La Dgr X/7769/2018 è  un atto normativo complesso che ha modificato in modo rilevante alcuni  servizi sperimentali attivati in precedenza.
Di seguito esaminiamo i cambiamenti e i pro e contro che la ridefinizione della misura RSA Aperta – attuata dalla delibera sopraccitata integrata da successivi provvedimenti –  ha comportato per gli Enti gestori.

Iter di ammissione e valutazione multidimensionale

Tra le novità più importanti introdotte dalla normativa va segnalato, innanzitutto, che l’iter di ammissione e la valutazione multidimensionale sono stati affidati ai gestori i quali, oltre a assicurare l’erogazione delle prestazioni, sono chiamati anche ad investire risorse, in termini di figure professionali e tempo, da dedicare al recepimento delle richieste inoltrate direttamente dai cittadini, alla verifica della presenza dei criteri di idoneità e all’attuazione di una valutazione multidimensionale a domicilio.
Trascorso più di un anno dall’applicazione della Dgr n. 7769/18, la nostra esperienza nella valutazione multidimensionale mette in evidenza alcuni elementi positivi e altri critici.
La nostra équipe di valutazione è composta dal medico geriatra e dall’assistente sociale, così come previsto in via “preferenziale” dalla delibera. La visita domiciliare, effettuata direttamente da professionisti del nostro gruppo, rappresenta senz’altro un elemento di valore per una pianificazione del servizio strettamente legata alla lettura del bisogno rilevato: medico e assistente sociale conoscono direttamente l’anziano, valutano le fragilità più significative e hanno la possibilità di confrontarsi con le aspettative della famiglia, con un positivo e diretto impatto sulla rispondenza delle prestazioni che verranno erogate.

Un impegno rilevante

Va tuttavia sottolineato come la valutazione multidimensionale a domicilio richiesta ai gestori sia un procedimento più complesso della sola valutazione dei bisogni, in quanto rende necessario il coinvolgimento del medico di famiglia e dei servizi sociali locali.
Infatti, dopo la valutazione multidimensionale, l’ente gestore deve iniziare la fase di pianificazione degli interventi e avviare i contatti con gli interlocutori del territorio:  per ciascun anziano l’infermiere, nelle sue funzioni di care manager, contatta il medico curante mentre l’assistente sociale contatta l’analogo professionista comunale. Lo scopo è quello di informarli sull’esito della valutazione domiciliare e sulla presa in carico con la misura RSA Aperta per cercare di attivare una reale integrazione con gli altri servizi del territorio (ad esempio evitando sovrapposizioni con interventi già in essere, migliorando la copertura assistenziale, creando futuri legami in vista di ulteriori sostegni).
La messa in atto, da parte dei gestori, di questo articolato processo di presa in carico dell’anziano rappresenta un impegno che, ad oggi, non trova un’adeguata sostenibilità economica all’interno delle remunerazioni previste dalla delibera regionale. Va inoltre tenuto conto che tale processo non riguarda soltanto la fase della presa in carico ma permane durante tutta l’assistenza, soprattutto nelle situazioni più fragili o caratterizzate da frequenti cambiamenti.

I servizi e gli interventi

Quanto ai servizi attivabili, la delibera ha introdotto una dettagliata categorizzazione della platea di destinatari (persone affette da demenza suddivise in 4 sottogruppi per gravità; anziani ultra75enni, riconosciuti invalidi civili al 100% con punteggio uguale o inferiore a 24/100 alla scala di Barthel modificata) seguita da un’altrettanto dettagliata individuazione delle prestazioni erogabili per ciascun profilo di accesso che, rispetto al passato, prevedono una maggior centralità degli interventi sociosanitari rispetto a quelli assistenziali.
Vengono così superate le difficoltà evidenziate dai beneficiari già in carico con la Dgr n. 2942/14, che trovavano prevalentemente interventi assistenziali in risposta ai bisogni di igiene. Il nuovo assetto consente di attivare progetti di cura più orientati al mantenimento e al miglioramento delle capacità residue, sia motorie che cognitive, alla gestione dei disturbi comportamentali e, in linea generale, meno legati a finalità di tipo assistenziale.
I progetti oggi attivi,infatti,vedono una maggior presenza di prestazioni di riabilitazione e stimolazione, innovative perché non garantite al domicilio dalla rete dei servizi formali. Fisioterapista e educatore professionale sono divenute due figure centrali nella misura RSA Aperta per frequenza di accessi al domicilio:sono evidenti gli esiti di mantenimento e, a volte, di miglioramento delle autonomie dei beneficiari, che trovano riscontro nelle verifiche dei progetti e nei feedback delle famiglie.

