale “momento valutativo che esplora le diverse dimensioni (clinica, funzionale, cognitiva, assistenziale) e la situazione socio-relazionale-ambientale della persona nella sua globalità. Può essere intesa come l’esito dell’analisi di indicatori di fragilità di natura clinica (cronicità), funzionale (disabilità), relazionale e sociale (vulnerabilità) accompagnata da un’analisi dei “sostegni”, risorse individuali, famigliari e sociali”.

Dalla disamina del percorso definito nei provvedimenti attuativi si osserva che viene dato molto risalto alla sottoscrizione del patto di cura tra gestore e paziente e alla definizione del Piano di Assistenza Individuale (PAI) come momento qualificante della presa in carico, mentre la fase precedente riferita alla VMD, seppure prevista, appare molto più sfumata. Si osserva che nella DGR n. 6551/2017 la VMD è funzione assegnata all’ente gestore che deve redigerla “coinvolgendo tutte o alcune delle seguenti aree: medica, psicologica, sociale, infermieristica educativa, ed animativa e dell’assistente tutelare” mentre, secondo il patto di cura, contenuto nella successiva DGR n. 7655/2017, il gestore deve garantire la “valutazione dei bisogni del paziente in coerenza con la patologia”. Questa impostazione solleva delle perplessità rispetto ad una valutazione globale ed integrata in quanto riconduce il momento valutativo solo alla dimensione clinico-sanitaria. Tale aspetto trova conferma nello schema di PAI proposto nell’ultima delibera citata, in quanto lo stesso non riporta alcuna sezione dedicata alla VMD. La mancanza poi, nelle disposizioni regionali, di criteri riguardo a dotazione minime di personale rispetto alle risorse professionali e strumentali costituisce elemento di debolezza in quanto espone al rischio di applicazioni arbitrarie da parte degli enti gestori e di scivolamento verso una gestione prettamente sanitaria.

Se, per quanto riguarda la presa in carico della cronicità – intesa come presenza di una o più patologie che richiedono interventi prolungati nel tempo[4] – la valutazione potrebbe essere limitata agli aspetti clinici-sanitari, rispetto alla fragilità/vulnerabilità, condizione che coinvolge più dimensioni (clinica, funzionale, relazionale, sociale) della persona, la valutazione non dovrebbe che essere multidimensionale. Tenuto conto che i destinatari dei provvedimenti sono stati identificati mediante preliminare classificazione/stratificazione sulla base della domanda di salute, si osserva quindi che in questo modello la fragilità è intesa prevalentemente come condizione di natura clinica[5].  Si ricorda che i pazienti cronici sono stati suddivisi in tre livelli di complessità in base ad informazioni rilevate dai codici di esenzioni per patologia, dai codici SDO e dai consumi farmaceutici.

Si sottolinea, però, che la complessità delle situazioni non è data soltanto dalla presenza di una o più patologie, bensì anche da altri fattori quali ad esempio la capacità di adattamento alla malattia/patologia, all’accettazione delle cure spesso anche complesse, al saper riorganizzare la propria vita sociale/relazionale/lavorativa, insomma più in generale alla capacità di resilienza individuale.

Quali competenze valorizzare per il coordinamento della rete e la regia sul caso?

Nell’impianto regionale si riconosce l’obiettivo di superare la frammentazione della rete d’offerta mediante il modello della presa in carico affidando al gestore la funzione di coordinare e integrare gli interventi necessari da parte dei diversi partners della rete. Come Ordine professionale non possiamo non sottolineare che questa funzione è storicamente svolta dal servizio sociale professionale presente nelle diverse articolazioni dei servizi sanitari e socio sanitari e sarebbe strategicamente vantaggioso per gli enti gestori avvalersi, nel disegnare e attuare il percorso di presa in carico, di queste competenze in quanto rispondenti alle finalità per le quali sono chiamati ad agire. A questo proposito si sottolinea come il conseguimento di risultati positivi in termini di efficienza e efficacia nelle fasi di cura debba essere legato ad un’attenta costruzione di percorsi e azioni sostenibili dal paziente e dalla sua famiglia ed alla capacità di interconnettere gli interventi clinico/terapeutici con i contesti di vita culturali e relazionali delle persone.

