Con la Dgr n. 2498 del 26.11.2019 è stata approvata la proposta del Piano Sociosanitario Lombardo Integrato per il periodo 2019 – 2023,  strumento di programmazione del sistema sociosanitario regionale, previsto dall’art. 4 della Lr 33/2009, introdotto dalla riforma sociosanitaria lombarda avviata con la Lr n. 23/2015. La sua finalità è quella di declinare le linee di indirizzo del Programma Regionale di Sviluppo della XI legislatura (DCR n. 64 del 10.07.2018) in coerenza con il Piano Sanitario Nazionale.
La proposta, come previsto dalla Lr 33/2009 è al vaglio dell’Osservatorio Integrato del Sistema Sociosanitario Lombardo, rappresentativo di tutte le professioni e delle realtà sanitarie che ha il compito di valutare il documento prodotto e di esprimere un parere consultivo comprensivo di eventuali proposte e modifiche, prima di essere trasmesso al Consiglio Regionale per la sua approvazione finale.

Le prime reazioni alla proposta, da parte del mondo del terzo settore, non sono particolarmente positive: il continuo richiamo all’integrazione sociosanitaria, in contrasto con la separazione del comparto socio-sanitario da quello sociale, attuata con la riforma ex Lr 23/2015, costituisce uno degli elementi ritenuti di maggiore criticità. Lasciamo dibattito e approfondimenti sul tema a contributi che verranno pubblicati successivamente, vediamo ora alcuni tra i principali contenuti della proposta di Piano.

 

Il contesto demografico

Prima di andare a dettagliare le aree di priorità e le principali direzioni di sviluppo del sistema sociosanitario lombardo, la proposta di Piano, analizza il contesto demografico a livello regionale, al fine di rappresentare il quadro previsionale dei bisogni. Le principali evidenze che emergono sono le seguenti:

  • In generale lieve aumento della popolazione lombarda negli ultimi anni a causa di un saldo migratorio positivo; continua ad essere negativo, invece, come a livello nazionale, il saldo naturale, ossia il bilancio tra morti e nati, in parte per un eccesso di mortalità peculiare del 2015, ma anche per un indice di fecondità basso da anni.
  • Cresce l’invecchiamento e contestualmente anche il carico assistenziale: l’indice di dipendenza, simile a quello nazionale, mostra che per ogni due adulti in potenziale età lavorativa è presente un anziano o un bambino da seguire. Si osserva che l’invecchiamento è maggiore nelle aree meridionali (ATS di Pavia e della Val Padana) e meno nella parte est della regione (ATS di Bergamo e Brescia). La prospettiva è di anziani più vecchi, più soli e con supporti familiari meno presenti e meno disponibili, tenuto conto che le risorse di cura familiare nei prossimi venti anni andranno riducendosi, in un quadro demografico in continua evoluzione.
  • Aumentano i soggetti in condizione di cronicità soprattutto over65, in modo quasi direttamente proporzionale all’incremento del numero di soggetti nella specifica classe di età.
  • In calo i ricoveri ospedalieri, ma non per le persone over80. Il dato pone all’attenzione la necessità di adeguare l’offerta alle necessità di pazienti sempre più anziani, instabili dal punto di vista clinico e fragili dal punto di vista assistenziale. Per le prestazioni ambulatoriali si osserva che si riducono quelle a favore di soggetti non cronici e che aumentano quelle per i pazienti cronici in termini assoluti. La farmaceutica territoriale rileva invece un incremento evidente di consumi e di soggetti consumatori sopra i 65 anni.

 

Priorità e principali direzioni di sviluppo del sistema sociosanitario lombardo riguardo minori e famiglia, disabilità e non autosufficienza, salute mentale

La proposta di Piano, individua per ciascun ambito che compone il sistema dei servizi sociosanitari a livello regionale le aree di priorità e le principali direzioni di sviluppo, fornendo anche, come richiesto dalla normativa vigente, indicazioni riguardo gli indicatori di risultato da impiegare per il controllo e la valutazione.
In questa sede riportiamo una sintesi dei contenuti che riguardano gli ambiti afferenti minori e famiglia, disabilità e non autosufficienza, salute mentale. Per una lettura completa ed approfondita si rimanda al documento in allegato.