Vincoli e incompatibilità

L’esistenza, nella Dgr n. 7769/18, di alcuni vincoli nel numero massimo di interventi attivabili a seconda dei profili di cura (talvolta eccessivamente restrittivi rispetto all’esito della valutazione multidimensionale) è stata attenuata, in corso d’anno, con la Dgr  XI/491/2018 che ha riconosciuto la possibilità, per l’ente gestore, di fare pianificazioni che possono superare tali vincoli e che devono necessariamente trovare nel FaSas evidenza della motivazione e dell’appropriatezza[1].E’rimasta invece incompatibile la contemporanea fruizione di molti profili ADI con la RSA Aperta, scelta che – dal nostro osservatorio – rischia di penalizzare i nuclei più fragili che presentano bisogni diversificati e che potrebbero trovare, nei due servizi, le risposte più appropriate sia sul fronte infermieristico sia su quello assistenziale e riabilitativo.

Un’organizzazione sempre più complessa

Le modifiche introdotte dalla Dgr n. 7769 stanno delineando la RSA Aperta come un servizio sempre più complesso. Il lavoro organizzativo e di coordinamento della misura è notevole; oltre alla funzione di case management per l’anziano, va presidiata una funzione di coordinamento del servizio a garanzia della qualità dei progetti attivati. Si devono infatti coordinare, anche rispetto al passato, interventi a domicilio con più figure professionali chiamate ad integrarsi tra loro, a fronte di bisogni in continua evoluzione. Bisogna inoltre garantire la revisione dei Progetti Individualizzai (P.I.) e dei Piani di Assistenza Individuali (P.A.I.) ogni tre mesi. Le chiusure “amministrativa” di P.I. e P.A.I, che si verificano nel mese di dicembre in attesa di ricevere istruzioni normative da Regione Lombardia e la successiva riapertura degli stessi a gennaio, richiede notevoli investimenti di tempo per la rielaborazione di tutti i progetti (anche quelli redatti da breve tempo).
Non da ultimo, vanno assicurate le azioni di monitoraggio e raccordo con le famiglie che, pur non essendo riconosciute economicamente, si rendono necessarie per un’adeguata continuità nella presa in carico: per la famiglia il Care Manager del servizio diventa un punto di riferimento con cui confrontarsi e a cui poter chiedere informazioni e sostegno.

Rsa Aperta: una realtà in crescita (nell’incertezza)

Nonostante l’incertezza per il futuro, la misura RSA Aperta nella nostra realtà è un’unità organizzativa in crescita che ha visto, soprattutto negli ultimi mesi del 2018, un aumento considerevole dei beneficiari in carico. L’incremento è stato reso possibile dalla maggior disponibilità di risorse che Regione Lombardia, tramite l’ATS, ha garantito nell’ultimo periodo dell’anno in risposta all’aumento delle richieste pervenute.
I dati da noi riscontrati risultano parzialmente in controtendenza a quanto citato dalla Dgr XI/912/18 che evidenzia, per il territorio regionale nell’anno 2018, una “prevista riduzione della spesa anche in ordine all’introduzione dei criteri di incompatibilità della dgr n. X/7769/2018”. La stessa delibera afferma altresì che “per il 2019 è prevedibile un fisiologico incremento dell’utenza con conseguente incremento dei costi per la misura, tenuto conto degli elementi di maggior flessibilità introdotti dalla dgr n. XI/491/2018”.
Per l’anno 2019 le risorse disponibili per la RSA Aperta, già definite con la  Dgr XI/1046/2018 dovranno essere assegnate secondo un articolato processo che, partendo dallo stanziamento regionale assegnato ai diversi territori e, tenuto conto dei dati di consumo monitorati dalle ATS, darà esito ad incremento o mantenimento, in corso d’anno, dei budget assegnati ai singoli enti gestori.
Ciò può essere motivo di preoccupazione per gli enti gestori che sono chiamati, sin dal primo gennaio, a garantire la continuità della presa in carico agli utenti in carico e l’accoglienza ai potenziali nuovi utenti senza la certezza, ex ante, della reale capacità erogativa che la Regione riconoscerà loro per l’intera annualità in caso di superamento delle risorse assegnate inizialmente.