La gestione operativa del processo di presa in carico viene ad essere affidata al “Case manager” (CM) il quale dovrebbe possedere la formazione e le capacità organizzative tali da garantire al cittadino una risposta altamente differenziata ed integrata, in grado di soddisfare i bisogni rilevati connessi al tipo di patologie e di fragilità caratterizzanti la situazione specifica. La prospettiva introdotta dalla presenza dichiarata normativamente del CM nel percorso del paziente cronico è quella auspicata; il case manager ricompone la complessità che di fatto caratterizza il sistema dei servizi a vantaggio del paziente per il quale il percorso deve essere chiaro, continuativo e accompagnato.

L’assunzione di questa prospettiva, da parte di chi opera nei diversi livelli gestionali e organizzativi, richiede un passaggio culturale importante; la funzione di CM deve essere assegnata all’interno di una équipe a chi, tra le diverse professionalità coinvolte, è competente a svolgere al meglio l’azione di “regia” del percorso del paziente, azione che non può coincidere con una prevalente gestione amministrativa e burocratica delle prenotazioni di visite ed esami. Tale impostazione, risulterebbe, infatti, semplificata e riduttiva. Semplificata poiché il compito del CM è quello di conciliare le esigenze del paziente con le risorse necessarie che potrebbero anche non essere reperibili tra quelle dell’Ente gestore stesso; riduttiva poiché le esigenze del paziente cronico non si limitano solamente ad atti amministrativi ma implicano una lettura più complessa delle situazioni in un processo dinamico.

Informazione e aggancio, le fasi più delicate

Altri elementi significativi per l’avvio al nuovo modello di presa in carico, riguardano gli aspetti della Comunicazione verso i cittadini e la Relazione con il paziente.
Il modello prevede che il primo contatto con il paziente avvenga tramite l’invio di una lettera informativa, differenziata in base alle classi di patologia dei destinatari, precedentemente stratificati. Le comunicazioni riportano il riferimento del contact center regionale per informazioni/approfondimenti, ma, nei casi di pazienti cronici “frequent user”, la lettera contiene anche l’indicazione dell’ente/enti abitualmente utilizzati o, nei casi di pazienti il cui medico di medicina generale rientri tra i gestori o cogestori, il nominativo dello stesso medico.

Se le modalità di approccio risulteranno probabilmente più chiare e semplici in presenza dell’indicazione del proprio medico o dell’ente di fiducia, negli altri casi il messaggio potrebbe apparire poco comprensibile. Inoltre ci si interroga su come potrà prendere avvio un processo di presa in carico di pazienti cronici mediante lo strumento indiretto del contact center che, oltre a fornire informazioni generali, dovrà raccogliere la manifestazione di interesse circa la volontà di aderire al percorso da parte del soggetto e supportarlo nella scelta del gestore.

Nelle fasi successive della presa in carico, gli aspetti informativi/comunicativi vengono attribuiti al gestore che dovrà stabilire i rapporti con il paziente attraverso la sottoscrizione del patto di cura, la definizione ed attuazione del PAI, nonché coordinare i rapporti con gli altri soggetti della rete, qualora coinvolti negli interventi.
Si riconosce come qualificante della presa in carico il principio della corresponsabilizzazione tra il gestore ed il paziente nella condivisione e monitoraggio del PAI. Al riguardo la DGR n. 7655/2017 sottolinea che “elemento di garanzia per l’efficacia del nuovo percorso è l’empowerment del paziente inteso come responsabilizzazione alla gestione consapevole della propria malattia cronica e che si realizza attraverso l’informazione, il coinvolgimento nelle scelte terapeutiche ed un’educazione ai sani modelli e stili di vita”. Viene spontaneo chiedersi in che modo potranno essere realizzati tali apprezzabili obiettivi quando le funzioni di assistenza al percorso di accompagnamento alla presa in carico per l’attuazione del PAI, indicate nella DGR n. 6551/2017, vengono identificate nella “prenotazione, attraverso gli accordi e le convenzioni stipulate dal medesimo gestore con gli altri attori della sanità lombarda” e nel “contatto telefonico per il monitoraggio proattivo delle attività previste dall’agenda, siano esse appuntamenti e/o accertamenti”. E’ ampiamente riconosciuto quanto una presa in carico globale incentrata sui bisogni della persona richieda attenzione anche alla sfera relazionale-emotiva dei soggetti in condizioni di cronicità e fragilità e quanto tali aspetti, per essere affrontati, necessitino soprattutto di contatti diretti tra i pazienti stessi e/o loro familiari/caregiver e gli operatori dei servizi gestori del PAI.

