Il riordino operato dalla normativa

Leggendo la dgr 31 luglio 2019 n. XI/2019[1] recante “Prime indicazioni per l’avvio del percorso di riordino di riclassificazione dei PreSST, dei POT e delle degenze di comunità”, la prima cosa che viene spontanea è chiedersi se, questa volta, l’integrazione ospedale territorio (più volte menzionata in atti precedenti ma non concretizzata) potrà finalmente ancorarsi ad un’organizzazione che ne permetta la sua attuazione.

L’integrazione ospedale territorio

La delibera prevede innanzitutto strutture organizzative di coordinamento (centri  multiservizi o centrali per la continuità assistenziale) nelle ASST o in altri enti del sistema, che in stretto collegamento con la ATS dovranno svolgere le funzioni di valutazione multidimensionale (VMD), di case-management e di supporto al percorso di presa in carico. Nello specifico, la presa in carico comprende anche:

  • l’identificazione dei bisogni di natura clinica – assistenziale attraverso la VMD (effettuata dalle strutture segnalanti o direttamente in caso di provenienza dal domicilio);
  • la mappatura aggiornata dei servizi residenziali, semiresidenziali e domiciliari del territorio;
  • l’individuazione della disponibilità dei posti nell’offerta territoriali;
  • la ricezione delle segnalazioni di dimissioni / accoglienza in UO socio sanitarie e l’individuazione delle strutture idonee;
  • la definizione di protocolli di dimissione / ammissione protetta;
  • un accompagnamento al momento delle dimissioni dalle strutture di degenza di comunità per garantire la continuità assistenziale della presa in carico;
  • la sempre maggior integrazione delle cure primarie con la medicina specialistica, spostando sul territorio le risposte ai bisogni di medio – bassa intensità.

Le ATS, con funzioni programmatorie, e le ASST, con funzioni organizzative gestionali, sono chiamate a guidare il processo di riordino sulla base di una puntuale rilevazione dei bisogni di natura sociosanitaria dei diversi territori al fine di definire le risorse necessari e le strutture da trasformare in PreSST e POT.

Cambia il concetto di “libera scelta”

Questa prima parte della delibera, ineccepibile sul piano concettuale, dà l’idea di un “dejà vu” perché la memoria va ai diversi PUA, CEAD o Sportelli fragilità, declinazione nominativa di servizi similari, dedicati a supportare gli utenti nell’utilizzo del sistema dei servizi. In realtà questi servizi hanno fatto molta fatica a decollare.
Nell’attuale versione di “strutture organizzative di coordinamento”,  assumono ulteriori competenze e il pericolo che si profila, se non saranno ben organizzati, è che diventino un imbuto frenante del sistema.
Quindi, nella condivisione dell’impianto dato dalla delibera, bisognerà presidiare questo delicato “gate” affinché funzioni realmente, operi in tempi ragionevoli e aiuti veramente ad orientare le famiglie verso un utilizzo appropriato delle riposte sul territorio. Dalla lettura della normativa traspare che si è finalmente abbandonato “l’ideale” della libera scelta, spesso sfociato nella solitudine dei cittadini di fronte alle scelte dei servizi; orala libera scelta è declinata come funzione di orientamento, accompagnamento e supporto al cittadino e alla sua famiglia per avvalersi dei servizi della rete territoriale
Va tuttavia sottolineato che alcune ripetizioni della delibera non aiutano a capire la funzione di queste strutture di coordinamento, in quanto la VMD e il Pai sono funzioni affidate anche ai PreSST e alle Degenze di Comunità.
In sintesi, sembra che la struttura organizzativa di coordinamento sia stata un’aggiunta dell’ultimo minuto, che non ha trovato un coordinamento puntuale con quanto previsto nel seguito dell’atto.

La ridefinizione delle funzioni di PreSST e POT

Viene poi puntualizzato e completato quanto già previsto dalla dgr 4 maggio 2017 – n. X/6551 in materia di PreSST e POT.
Si richiama la definizione del PreSST della legge regionale n. 33/09 e s.m.i (una “modalità organizzativa di riferimento”) con la precisazione che si tratta di “una struttura fisica” e, ancora più precisamente, di un “presidio territoriale” riconoscibile e di riferimento per il cittadino.
Specificare che il PreSST è un presidio territoriale e non solo una modalità organizzativa è fondamentale per orientare il cittadino. Le sue finalità non cambiano in quanto nella struttura fisica PreSST si realizzano l’integrazione e il coordinamento tra l’ambito delle cure primarie, delle cure specialistiche e le attività assicurate dalle UO sociosanitario.
Si raccomanda poi, ove possibile e auspicabile, di realizzare l’integrazione tra le attività sanitarie, sociosanitarie e sociali, in particolare quelle a favore delle persone fragili”; il PreSST infine può favorire il collegamento con le associazioni del volontariato.
Di fatto, se si leggono le competenze e le diverse funzioni in carico al distretto (oggi ambito distrettuale) e, al di là del fatto che la costituzione del PreSST può essere realizzata anche in presidi ospedalieri o strutture territoriali e sociosanitarie del territorio, è sufficientemente chiaro che il ruolo fondamentale sarà svolto dai distretti.
Sappiamo che l’articolazione territoriale definita dalla nuova legge regionale riordina i distretti (che coincidono con il territorio delle ASST) e, ancor di più, gli ambiti distrettuali; sarà quindi necessario presidiare che queste difficoltà non “azzoppino” in partenza le potenzialità dei PreSST. Un’ultima annotazione: anche questa delibera non ha colto l’occasione per integrare meglio le funzioni sociali con quelle sanitarie e sociosanitarie, aspetto che – come è noto – è cruciale per la presa in carico delle fragilità. Prova ne sia che l’intervento in area sociale viene laconicamente previsto solo nel caso in cui questa sia presente, lasciando quindi dedurre che non sia la norma.