 

Le linee di sviluppo a livello generale della rete sociosanitaria di servizi e prestazioni

In generale la proposta di Piano individua due priorità principali per lo sviluppo della rete delle unità d’offerta sociosanitarie che comprende servizi residenziali, semiresidenziali, ambulatoriali e domiciliari:

  • rafforzare gli interventi a sostegno della domiciliarità, essendo questo il livello assistenziale in cui maggiormente si integrano i servizi della rete informale con effetti positivi in termini di qualità di vita e sostenibilità rispetto all’evoluzione dei bisogni;
  • assicurare, anche attraverso la stabilizzazione delle sperimentazioni in essere, la presa in carico globale, integrata e flessibile destinata a: sostenere la domiciliarità delle persone anziane con disabilità complesse; sviluppare percorsi di supporto alla domiciliarità attraverso specifiche misure di sostegno del caregiver familiare; assicurare forme di residenzialità protetta/assistita – intermedie tra domicilio e Struttura residenziale – capaci di ritardare il più possibile il ricovero in struttura residenziale sostenendo le capacità residue o percorsi di vita autonoma; favorire l’apertura delle strutture residenziali a persone che vivono al proprio domicilio e presentano bisogni complessi non affrontabili da parte della tradizionale rete territoriale dei servizi semiresidenziali; favorire forme di accoglienza temporanea volta a sostenere specifiche esigenze del caregiver sia familiare che professionale; assicurare, anche attraverso una revisione degli attuali standard gestionali dei servizi dedicati agli anziani e alle persone con disabilità, risposte più mirate.

Il documento inoltre sottolinea che l’integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari e sociosanitari diventa una necessità “imperativa” per organizzare risposte globali e integrate, così come la governance istituzionale deve guidare i processi che stanno alla base della tutela della salute e della qualità di vita delle persone fragili. A tal fine, nel quadro normativo definito dalla Lr 23/2015, i due strumenti fondamentali individuati per rafforzare la dimensione della programmazione e potenziare il livello di integrazione tra i settori, sono il “Dipartimento della programmazione per l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali” e l’attribuzione alla Cabina di Regia di “funzioni consultive rispetto alle attività del Dipartimento”. Molta importanza viene data al ruolo di regia delle ATS nella costante interlocuzione con i comuni associati (Piani di Zona).

 

Consultori famigliari

In premessa viene richiamata la riforma dei consultori familiari attuata negli ultimi anni da Regione Lombardia culminata con una modifica del tariffario che ha permesso l’ampliamento delle funzioni e che a completamento di questa evoluzione si intende potenziare le funzioni sociali di tipo specialistico al fine di sostenere la natalità, la genitorialità, il benessere familiare e la funzione di aiuto per i familiari più fragili e di orientamento anche verso altri servizi. Secondo questa logica, il consultorio diventa il punto di riferimento per le famiglie e, attraverso la governance delle ATS, viene accresciuta la sinergia e l’integrazione con le risorse e i diversi servizi del territorio. A tal fine, le aree di bisogno identificate nella proposta di Piano sono:

  • il preconcepimento, la gravidanza e il puerperio 0-3 anni, con la finalità principale di promuovere la salute dei genitori e dei bambini, con particolare riferimento alle situazioni a rischio relazionale;
  • il sostegno precoce del benessere psicologico dei minori in tenera età, figli di genitori fragili al fine di prevenire interventi di controllo sociale e giuridico;
  • la promozione della salute degli adolescenti e dei preadolescenti, in approccio coordinato con le agenzie educative del territorio e con le altre progettualità/sperimentazioni avviate sul territorio;
  • la facilitazione dell’accesso ai consultori famigliari tramite l’utilizzo di canali comunicazionali via web con particolare attenzione alla dimensione interculturale;
  • la salute di genere e gli interventi finalizzati alla prevenzione della salute psicofisica della donna nelle diverse fasi di vita, compresa la prevenzione dei tumori femminili;
  • l’intervento sulle relazioni violente intrafamiliari favorendo il raccordo con i centri antiviolenza;
  • la promozione della genitorialità sociale, adottiva e della deistituzionalizzazione delle risposte per la protezione dei minori in collaborazione con gli enti locali, l’associazionismo e il terzo settore;
  • la promozione della procreazione responsabile, della contraccezione e dell’educazione sessuale, la prevenzione dell’interruzione volontaria di gravidanza e interventi volti alla riduzione del rischio di aborto ripetuto;
  • la gestione della separazione della coppia genitoriale al fine di evitare e/o contenere la conflittualità e facilitare le fasi di transizione del sistema famigliare, anche nella prospettiva della continuità delle responsabilità genitoriali.

 

Cronicità

Riguardo questo ambito, che come rilevato dai dati, interessa un crescente numero di persone soprattutto over 65, la proposta di Piano, in continuità con il modello di presa in carico della cronicità avviato con la riforma del sistema sociosanitario, richiama le seguenti linee di sviluppo:

  • il progressivo e completo coinvolgimento del MMG/PLS come clinical manager, sia singolo che associato in cooperativa. Rimane, infatti, principalmente al medico di famiglia e al pediatra di libera scelta il compito di ricomporre e integrare i contributi specialistici al fine di rispondere compiutamente ai bisogni complessivi del paziente;
  • l’integrazione nei piani assistenziali individuali degli aspetti della prevenzione e della promozione della salute, degli interventi sociosanitari e sociali;
  • la valorizzazione del ruolo del “case manager” che possa accompagnare, orientare e tutelare il malato e la sua famiglia nel percorso di cura;
  • la progressiva differenziazione del ruolo dell’Ospedale e della medicina territoriale nella presa in carico dei diversi pazienti anche sulla base dei differenti livelli di complessità e di intensità assistenziale;
  • l’attuazione di modalità proattive di individuazione dei soggetti con più elevato rischio, sia in ambito ospedaliero che nelle cure primarie, per assicurare una tempestiva presa in carico dei soggetti più fragili dopo un evento acuto che ha determinato un peggioramento delle condizioni cliniche e della autonomia;
  • la valorizzazione della valutazione multidimensionale sia in ambito territoriale sia in ambito ospedaliero;
  • il continuo monitoraggio del processo e la valutazione degli esiti, in termini di accessi al Pronto Soccorso – ricoveri ripetuti – istituzionalizzazione;
  • l’individuazione di tariffe orientate a promuovere la permanenza del paziente nel territorio.

 

Disabilità

La proposta di Piano sottolinea l’intenzione di Regione Lombardia di concludere e valutare le numerose sperimentazioni avviate, in un’ottica di maggior personalizzazione e flessibilità degli interventi e di presa in carico globale, al fine di stabilizzare e dare continuità agli interventi efficaci. In particolare: le azioni previste dalla Dgr n. 392/2012 riguardo la riabilitazione di soggetti disabili e il case management rivolto a soggetti con disturbo dello spettro autistico e alle loro famiglie; le misure B1 e B2 sostenute con risorse del FNA e risorse regionali a supporto del caregiver familiare per il mantenimento al domicilio di persone in condizione di disabilità grave e gravissima; la sperimentazione di progetti di vita indipendente e di inclusione sociale delle persone con disabilità sostenuta con quota parte di risorse FNA e cofinanziamento di alcuni Ambiti – Protocollo Regione e Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali; gli interventi afferente i temi del “Dopo di Noi” in attuazione della L. 112/2017 “Dopo di noi” e Dgr n. 6674/2917.
Nel prossimo quinquennio, inoltre, il documento individua le seguenti direzioni di sviluppo:

