In assenza di un quadro strategico e regolatorio per la non autosufficienza a livello nazionale, le Regioni italiane hanno sviluppato nel tempo 21 modelli differenti di gestione dei servizi per la Long Term Care (LTC), che se analizzati permettono di decodificare l’attuale funzionamento del settore e le principali tendenze in atto. A partire da questa consapevolezza, l’Osservatorio Long Term Care del Cergas SDA Bocconi ha condotto un’analisi delle politiche regionali per anziani (autosufficienti e non), i cui esiti di dettaglio sono pubblicati nel Secondo Rapporto annuale dell’Osservatorio. In questa sede verranno approfonditi i risultati emersi su Regione Lombardia e il loro andamento rispetto al contesto italiano; seguirà una riflessione circa lo stato dell’arte della rete dei servizi regionali per gli anziani non autosufficienti per proporre un assessment del sistema.

 

La visione di policy di Regione Lombardia

L’analisi condotta sulle policy si poneva l’obiettivo di ricostruire la mappatura dei provvedimenti regionali emanati in un arco temporale definito (dal 1° gennaio 2015 al 30° aprile 2019) per individuare i temi che più hanno assorbito gli sforzi dei policy maker sul tema anziani[1]. L’elenco definitivo delle normative contava 369 atti per i 5 anni di osservazione. Di questi, 25 sono stati promulgati da Regione Lombardia (Tabella 1 in allegato): l’impressione è che il tema anziani sia stato frequentemente oggetto del dibattito regionale e nazionale[2].

Tabella 1. La normativa in tema anziani promulgata da Regione Lombardia nel periodo 1° gennaio 2015 – 30 aprile 2019

I documenti di policy sono stati classificati in quattro categorie, come riassunto nella Tabella 2. Nel caso lombardo, la distribuzione delle 25 norme identificate è in linea con il trend nazionale (si veda anche Figura 1), con un impegno egualmente distribuito tra le prime tre dimensioni e minore attenzione all’introduzione di innovazioni.

Tabella 2. Distribuzione delle policy di Regione Lombardia sul tema anziani promulgate tra il 1° gennaio 2015 e il 30 aprile 2019 e confronto con il dato medio nazionale.

Categoria di analisi Lombardia Italia
Definizione di obiettivi strategici o avvio di nuove linee di azione 29% 28%
Modifiche agli elementi di regolazione del settore sociale o sociosanitario, agendo sulla governance e sulle regole di funzionamento 27% 31%
Regolazione di servizi preesistenti (es. tariffe, standard, accreditamento,…) 31% 31%
Introduzione di sperimentazioni e/o nuovi servizi 13% 10%

 

Figura 1.  Distribuzione delle tematiche toccate dagli interventi normativi 2015-2019 per singola Regione (fatto 100 il numero degli interventi della Regione stessa)

Ciascuna area meriterebbe trattazione di dettaglio, si segnalano le quattro normative che dal punto di vista degli autori sono più significative nel delineare la postura assunta da Regione in questi anni:

  • In ambito “Strategia”, la L.R. 23/2015 ha modificato in maniera incisiva l’ordinamento dei servizi sanitari in Lombardia, che stabilisce “l’orientamento alla presa in carico della persona nel suo complesso”, anche per il settore sociosanitario e quindi il target anziani;
  • Rispetto ai cosiddetti “Cambiamenti di Sistema”, la DGR 6551/2017 e la D.G.R. 6164/2017 che disciplinano le nuove modalità di presa in carico del paziente cronico segnano un cambio radicale nelle modalità di organizzazione dei servizi anche con impatti rispetto ai cittadini anziani
  • Tra i “Cambiamenti nei servizi esistenti” si segnala la DGR 7769/2018, che apporta modifiche a due unità di offerta relativamente recenti, residenzialità aperta e residenzialità leggera, puntando in misura maggiore sugli aspetti di prevenzione per garantire il mantenimento delle funzionalità dell’anziano;
  • Infine, rispetto alla “Promozione di nuovi servizi”, la DGR 914/2018 attua alcune delle disposizioni della L.R. 15/2015 attraverso l’istituzione e implementazione degli “Sportelli per l’assistenza familiare” e introducendo il Bonus assistenti familiari.

Nel complesso, dai dati emerge come Regione Lombardia abbia investito molto nella riorganizzazione dell’architettura del sistema (governance, impostazione modelli di presa in carico) partendo però dal settore sanitario e producendo solo indirettamente effetti sul mondo sociosanitario rivolto agli anziani. Al contempo, sono state messe in campo alcune misure di supporto al mantenimento al domicilio (modifiche alla RSA aperta, contributi assistenti familiari), su cui storicamente erano stati destinati minori investimenti rispetto ai setting più istituzionalizzati. Minore è stato l’impegno normativo per l’introduzione di nuovi servizi e/o sperimentazioni, e la DGR 914/2018 sembra essere ancora lontana da una piena messa a regime delle misure.