Degenze di comunità

Rispetto all’organizzazione dei POT, la novità sostanziale è quella di prevedere le degenze di comunità, ridenominazione di quelle degenze di transizione (terminologia non gradita dai decisori regionali) alle quali si è fatto cenno in una bozza di lavoro circolata nel marzo u.s.
Queste degenze sono declinate su due livelli, base e avanzato, ognuno con specifici requisiti generali, specifici tecnologici di accreditamento.
È da segnalare che questa parte della delibera presenta diverse ridondanze, che creano confusione e che richiederanno nell’operatività ulteriori e specifici chiarimenti. Per esempio, non sono sufficientemente chiari i rapporti tra il clinical manager e il case manager, previsti nello standard clinico assistenziale, e il responsabile sanitario e quello gestionale-organizzativo previsti sotto la voce “Responsabilità”.
Nondimeno, la delibera è sicuramente da apprezzare perché ha il pregio di avere messo mano al riordino del sistema delle cure intermedie (acute, post acute ecc.) nelle quali, considerata la frammentarietà vigente, è spesso faticoso distinguere tra le diverse fattispecie di cura.

Livelli essenziali di assistenza e degenze di comunità

Sorprende ed interroga molto la frase “Le degenze di comunità sono un servizio di residenzialità territoriale, non ricompreso nell’ambito delle strutture di ricovero di cui al DPCM del 12/01/2017, che eroga degenze di breve durata rivolte a pazienti che necessitano di assistenza infermieristica continuativa e/o di interventi sanitari a bassa intensità clinica non gestibili a domicilio anche a causa del contesto di vita del paziente”.
Infatti, leggendo le funzioni e le attività che erogano le degenze di comunità, viene naturale collegarle ai LEA ed in particolare agli articoli:

  • 29, c. 1: “Assistenza Residenziale Extra ospedaliera ad elevato impegno sanitario”;
  • art 30, c. 1: “Assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale alle persone non autosufficienti;
  • art 31, “Assistenza sociosanitaria residenziale alle persone nella fase terminale della vita”;
  • 34, c 1, lettera a); b) e c): “Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale alle persone con disabilità”;
  • art 44, c 1, lettera a); b) e c): “Riabilitazione e lungodegenza post acuzie”

nei quali si ritrovano anche le tipologie di ricovero declinate in questa delibera come degenze di comunità.
È da ricordare che la sopraccitata bozza di documento relativo alle degenze di transizione del marzo 2019 conteneva riferimenti ai summenzionati articoli dei LEA.

Quale ragione può aver motivato questa scelta? L’interpretazione più benevola potrebbe basarsi sul fatto che, come la delibera precisa, la riorganizzazione delle degenze intermedie e della riabilitazione non è conclusa; ci si riserva quindi di definire meglio la classificazione secondo i LEA quando il quadro sarà completo.
In modo più “malizioso” si potrebbe invece pensare che,trattandosi di interventi territoriali,il legislatore non volesse vincolarli ai LEA rendendoli diritti esigibili.
Sta di fatto che una simile scelta pone diversi dubbi sull’effettiva implementazione di questa rete: come nella precedente organizzazione delle cure intermedie, infatti, i gestori potrebbero trovarsi di fronte a possibili variazioni di requisiti e di budget, con l’evidente difficoltà di programmare e stabilizzare le degenze di comunità.

Concludiamo prendendo a prestito le parole di una canzone di Sergio Endrigo, popolare negli anni ’70 : “Partirà, la nave partirà…..dove arriverà, questo non si sa”.

 

 


[1]Nota bene: Data la corposità della delibera in esame, non è qui possibile riportare, nemmeno sinteticamente, le principali caratteristiche e specifiche (fini, aree d’intervento, requisiti, ecc.) dei Presidi e degli interventi oggetto della normativa. Per facilitare  la lettura dell’articolo, una sintesi di questi elementi viene riportata nell’allegata scheda mentre per ulteriori approfondimenti si rimanda alla consultazione integrale della delibera.