  • definire con le Amministrazioni locali, attraverso i Piani di Zona, progetti per l’inclusione sociale delle persone con disabilità mediante i percorsi sperimentati attraverso i “voucher per l’autonomia e l’inclusione attiva”, declinati e finanziati con risorse comunitarie;
  • offrire sostegni alla permanenza al domicilio delle persone con disabilità, coerenti con le diverse fasi del “ciclo di vita”, che si concretizzino in misure specifiche a supporto delle famiglie che le assistono, a promozione di formule di coresidenzialità autogestita, di percorsi di accompagnamento all’autonomia, di vita indipendente, di piena inclusione sociale;
  • rafforzare l’intervento a favore di minori con gravissima disabilità, in particolare quelli in “dipendenza vitale”, sviluppando percorsi di affiancamento ai genitori in contesti/ambienti di tipo familiare alternativi all’utilizzo inappropriato dell’ospedale (come, ad esempio, le comunità a lungo sperimentate in Lombardia che ospitano bambini con disabilità gravissime) implementandone l’offerta territoriale;
  • assicurare, a livello di cure specialistiche ambulatoriali e ospedaliere, servizi flessibili, personalizzati, capaci di erogare prestazioni con i tempi e le modalità adeguate alle condizioni del paziente disabile (modello DAMA);
  • finalizzare le misure previste da FNA e Dopo di Noi raccordandole e integrandole con l’insieme degli interventi sanitari e/o sociosanitari e/o sociali affinché risorse e sostegni siano orientati a sostenere il Progetto di vita quale reale ed appropriata modalità d’intervento;
  • consolidare il ruolo di case-manager a livello territoriale per garantire l’orientamento e il supporto alla persona e alla famiglia, la comunicazione tra gli operatori, la integrazione tra servizi sanitari, sociosanitari e sociali, la costruzione di percorsi di presa in carico e di progetti di vita;
  • monitorare i servizi semiresidenziali e residenziali, al fine di renderli sempre più rispondenti alle diversificate esigenze delle persone;
  • monitorare gli interventi definiti, anche a seguito di provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria, di natura sociosanitaria a favore dei minori vittime di abuso, grave maltrattamento e in situazioni di particolare vulnerabilità inseriti in contesti comunitari;
  • tutelare il passaggio alla maggiore età, momento di crisi per la persona e la sua famiglia, per individuare insieme i servizi appropriati e necessari alla qualità della vita;
  • valorizzare il ruolo del volontariato e del terzo settore.

 

Dimissioni protette in ambito ospedaliero

Nell’ottica di superare la frammentazione dei servizi tra territorio e ambito specialistico e considerare gli aspetti sociali, famigliari ed economici come determinanti della qualità della vita e della salute e garantire la continuità tra la fase della diagnosi, della cura, della riabilitazione e dell’assistenza, la proposta di Piano enuncia che  in ogni ambito di ricovero verranno implementati i servizi orientati alle dimissioni protette. Servizi multiprofessionali con competenze nella valutazione multidimensionale e nel case management, capaci di individuare, nel rispetto delle scelte e della famiglia, percorsi di cura post dimissione che possono prevedere il rientro al domicilio con il supporto dell’assistenza domiciliare o con modelli di presa in carico della cronicità, la riabilitazione, le degenze di comunità, le cure palliative, o l’inserimento in struttura residenziale di lunga degenza.

 

Degenze di comunità, POT e PreSST

Per degenze di comunità, ricordiamo, si intende il complesso sistema delle cure sub acute, post acute, generali geriatriche, intermedie erogate in diversi ambiti assistenziali residenziali, sanitari, sociosanitari e sociali, la cui rete è stata recentemente ridisegnata in via sperimentale dalla Dgr n. 2019 del 31.07.2019. A riguardo la proposta di Piano sottolinea la necessità di portare a compimento il disegno sperimentale, monitorandone gli esiti, uniformando i criteri e le modalità di accesso e modulando l’offerta sulla reale domanda espressa, promuovendo la continuità con le degenze ospedaliere.

