La misura RSA Aperta e l’ADI costituiscono le due principali tipologie di risposte domiciliari lombarde riguardo le quali la precedente legislatura ha introdotto importanti novità di sviluppo e investito in modo significativo in termini di risorse finanziarie regionali proprie passando da 98,9 milioni nel 2012 a 154,9 milioni nel 2017-2018 (un incremento del 56,6%)[1].
Attualmente il futuro di entrambi i servizi è incerto e dipenderà dai provvedimenti che verranno adottati dalla nuova Giunta in continuità o meno con quanto in essere.

La misura RSA Aperta

La misura RSA Aperta è un servizio innovativo introdotto nella precedente legislatura con la DGR n. 856/2013 – il primo provvedimento attuativo della DGR n. 116/2013 di istituzione del Fondo Famiglia regionale – teso a promuovere la flessibilizzazione del sistema di offerta tradizionalmente rivolto alla cura delle persone anziane, ridefinito in modo sostanziale dalla DGR n. 7769/2018.

La misura è stata introdotta per sostenere, in una logica di presa in carico integrata, la cura al domicilio delle persone con Alzheimer / demenza o da altre patologie gravi di natura psicogeriatrica, bisogni scoperti che faticavano a trovare risposta nel sistema di offerta sociosanitario tradizionale. Per il primo anno di applicazione (2014) consisteva nel riconoscimento, a seguito di valutazione multidimensionale, da parte delle ASL alla persona anziana di un voucher mensile del valore massimo di € 500 per l’erogazione di servizi e prestazioni da parte delle RSA/RSD, presso le strutture o l’abitazione, combinate in modo flessibile all’interno del PAI (progetto assistenziale individualizzato). A titolo esemplificativo: prestazioni infermieristiche che non escludevano l’ADI; attività di stimolazione cognitiva; consulenze da parte di specialisti (es. psicologo, geriatra,…); consulenza per adattamento ambiente domestico (soluzioni domotiche, ausili); addestramento della famiglia o dell’assistente personale per le attività di assistenza; periodi di sollievo, sostituzione temporanea del caregiver con personale adeguatamente formato.
L’avvio di tale misura ha costituito, dunque, un importante riconoscimento della necessità di sostegno dei bisogni non solo sanitari, ma anche tutelari degli anziani.
La misura è stata poi rinnovata per l’anno 2015 dalla DGR 2942/2014 con l’introduzione di alcune migliorie. In particolare è stata ampliata la platea dei destinatari includendo le persone non autosufficienti ultra75enni e sono stati introdotti dei profili sulla base di diversi livelli di intensità del bisogno cui è stato associato un diverso voucher del’importo massimo mensile tra i € 350 e i € 700.
Per gli anni a seguire 2016 e 2017 la misura è stata confermata in sostanziale continuità dalla DGR n. 4702/2015 e dalla DGR n. 5954/2016.

Per l’anno 2018, la X legislatura a pochi mesi dalla fine del suo mandato ha ridefinito in modo sostanziale la misura con la DGR n. 7769/2018. Il legislatore motiva le novità apportate al fine di un maggior allineamento ai LEA e al nuovo modello di presa in carico della cronicità, in base alla L.r. n. 23/15 di riforma del sistema sociosanitario lombardo e ai successivi provvedimenti di attuazione.
In particolare le novità introdotte riguardano: la categorizzazione della platea di destinatari (persone affette da demenza suddivise in 4 sottogruppi per gravità; anziani ultra75enni, riconosciuti invalidi civili al 100%); l’individuazione dettagliata delle prestazioni erogabili per ciascun profilo che rispetto al passato riguardano maggiormente l’ambito sociosanitario e consulenziale, a scapito dell’ambito assistenziale; il ruolo dei gestori (rientrano tra le funzioni: la valutazione ai fini del riconoscimento della misura – prima era in capo all’ASST -, la predisposizione per ogni beneficiario di un FaSas semplificato); l’incompatibilità della misura con la fruizione contemporanea di altri servizi/prestazioni della rete sociosanitaria tra cui l’ADI; l’introduzione del vincolo di accesso alla misura alla presenza di un caregiver familiare o professionale; la previsione di uno specifico budget annuale erogabile a persona definito annualmente dalla DGR delle Regole (per il 2018 tale importo è stato fissato ad un massimo di € 3.600). Altra novità è l’introduzione di un budget per ogni erogatore, al pari delle altre unità di offerta tradizionali, nelle quali questo è lo strumento con cui si regolano i volumi di attività programmati.