Conclusioni

Dall’analisi complessiva dell’impianto regionale emerge come le finalità più volte enunciate nei provvedimenti (valutazione globale dei bisogni, presa in carico, accompagnamento, empowerment del paziente, garanzia di coordinamento degli interventi della rete di offerta, ecc.), non trovano sufficienti riscontri nei passaggi successivi in cui si delinea l’applicazione concreta del modello. Come sopra esposto, non vi è riscontro della valutazione globale personalizzata del bisogno, la funzione di case manager è affidata alle sole figure sanitarie, il percorso di accompagnamento sembra svilupparsi soprattutto mediante il canale telefonico.
In sintesi, il modello di presa in carico pare centrato prevalentemente su una gestione clinica-amministrativa prestazionale del paziente mediante tenuta dell’agenda, prenotazione e monitoraggio degli accertamenti clinici ecc..
Se da un lato il sistema potrà probabilmente favorire la regolamentazione ed il controllo delle prestazioni, dall’altro sembra ancora lontano lo sviluppo di una presa in carico effettivamente globale perché, come già evidenziato in precedenti contributi sul tema, la cronicità e la fragilità non sono solo eventi clinici, ma esistenziali.

 


[1] DGR n. 6164 del 30/1/2017, n. 6551 del 4/5/2017, n. 7038 del 3/8/2017, n. 7655 del 28/12/2017
[2] Riflessioni elaborate da alcune componenti del Gruppo tematico: Maddalena Bellagente, Mirella Silvani, Alessandra Spinelli e Manuela Zaltieri.
[3] Sub allegato contenuto nella DGR n. 5513 del 2/8/2016 “Ulteriori determinazioni in ordine alle linee guida regionali per l’adozione dei Piani di organizzazione aziendale strategici delle Agenzia Tutela della Salute (ATS), delle Aziende Socio Sanitarie territoriali (ASST), degli IRCCS di diritto pubblico della Regione Lombardia e di AREU”.
[4] Il Piano della cronicità – DGR n. X/4662 del 23/12/2015 “Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia” definisce le malattie croniche come un insieme di condizioni patologiche eterogenee, accomunate da lunga latenza patogenetica ed esordio graduale, lunga durata e lenta progressione che porta in genere verso un progressivo aggravamento. Per quanto riguarda la ‘fragilità’ il documento evidenzia la stretta connessione tra fragilità e disabilità, concetti che, sebbene talvolta impiegati come sinonimi, è opportuno tenere distinti. La ‘disabilità’ si riferisce alla ridotta capacità di fare e di agire nel funzionamento della vita quotidiana, mentre col termine ‘fragilità’ si intende una condizione di precaria omeostasi bio-psico-sociale, riferita al declino delle risorse biologiche, psichiche e sociali e dei meccanismi di compenso (riserva funzionale) che la persona utilizza nell’adattarsi alle richieste, alle stimolazioni e alle perturbazioni che provengono dall’ambiente che la circonda.
[5] Alla voce “Stratificazione della domanda” contenuta nel Glossario della presa in carico (DGR 6551/2017) sono riportate le classificazioni dei pazienti: 1^ livello Tipologia pazienti: fragilità clinica (quattro o più patologie); 2^ livello Tipologia pazienti: cronicità polipatologica (2-3 patologie); 3^ livello Tipologia pazienti: cronicità in fase iniziale (1 patologia).

2018-08-01T18:05:00+00:00 28 maggio 2018|Categories: Programmazione e Governance, Punti di vista|Tags: , |