Riguardo i POT, che ricordiamo – sono definiti dalla Lr 23/2015 come “strutture multiservizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali, sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e di prestazioni ambulatoriali e domiciliari” – la proposta di Piano evidenzia che dovranno rappresentare un nodo funzionale della rete e operare promuovendo la collaborazione tra i diversi ambiti, avvalendosi anche dei medici di medicina generale, che partecipano alla gestione clinica dei propri pazienti ricoverati, con differenti livelli di collaborazione nell’ambito di accordi specifici stipulati con la ASST e con l’ATS di riferimento, con ampia autonomia assistenziale e gestionale affidata all’infermiere. Dovrà, inoltre, essere sviluppato il ruolo di case management e di programmazione di percorsi post dimissione e di presa in carico, favorendo, ove possibile, il rientro al domicilio.

Al fine di ricomporre i servizi erogati alla persona costruendo un’efficace risposta alle complesse diversificate esigenze del cittadino nelle diverse fasi della vita del malato cronico, il documento sottolinea che occorre rafforzare e sviluppare il PreSST quale luogo appropriato, ben identificabile per la popolazione, di erogazione di servizi e di costruzione di percorsi di cura. Devono essere il punto di accesso unico e il primo punto di contatto ai servizi per ogni problema di salute e rappresentare il luogo di incontro di più figure professionali con una forte vocazione al governo della presa in carico e all’integrazione sociosanitaria e sociale. Dovranno assicurare la valutazione multidimensionale e la progettazione di percorsi personalizzati.

 

Cure domiciliari

Le direzioni di sviluppo del sistema sociosanitario in tema di diritto alle cure presso il proprio domicilio, secondo quanto indicato nella proposta di Piano sono:

  • allocare i finanziamenti attraverso una negoziazione che, oltre ai criteri su base storica, tenga in considerazione criteri oggettivi relativi ai bisogni, anche al fine di diminuire la disomogeneità nell’offerta dei servizi;
  • evidenziare profili di cura rivolti a pazienti complessi, con specifiche necessità (quali ad esempio la dialisi domiciliare, l’assistenza specialistica domiciliare per persone in condizione di dipendenza vitale) e identificare gli enti erogatori con caratteristiche gestionali ed organizzative adeguate agli stessi;
  • sperimentare forme di assistenza domiciliare di bassa intensità, prolungate nel tempo, erogate in stretta connessione con il medico di famiglia, con finalità di educazione sanitaria, prevenzione del decadimento cognitivo e della cronicità, monitoraggio delle condizioni di salute e individuazione tempestiva delle situazioni di instabilità clinica;
  • valutare gli esiti della sperimentazione introdotta con la Dgr 7770/2018 al fine di implementare il ruolo di valutazione multidimensionale e di costruzione di percorsi di cura da parte del PreSST e dei servizi di dimissione protetta ospedalieri, con particolare riferimento alle situazioni complesse e ad alta intensità assistenziale.
  • affrontare, d’intesa coi comuni, il tema dell’assistenza tutelare a favore delle persone disabili e non autosufficienti al fine di integrare il ruolo del caregiver famigliare realizzando una reale integrazione tra la dimensione sociosanitaria e quella sociale.

Il documento cita anche l’importanza di promuovere/sostenere le politiche innovative e le sperimentazioni in ambito abitativo (es. housing/cohousing, tecnologie domotiche,…) e del welfare comunità.

 

Cure Palliative e Hospice

In questi ultimi anni il settore è stato oggetto di riforma a partire dalla Lr 23/2015 e in adempimento del DPCM 12.01.2017 sui nuovi LEA, al fine di promuove forme di governo dei processi di presa in carico e di cura in grado di migliorare e semplificare l’accessibilità ai servizi rispondendo maggiormente alla specificità dei bisogni dei pazienti. In continuità con il rinnovamento del sistema avviato, la proposta di Piano sottolinea l’intenzione di rivolgere specifiche risposte di intervento ai minori in particolari condizioni di malattia inguaribile e/o terminale e ai loro famigliari anche mediante la valutazione degli esiti dell’iniziativa ex Dgr 728/2018. Individua, inoltre, come direzioni prioritarie di sviluppo: proseguire nelle azioni di informazione, sensibilizzazione, formazione rivolte a tutti gli operatori del sistema sociosanitario; implementare la collaborazione tra i servizi di cure palliative e gli specialisti che hanno seguito il paziente nelle diverse fasi della malattia; valutare le esperienze e promuovere le capacità prognostiche per definire il momento di attivazione delle cure palliative e avviare programmi di symultaneous care.