Nel mese di agosto, con la DGR n. 491/2018 di integrazione delle Regole 2018, la nuova Giunta ha introdotto alcune precisazioni, che riguardano la possibilità di utilizzare con maggior flessibilità il budget disponibile per ogni beneficiario superando il limite di massimo del numero di interventi/accessi previsto dalla DGR n. 7769/2018, in relazione a specifici obiettivi di cura motivati nel FaSas e la possibilità di continuare a fruire della misura per un periodo di tempo limitato in caso di trasferimento del beneficiario in altro comune.
Ad inizio dicembre, preso atto della consistente riduzione della spesa conseguente alla revisione della misura “in un’ottica di maggior appropriatezza dei servizi erogati e dell’utilizzo delle risorse da FSR”, la DGR n. 912/2018 delibera l’utilizzo dei risparmi generati fino a un importo massimo di 10 milioni, per remunerare prioritariamente la produzione di ADI e delle cure palliative domiciliari ed, eventualmente, anche altri servizi. Si tratta di spostamenti di risorse di natura estemporanea, non storicizzabili.

L’ADI

Nel 2012 è stata avviata una fase sperimentale di riforma del servizio, prima riguardante solo alcuni territori e poi estesa a tutte le Asl, caratterizzata dall’introduzione di requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento (DGR n. 3541/12 e DGR 3584/12); un nuovo modello di valutazione del bisogno (Decreto n. 6032/12); nuovi profili e tariffe sperimentali (DGR 3851/12, DGR n. 3971/12); uno strumento validato e unico su tutto il territorio regionale per la valutazione multidimensionale (DGR n. 1185/13).

Con la DGR n. 7770/2018 la precedente legislatura ha ridefinito la riorganizzazione ed il funzionamento dell’ADI alla luce di tale sperimentazione avviata nel 2012 e dell’evoluzione del sistema sociosanitario lombardo ai sensi della L.r. n. 23/2015. Il modello tiene conto anche dell’avvio della Rete delle Cure Palliative Domiciliari con la DGR n. 5918/2016 che ha scisso la categoria delle cure palliative dall’ADI e ha introdotto una tariffa differenziata in relazione al diverso livello di erogazione, “di Base” e “Specialistica”. La riforma delle cure palliative domiciliari ha comportato un rilevante investimento di risorse in questo comparto (6,7 milioni secondo la dgr 7600), non accompagnato da analogo potenziamento per l’ADI ordinaria in un contesto demografico con crescita degli utenti non autosufficienti e pluritapatologici.
Le novità introdotte dalla DGR 7770 riguardano: la valutazione multidimensionale e personalizzata del bisogno che deve essere effettuata dall’ente erogatore accreditato e contrattualizzato (mentre alle ATS rimane un ruolo di governo del servizio in generale); il nuovo percorso di presa in carico; nuovi profili e nuovo sistema di remunerazione; uno strumento validato e unico su tutto il territorio regionale per la valutazione multidimensionale; nuovi requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento, nuove modalità di rendicontazione delle prestazioni.
Il legislatore ha previsto sei mesi di sperimentazione per poi procedere all’entrata in vigore, ma ad oggi la sperimentazione non risulta ancora conclusa alimentando un clima di incertezze.
Il primo provvedimento in materia adottato nel mese di giugno dalla nuova Giunta è la DGR n. 266/2018 che sana una situazione di remunerazione del 2017, disponendo un riconoscimento economico per le ATS in modo che esse possano adeguare i corrispettivi per gli erogatori dell’ADI/cure palliative domiciliari nei propri territori, non storicizzabile e non rientrante a far parte della determinazione del budget contrattato per gli anni successivi al 2017.

Per quanto concerne i finanziamenti di entrambi i servizi, si osserva che ad oggi le risorse non vengono allocate in base a criteri oggettivi relativi ai bisogni, ma attraverso processi di negoziazione di tipo incrementale tra l’amministrazione regionale e diversi soggetti (singole ASL ora ATS, esponenti politici locali, gestori,…) partendo dai fondi trasferiti negli esercizi precedenti. Una modalità di finanziamento fondata, dunque, non sulle esigenze della popolazione bensì su dinamiche riguardanti il versante dell’offerta. Ne deriva una presenza molto disomogenea dei servizi a sostegno della domiciliarità tra i diversi territori non legata alle caratteristiche della popolazione[2].