 

La rete dei servizi sociosanitari per anziani non autosufficienti

Accanto all’analisi degli sforzi di programmazione strategica, si propone una ricognizione della dotazione di offerta di servizi in kind di Regione Lombardia e la sua capacità di coprire il fabbisogno potenziale degli anziani non autosufficienti, al fine di comprendere le capacità del sistema oggi e le possibili piste di lavoro per estendere la capacità inclusiva dei servizi. La stima degli anziani non autosufficienti residenti in Lombardia per il 2016 (anno più recente da dati ISTAT) è di 352.889 (quasi il 16% della popolazione over65), valore che riteniamo restrittivo rispetto al potenziale bisogno registrato sul territorio[3]. La Tabella 3 sintetizza i dati di offerta del sistema sociosanitario lombardo in termini di posti/posti letto e ore di ADI erogate. Rispetto ai dati riportati nell’Annuario precedente (riferito all’anno 2016), le ore di ADI erogate sono diminuite del 10%, mentre i posti letto in strutture residenziali sono sensibilmente aumentati (+1,8%), così come quelli in servizi semiresidenziali (+0,3%).

Tabella 3. Capacità produttiva del sistema sociosanitario lombardo per tipologia di servizio. Anno 2017

Tipo di servizio Dotazione di offerta
Residenziale 59.524
Semiresidenziale 6.421
Domiciliare (ADI) 1.476.223*

*ore erogate.
Fonte: elaborazione degli autori su dati Annuario Statistico del SSN, 2019. Anno di riferimento 2017

In virtù della forte incidenza di ADI, si riporta (Tabella 4) un approfondimento della casistica trattata. Rispetto alla media italiana di 31,7 anziani non autosufficienti in carico (e nonostante il calo tra 2016 e 2017), Regione Lombardia raggiunge più casi (34,86), seppur con una spesa media per anziano (€ 68,8) inferiore alla media nazionale (€ 114). Se è vero che l’ADI raggiunge più anziani che nella media delle altre Regioni, le 12 ore dedicate in media a ciascun assistito aprono il campo a riflessioni sulla limitata intensità assistenziale del servizio. In assenza di ulteriori informazioni sui profili degli anziani raggiunti e sull’organizzazione dello stesso (tipologia di prestazioni erogate, periodicità tra un accesso e l’altro, …) è difficile immaginare sulla base di questo dato un percorso intenso di presa in carico, che appare invece molto contenuta nell’intensità e limitata nel tempo, probabilmente in risposta a un bisogno sanitario acuto.

Tabella 4. Assistenza domiciliare integrata per anziani over65, Lombardia e Italia. Anno 2017

Territorio Totale casi over65 trattati Casi ogni 100 over65 Casi ogni 100 over65 non autosufficienti Media ore accesso per caso 65+ Totale ore erogate a over65
Lombardia 123.019 5,47 34,86 12 1.476.223
ITALIA 849.242 6,22 31,70 17 14.437.113

Fonte: elaborazione degli autori su dati Annuario Statistico del SSN, 2019. Anno di riferimento 2017

Spostando lo sguardo sugli utenti che fruiscono di servizi sociosanitari e la conseguente stima della capacità di copertura del bisogno sul territorio (Tabella 5), si nota come Regione Lombardia abbia in carico in servizi ad afferenza sociosanitaria 216.194 utenti, la maggior parte dei quali (34,9%) nell’ADI, per cui valgono le riflessioni sul ruolo del servizio in termini di presa in carico di cui sopra. I servizi semiresidenziali hanno una copertura esigua (2,9%), mentre le RSA raggiungono il 23,5% degli over65 non autosufficienti. Nel complesso, Regione Lombardia registra un tasso di copertura del bisogno che supera, considerando anche ADI, il 60%, andando ben oltre la media italiana del 37%, ma che sconta i limiti di quanto presentato sopra (rispetto alla scarsa intensità assistenziale di ADI che da sola determina il 34,9%).