 

Piano per le demenze e per l’autismo

Un’attenzione particolare è dedicata a questi due ambiti riguardo i quali, a fronte di una ingente domanda di diagnosi, cura, riabilitazione ed assistenza non solo a livello sanitario, ma anche sociosanitario e sociale, permangono importanti difficoltà di presa in carico continuativa e globale. La proposta di Piano richiama la definizione di specifici piani, a cura del Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT)  regionale, al fine di superare le criticità presenti del sistema di servizi e prestazioni a riguardo.

 

Misure a favore della popolazione fragile

La proposta di Piano in questa parte del documento si riferisce alle forme di intervento, innovative e flessibili, finalizzate alla presa in carico di anziani e minori, in condizioni peculiari di fragilità e/o vulnerabilità nonché al contemporaneo sostegno del nucleo famigliare nelle sue funzioni di accadimento e cura, avviate a partire dalla Dgr 116/2013, nello specifico: residenzialità assistita, RSA aperta, misura residenzialità per disabili gravissimi e comunità per vittime di abuso e grave maltrattamento per i minori. La principale direzione di sviluppo di questa area è necessariamente la stabilizzazione e il consolidamento di queste misure.

 

Salute mentale

La principale problematica relativa all’ambito psichiatrico che la proposta del Piano richiama, concerne il fatto che attualmente oltre il 70% della spesa riguarda la residenzialità, sistema che coinvolge meno del 5% dei pazienti in carico. È indicazione prioritaria dunque la revisione della residenzialità e l’individuazione di meccanismi più flessibili e centrati sui percorsi (ad es sperimentazioni budget di salute) che riportino l’asse dell’intervento sulla territorialità, a partire dalla riorganizzazione dei Centri Psicosociali, rafforzandone le competenze, differenziando i percorsi a seconda della tipologia dei pazienti che vi accedono, potenziando le competenze di “case management”. Il documento inoltre, sottolinea tra le priorità, anche il superamento del concetto di Doppia Diagnosi e la necessità di un approccio integrato basato sulla centralità della persona.
Le priorità afferenti l’area della Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza riguardano, invece:

  • L’introduzione di criteri di priorità mirati per gli accessi e per gli interventi terapeutici (triage), che tengano in considerazione età, profilo di funzionamento, comorbilità, fattori di rischio, modulando di conseguenza tempestività, intensità e specificità degli interventi e ponendo particolare attenzione ai primi anni di vita, all’età pre-adolescenziale, alle fasi di transizione e agli interventi sul contesto di vita;
  • Il completamento della rete coordinata prevista tra UONPIA e riabilitazione per l’età evolutiva, e la strutturazione di network per i principali disturbi NPIA, secondo il modello già in atto per l’ADHD;
  • L’introduzione di interventi di telemedicina e teleriabilitazione;
  • Il completamento di un sistema integrato di risposta all’acuzie psichiatrica in adolescenza, che garantisca in modo omogeneo ed appropriato la gestione di base nell’ambito nella rete dell’emergenza-urgenza, e la gestione specialistica e la necessità di ricovero in alcuni punti di secondo livello, attivando inoltre interventi appropriati per la gestione della pre e post acuzie nei territori;
  • L’implementazione di risposte differenziate in base ai livelli di complessità e tecnologia necessari nelle patologie neurologiche dell’età evolutiva.
  • Una puntuale attenzione al tema della continuità assistenziale nel delicato passaggio alla maggiore età dei minori presi in carico anche attraverso strutture finalizzate.

 

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