Lo stato dell’arte basato sui dati

Va premesso che, ad oggi, non esistono pubblicazioni sistematiche regionali sui livelli di servizi domiciliari erogati nei vari territori. Le uniche evidenze disponibili sono quelle diffuse dal Ministero della Salute in occasione delle verifiche LEA (oggi aggiornate al 2016), tratte dal SIAD[3]; alcune anticipazioni sui risultati del 2017 (di fonte SIAD) sono pubblicate nel Rapporto sull’ADI di Italia Longeva[4] di recente diffusione.
Il principale indicatore del livello di erogazione dell’ADI è quello della percentuale di anziani trattati in ADI (Tab. 1): per quanto riguarda la Lombardia si osserva un andamento crescente tra il 2012 e il 2016, mentre nel 2017 si registra un drastico crollo (il rapporto di Italia Longeva segnala 147mila casi trattati nel 2016 e 84mila nel 2017), una particolarità che riguarda solo questa regione, a fronte di una generale tendenza al miglioramento su base nazionale (da una media del 3% del 2016 al 3,2% del 2017). Difficile spiegarne le motivazioni perché, come premesso, non è possibile confrontare questo dato con altri di fonte regionale; in ogni caso, non risultano interventi regionali che possano aver comportato questo livello di tagli (peraltro i tagli sembrerebbero incoerenti rispetto alle tensioni legate all’incremento della spesa), ed è ragionevole ipotizzare che si tratti di un’anomalia nell’alimentazione dei dati SIAD (fenomeno che sembra avere interessato solo questa regione[5]). A fronte di queste difficoltà di tipo informativo è difficile ricostruire l’evoluzione più recente del livello di copertura dell’ADI in Lombardia.

Tab, 1 – Percentuale di anziani trattati in ADI (escluso livello meramente prestazionale)

2012 2013 2014 2015 2016 2017*
1,39 1,68 2,55 2,6 2,9 1,8

Fonte: Ministero Salute, Griglia Lea
*Fonte: Italia Longeva, 2018

La Lombardia, inoltre, presenta, rispetto al resto del panorama nazionale, un discreto livello di intensità assistenziale (superiore rispetto al Coefficiente  di Intensità Assistenziale medio ponderato calcolato su base nazionale[6]).
Per quanto riguarda la spesa per l’assistenza domiciliare, la regione si è storicamente contraddistinta per un modesto livello di investimento su questo regime rispetto alle altre regioni, a dispetto di un livello di interventi decisamente consistente nei servizi residenziali. Anche alcuni dati diffusi recentemente  confermano la distanza tra la spesa media per anziano per l’ADI (Ass. territoriale ambulatoriale e domiciliare – Assistenza programmata a domicilio) della Lombardia (€ 68,8) e la media nazionale (€ 114) (Fig. 2).

Fig. 2 – Spesa per ADI per anziano, 2017, per Regione

Ns elaborazioni su Dati modello LA, fonte BDAP

Per quanto riguarda il SAD,  gli aggiornamenti al 2015 evidenziano, per i beneficiari anziani, una importante riduzione della percentuale di utenti serviti (da 2,1% del 2012 a 2% del 2013 all’1,6% del 2015-2016): potrebbe essere legato all’introduzione della RSA Aperta che ha comportato una parziale sostituzione dei servizi in precedenza erogati dai comuni.