Tabella 5. Offerta, utenti in carico e tassi di copertura del bisogno dei servizi residenziali, semiresidenziali e domiciliari per anziani non autosufficienti in Lombardia. Anno 2017

Tipo di servizio Dotazione di offerta Utenti in carico Over65 non autosufficienti Copertura del bisogno
Residenziale 59.524 82.779 352.889 23,5%
Semiresidenziale 6.421 10.396 2,9%
Domiciliare (ADI) 1.476.223* 123.019 34,9%
Totale 216.194 61,3%

Fonte: elaborazione degli autori su dati Annuario Statistico del SSN, 2019. Anno di riferimento 2017

Ai dati di offerta pubblica di servizi sociosanitari si ritiene di aggiungere una riflessione su quello che negli anni è diventato il vero pilastro della risposta al bisogno di non autosufficienza nel medio lungo periodo assieme alle soluzioni residenziali: le badanti. In Regione Lombardia la stima delle badanti (regolari e non) presenti sul territorio nel 2018 era di 181.896, ovvero 15,48 badanti ogni 100 over75 non autosufficienti, considerati il bacino di utenza più esposto alla fragilità e che in Lombardia e che conta oltre 313.000 persone. Questo significa che oltre un over75 non autosufficiente su due ha una badante.

Unendo questo dato al tasso di copertura del bisogno degli over75 non autosufficienti tramite RSA è possibile stimare la copertura complessiva raggiunta tramite le due risposte più ricorrenti nel medio-lungo periodo e coerenti con il concetto di LTC (Tabella 6). Il vantaggio di considerare queste due tipologie in modo isolato deriva anche dal fatto che si tratta di due modalità assistenziali completamente alternative, non sovrapponibili (per lo meno per la maggioranza dei casi), cosa che invece non è verificata per gli altri setting assistenziali. Regione Lombardia supera l’84% della copertura del bisogno complessivo, rientrando tra le Regioni con la copertura più alta, pur trainata dalla cura informale (58,15%).

Tabella 6. Tassi di copertura del bisogno tramite lungo assistenza pubblica o informale e relativo tasso di “scopertura” del bisogno. Anno 2017, Regione Lombardia.

Popolazione non autosufficiente over75: Tasso di copertura del bisogno tramite servizi pubblici (RSA) Tasso di copertura del bisogno tramite servizi informali (badanti) Tasso di copertura del bisogno tramite servizi pubblici + informali
Lombardia: 313.016 26,45% 58,15% 84,60%

 

Per concludere, si ricorda come entrambe queste soluzioni comportino ingenti sforzi economici da parte delle famiglie: una badante convivente regolare costa circa €17.000/anno, mentre le rette in RSA oscillano tra un minimo di € 19.220 all’anno e un massimo di € 33.890 all’anno.

Per quanto concerne i servizi ad afferenza sociale, ad oggi non siamo a disposizione di dati specifici relativi alla presa in carico regionale al di fuori del perimetro della spesa sociale dei Comuni: rimane un vuoto conoscitivo che non permette di ricostruire a pieno l’insieme di risposte pubbliche offerte ai cittadini e la loro capacità di raggiungere gli anziani fragili.

 

Il settore sociosanitario lombardo: fotografia e piste di lavoro

Il sistema sociosanitario lombardo si conferma tra i più estesi e strutturati del Paese, pur mantenendosi fortemente orientato su setting di servizi residenziali, considerati tra i più rigidi (per caratteristiche e impegno finanziario e infrastrutturale) e costosi. Inoltre, lo sforzo normativo sembra essere stato orientato fortemente sulla componente sanitaria del sistema, confermando una tendenza più volte rilevata dagli osservatori negli ultimi anni. In parallelo, sono stati messi in campo sforzi per rivedere e ri-orientare il sistema esistente verso il domicilio, tuttavia con limitata introduzione di nuovi servizi e sperimentazioni che cerchino di fronteggiare i cambiamenti e i fenomeni sociali che stanno modificando il volto del bisogno sul territorio. L’urgenza di ripensare le modalità di intervento pubbliche è reso particolarmente evidente dal fatto che le due risposte oggi più diffuse siano sul fronte politiche pubbliche l’ADI, con 12 ore annue per caso, e lato spesa privata le badanti. La strada da percorrere è irta ma un sistema maturo come quello lombardo può forse osare un po’ di più e aprire piste di lavoro che aiutino a intercettare i tanti, tantissimi anziani che oggi sono impreparati nell’affrontare il loro bisogno.

 

 


[1] Sono stati consultati online i siti istituzionali e i bollettini regionali per la raccolta documentale, utilizzando come criterio di ricerca la selezione delle policy che introducevano elementi di novità (e non documenti quali i riparti annuali dei fondi – a meno di elementi specifici di novità). L’insieme delle norme individuate è stato sottoposto alle Direzioni competenti di tutte le 19 Regioni e 2 Province Autonome analizzate per una validazione e/o integrazione di quanto tracciato.
[2] Si segnala che l’analisi non è entrata nel merito dello stato attuativo della normativa, pertanto l’elenco si ferma al “dichiarato” dei policy maker.
[3] L’indagine ISTAT sulla prevalenza delle limitazioni funzionali (i) non viene aggiornata dal 2013 e (ii) coglie solo in modo parziale le limitazioni funzionali connesse a patologie psichiatriche o a disagio mentale

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