Annuncio e attesa della riorganizzazione nel settore sociosanitario

La DGR XI/2672 del 16/12/2019[1] presenta, come già da alcuni anni, un indice che introduce la lettura delle complesse regole d’esercizio regionali: vi si ravvisano alcuni cambiamenti di forma sostenuti da modificazioni di sostanza.
Il primo cambiamento è che nel 2020 scompare la specificità dell’area sociosanitaria che è ricondotta nella rete territoriale all’interno della voce “Rete ospedaliera e rete territoriale”. Questo potrebbe essere letto come un segnale della maggiore integrazione del sociosanitario con il sanitario, ma in realtà si rilevano più indizi che tale modifica significhi una sempre maggiore“omogeneizzazione” del settore sociosanitario al sanitario, orientamento sempre più presente nella Direzione Welfare. L’altra variazione rilevabile nelle Regole 2020 è l’ampliamento dell’Area Famiglia, che diventa più corposa e ricomprende tutte le provvidenze sociali in capo alla DG Politiche per la Famiglia, genitorialità e le pari opportunità. Questo potrebbe essere un possibile segno di difficoltà regionali e di debolezze dei Comuni nel rappresentare/coordinare all’interno della programmazione regionale gli interventi del comparto sociale.
Ecco in estrema sintesi le indicazioni programmatorie più rilevanti nel settore sociosanitario previste nelle Regole 2020:

  • l’attivazione di un’articolazione territoriale finalizzata ad accompagnare e orientare all’accesso ai servizi e ai percorsi di presa in carico;
  • l’annuncio della volontà di avviare la revisione dei requisiti di accreditamento delle UO sociosanitarie;
  • l’introduzione dei Percorsi Diagnostici Terapeutici (PDTA) per promuovere e migliorare la qualità e l’appropriatezza degli interventi sociosanitari;
  • l’aggiornamento dei sistemi di classificazione dei bisogni di assistenza in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate (DRG territoriali?);
  • la riconduzione delle misure sperimentali del 2° Pilastro del welfare, afferenti alla DG Welfare, nell’area degli interventi tradizionali del 1° welfare, in un’ottica di semplificazione tassonomica che riconduce tutte le U.O sociosanitarie a 4 tipologie: ambulatoriali, domiciliari, semiresidenziali e residenziali;
  • la previsione di un’ulteriore revisione dell’organizzazione e dell’erogazione dell’ADI per una maggior omogeneizzazione delle prestazioni sul territorio regionale;
  • l’avvio di un Gruppo di lavoro per l’individuazione di modelli innovativi per l’ampiamento degli utenti beneficiari dei ricoveri in RSA.

 

Alcuni dei principali temi contenuti nella DGR 2672/19

Punto di accesso Territoriale (PAT)
Viene prevista la sperimentazione in alcune ATS di Punti di Accesso Territoriali per facilitare e governare l’orientamento e l’utilizzo della rete d’offerta sociosanitaria (anche tramite accesso programmato). I PAT potranno favorire la valutazione multidimensionale dei bisogni clinici, funzionali e sociali, la presa in carico e la definizione (in collaborazione con gli erogatori) del progetto di assistenza individuale (PAI).
I PAT mirano a diventare una modalità organizzativa unitaria, stabile, con  procedure standardizzate e personale specificatamente formato, e trovano collocazione presso i PreSST e / o altre sedi territoriali che rappresentino un riferimento per i cittadini.
È indubbio che ci sia bisogno di un accompagnamento dei cittadini all’accesso della rete dei servizi: non va dimenticato come questa azione negli anni passati sia stata notevolmente affievolita dall’accentuazione ideologica della libera scelta.  Ben venga dunque il ripristino della necessaria funzione di orientamento, sperando che questa volta(anche se in assenza di risorse dedicate) possa realmente funzionare.[2] Nulla, però, si prevede rispetto alla VMD assegnata al PAT e al coordinamento con le VMD demandate dalla normativa vigente ad altri U.d.O e Enti gestori.
Il punto cruciale per l’efficacia della VMD, e quindi del nuovo servizio PAT, risiede nell’integrazione delle funzioni sanitarie e sociosanitarie con quelle sociali. A questo riguardo, sostanzialmente si dice che nel 2020 scade la nuova triennalità dei PDZ nonché la validità dei POAS e quindi in quell’occasione si procederà a riallineare le zone non ancora aggregate nei nuovi ambiti.  Inoltre, si prevede chele due DG Welfare e Politiche sociali, abitative e disabilità, diano indicazioni congiunte per avviare percorsi, anche sperimentali, di presa in carico delle fragilità, rafforzando e valorizzando il ruolo della Cabina di regina prevista nel dipartimento PIPS delle ATS.

Degenze di comunità
Va preso atto che la delibera XI/2019 del 31/07/2019 stenta ad avviarsi. Le Regole 2020 si limitano a dichiarare che saranno fornite alle ATS indicazioni per riclassificare le degenze di comunità e per l’accreditamento dei PreSST e dei POT, senza indicare le risorse a disposizione. Ipotizzare l’attivazione di queste UO senza risorse significa probabilmente confinarle in un limbo attuativo.