Nodi e prospettive

  • Tanta incertezza: la scorsa legislatura sembrava aver fatto del sostegno al mantenimento al domicilio uno dei principali obiettivi. Tuttavia ancora oggi non sono stati costruiti sistemi che incentivino la conversione di risorse verso tale comparto; ad esempio si continuano ad assegnare risorse per linee di attività e non per bisogno, senza prevedere meccanismi che favoriscano il trasferimento dell’offerta e delle risorse da altri comparti, ad esempio quello dei ricoveri, verso l’ADI. L’assenza di una politica di allocazione delle risorse basata su criteri oggettivi in base ai livelli di bisogno, produce forti squilibri territoriali riguardo la presenza dei servizi, il sostegno della domiciliarità non giustificati dalle caratteristiche della popolazione.
    Inoltre, la misura RSA Aperta è un intervento temporaneo e di natura sperimentale soggetto a rinnovi annuali: non è stato introdotto alcun cambiamento strutturale nel sistema di offerta. Anche per il servizio ADI il futuro è incerto. I sei mesi di sperimentazione previsti dalla DGR n. 7770/2018 sono trascorsi, ma ad oggi non risulta alcun provvedimento da parte della nuova Giunta che ponga fine a tale fase sperimentale e fornisca indicazioni su come proseguire.
  • La scelta di affidare agli enti erogatori le funzioni di accesso, valutazione multidimensionale ed erogazione dei servizi, in linea con la riforma del sistema sociosanitario lombardo (L.r. n. 23/2015) e successivi provvedimenti attuativi riguardo il nuovo modello di presa in carico della cronicità, è un modello interessante ma di particolare complessità. Presuppone gestori dotati di esperienza e con organizzazioni consistenti; modelli di presa in carico integrata delle persone, di progettazione individualizzata e case management diffusi e consolidati. Il rischio è di costruire un sistema d’intervento socio-sanitario che abbia come unico orizzonte quello degli enti gestori, senza un contesto culturale e organizzativo del sistema adeguato al fine di un’applicazione efficace. Inoltre, non è chiaro chi svolgerà la funzione di orientamento alle famiglie nella rete dei servizi e il raccordo con la rete sociale.
  • Per entrambi i servizi sono stati definiti limiti economici, profili diversificati per destinatari, tipologia di prestazioni, tetti di budget, criteri di incompatibilità della fruizione contemporanea di determinati servizi e misure, che interrogano rispetto ad esiti di efficacia ed efficienza. Tutta questa complessità produce costi e sottrae risorse umane ed economiche ai servizi effettivi, rischia di non rispondere/ di non stare al passo con l’evoluzione della domanda, non risolve il problema della sovrapposizione delle prestazioni e rischia di lasciare dei bisogni scoperti.
    Riguardo la misura RSA Aperta, ad esempio, nel testo della DGR 7769/2018 si legge che uno dei motivi che ha portato alle novità introdotte, è stato il riscontro dai dati gli interventi sono stati erogati prevalentemente al domicilio delle persone (meno presso RSA/RSD/CDI) ed hanno risposto talvolta a bisogni di natura socio assistenziale, finendo per sostituire servizi già esistenti e risultano essere state poco sfruttate le competenze professionali specialistiche (terapia occupazionale, addestramento dei caregiver o degli assistenti personali, supporto psicologico,…). La ridefinizione del servizio ha dato maggior peso alle prestazioni di natura sanitaria  e consulenziale a scapito delle prestazioni assistenziali, tutelari che costituiscono nella concretezza delle situazioni di vita una parte rilevante del carico di cura.
    Non disponiamo di dati che forniscono informazioni da un punto di vista qualitativo dei motivi che hanno portato all’utilizzo del servizio in quei termini. Possiamo però riflettere sul fatto che per rendere maggiormente efficace il sistema integrato di risposte a bisogni complessi non solo è necessario intervenire sulla definizione chiara di prestazioni e di budget cui è possibile fruire, ma anche sulla creazione di solide fondamenta organizzative e culturali per una presa in carico globale integrata e personalizzata della persona. Altrimenti, il sistema di risposte resta frammentato, prestazionistico e con rischi di sovrapposizione all’interno del quale la famiglia resta sola nella gestione della cura e nell’integrazione delle diverse misure.
  • Riguardo la misura RSA Aperta, le caratteristiche di innovazione e flessibilità appaiono “attenuate” con la ridefinizione del servizio: criteri più settoriali di accesso alla misura, riduzione del budget a persona, criteri di incompatibilità, individuazione rigida delle prestazioni per tipologia e quantità in base ai profili di non autosufficienza … tutti aspetti che fanno ipotizzare a una riduzione del servizio, invertendo la tendenza di incremento osservata fino al 2017.
    Sempre nel testo della DGR 7769, infatti, si legge come nel tempo la misura abbia avuto un grande riscontro, registrando di anno in anno, incrementi significativi nel numero di persone beneficiarie e conseguentemente nelle quote di risorse economiche impegnate: si è passati da 9.017 beneficiari nel 2015, a 11.836 nel 2016 e a 9.842 nel primo semestre 2017 (dato più recente disponibile). Primi segnali attuali di riduzione del servizio sono evidenti con l’ultima DGR 912 del mese di dicembre che preso atto della consistente riduzione di spesa della misura nell’anno in corso permette di utilizzare le risorse residue per remunerare altri servizi tra cui prioritariamente ADI e cure palliative domiciliari.

 


[1] Gori C. e Melzi A. (2018), Il finanziamento e la spesa, in Gori C. (a cura di), Il welfare delle riforme?, Maggioli, Santarcangelo, p. 48
[2] Ibidem, pp. 52-54
[3] Sistema Informativo dell’Assistenza Domiciliare, il flusso informativo nazionale
[4] Italia Longeva (2018), L’assistenza domiciliare in Italia- Chi la fa, come si fa e buone pratiche
[5] Per le altre regioni si registra una continuità tra i valori 2016 e 2017 diffusi da Italia Longeva, fatta eccezione per un importante incremento del Veneto e del Molise
[6] Si veda Network Non Autosufficienza (2017), Alcuni profili dell’assistenza nelle regioni, in “L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia. 6° Rapporto”, Maggioli, Santarcangelo di Romagna