Criticità per gestori e utenti

La mancanza, di anno in anno, di certezze rispetto alla prosecuzione della misura rappresenta quindi una grande criticità, della quale riportiamo i due aspetti più significativi:

  • Gli enti gestori devono affrontare durante l’anno e, in particolare, ad ogni cambio di annualità, periodi di insicurezza durante i quali devono garantire personale e risorse senza possibilità di intravvedere lo scenario a breve termine. Assicurare la prosecuzione del voucher a tutti i beneficiari già in carico e, contestualmente, continuare a garantire l’accesso ai richiedenti in possesso dei requisiti, espone oggi gli enti gestori, in primis quelli con volumi di attività in aumento rispetto al passato, a rischi significativi, derivanti dal non sapere quale copertura economica verrà loro riconosciuta per le prestazioni erogate.
  • Per gli utenti, la budgetizzazione rappresenta un limite che può condizionare la definizione dei singoli progetti. Benchè la sopraccitata delibera delle regole di sistema abbia aumentato il valore annuo della RSA Aperta a € 4.000 (rapportati al periodo di presa in carico e al netto della valutazione multidimensionale), l’effettiva garanzia per i beneficiari di utilizzare l’intero valore del voucher corre il rischio di essere condizionata dal budget riconosciuto da Regione Lombardia all’ente gestore scelto dal cittadino.

Considerazioni conclusive

La RSA Aperta come intervento preventivo per gli utenti
Gli esiti dei progetti attivati con la misura RSA Aperta nel 2018 hanno confermato la loro efficacia, in particolare per gli interventi educativi e di fisioterapia, anche nelle situazioni di grave compromissione delle condizioni cliniche dei pazienti. A fronte di questo, ci preme sottolineare che, per gli anziani ultra75enni invalidi civili al 100%, il limite del punteggio di 24/100 alla scala di Barthel talvolta non consente l’attivazione di una misura che potrebbe essere utile, nell’ottica della prevenzione, al mantenimento di abilità e di funzioni che, altrimenti, sono destinate a peggiorare.

La RSA Aperta come opportunità di crescita professionale per gli operatori
Dal punto di vista della scelta del gruppo di operatori, il nostro ente ha dato continuità rispetto all’iniziale decisione di coinvolgere negli interventi domiciliari, i professionisti già in servizio nella nostra RSA anziché individuare operatori dedicati solo alla misura.  Ciò deriva dalla visione della RSA Aperta come servizio specifico della RSA, con possibilità di apertura della struttura al territorio.
Tale visione presenta, a nostro avviso, significativi vantaggi:

  • Offre agli operatori l’opportunità di esercitare la propria professione in contesti diversificati, contrastando il fenomeno del burnout;
  • Valorizza l’esperienza professionale dei nostri operatori, maturata nel contesto residenziale, mettendola al servizio del territorio
  • Rafforza ulteriormente la mission dell’ente che si qualifica nel promuovere la cura e l’assistenza della persona anziana. Per una struttura abituata a processi di cura in un setting residenziale, l’aprirsi ad azione concrete nel territorio diventa fonte di crescita e arricchimento.

 


[1]In relazione a determinati bisogni prevalenti è consentito, nel rispetto del budget disponibile per ogni beneficiario, il superamento del limite massimo di interventi /accessi/ore previsto dalla Dgr n. X/ 7769/18 per specifici interventi, purché nel FaSas ne siano indicate le motivazioni in coerenza con il piano di cura e a garanzia di una presa in carico non estemporanea, ma duratura.