Dimissioni protette
Le Regole 2020 stabiliscono che vengano date indicazioni, attraverso un gruppo di lavoro congiunto tra le due Direzioni, per un modello sperimentale di presa in carico integrata della fragilità per le dimissioni protette, con particolare riferimento agli anziani ultra 75enni.
Tale modello dovrà prevedere la VMD, la programmazione concordata dei tempi dimissioni, l’individuazione della figura di riferimento per accompagnare la persona nei percorsi di dimissione, l’eventuale necessità di empowerment dei famigliari / care giver.  Purtroppo, vari modelli di dimissioni protette precedentemente sperimentati in numerosi territori della Regione si sono sempre scontrati sulla divisione delle competenze istituzionali e sulla relativa imputazione delle risorse tra gli ambiti sanitario, sociosanitario e sociale. Di questo nodo gordiano la delibera delle Regole non fa cenno.

Infermerie di famiglia e di comunità
Nell’ambito delle cure primarie è prevista la sperimentazione nel secondo semestre 2020 in almeno una ASST di ogni ATS, dell’infermiere di famiglia e di comunità, previa declinazione di un progetto regionale in via di elaborazione, che si concluderà nel primo semestre 2020.

 

Misure innovative a favore della popolazione fragile

La DGR prevede che le misure sperimentali attivate in questi anni (in particolare residenzialità per minori gravemente disabili, minori in comunità, residenza assistita anziani, RSA aperta e assistenza ai religiosi in strutture residenziali) siano ricondotte alle U.O tradizionali domiciliari e residenziali.  Nello specifico, le residenzialità per minori gravemente disabili saranno ricondotte alle UO CSS e RSD, mentre le residenzialità assistite per anziani saranno ricondotte alla filiera dell’offerta residenziale per anziani della rete sociale, interessata anch’essa ad una ridefinizione che comprenderà sia la U.O C.A.S.A sia la nuova U.O residenziale sociale a carattere comunitario, la cui istituzione è prevista nel 2020.
Le misure RSA aperta e assistenza ai religiosi in strutture residenziali saranno ricondotte all’U.O domiciliare. Nelle more di tali ridefinizioni per il 2020 la situazione rimane quella in vigore.
Tale scelta suscita alcune prime riflessioni. Queste misure che affiancano gli interventi a regime hanno la finalità di costruire risposte più personalizzate e flessibili alle necessità delle persone con disabilità e anziane non raggiunte dalle tradizionali U.O. In particolare, le misure considerate dalle Regole 2020 costituivano il 2° pilastro del welfare lombardo, afferente alla DG Welfare. Cosa significa quindi ricomprenderle ora nell’offerta tradizionale?Seda una parte significa dar loro stabilità e ricondurle nell’area dei LEA, dall’altra il rischio è quello di ridurre sia la flessibilità che li caratterizzava (cosa in parte già avvenuta con la sanitarizzazione della RSA aperta) nonché le risorse disponibili, a causa dell’unificazione dei budget.

Villaggio Alzheimer
Viene segnalato l’avvio di un secondo progetto di Villaggio Alzheimer nel 2 semestre 2019. Anche qui si prevede una rivisitazione del sistema di U.O dedicate alle persone affette da demenza, a partire dall’attivazione di un Comitato tecnico “Demenze” nell’ambito delle Reti cliniche Assistenziali e Organizzative, con particolare riferimento alle Neuroscienze. Una sperimentazione gestionale sarà avviata dall’ATS Brianza, sui territori di Lecco e Monza, per la presa in carico di soggetti affetti da demenza[3].

Sperimentazione Riabilitazione minori e case management
Vengono definiti tre modelli d’intervento rivolti a minori /giovani adulti di età tra 0 e 25 anni con diagnosi o sospetto diagnostico di disturbo del neuro sviluppo e disturbi della condotta. Questi modelli sono:

  • modello di intervento abilitativo/ ri-abilitativo ambulatoriale e nei contesti di vita del minore/giovane adulto disabile;
  • modello d’intervento semiresidenziale e nei contesti di vita del minore/giovane adulto disabile;
  • modello d’intervento di case manager in favore del minore / giovane adulto disabile.[4]

Questi modelli si collocano nel lavoro di revisione del sistema delle U.O previsto dalle Regole 2020.

Accreditamento
Nel 2020 sarà effettuata una revisione dei requisiti per l’accreditamento delle varie tipologie di UO sociosanitarie, con tempistiche graduali di adeguamento per garantire la piena operatività delle Unità già accreditate.
La domanda che già si pongono i gestori è: “i costi di eventuali modifiche, strutturali e gestionali, come saranno coperti?”A tale proposito, qualcuno ricorderà come, in un’analoga passata occasione, un grande aiuto sia venuto dal Fondo ricostruzione infrastrutture sociali Lombardia (Frisl) mirato all’adeguamento delle strutture nel passaggio del convenzionamento, in attuazione del Progetto Obiettivo Anziani di cui alla dcr. V/1439/1995.
La revisione dei criteri di accreditamento riguarderà anche quelli relativi ai nuclei per Stati vegetativi e RSD, attualmente solo sperimentali.
Si prevede di completare il potenziamento dell’offerta di posti in RSA / RSD per soggetti ad elevato carico assistenziale – demenze e stati vegetativi perché i posti previsti non sono stati completamente attivati.

 

Assistenza Domiciliare Integrata: linee evolutive

Le Regole 2020 stabiliscono di valutare la fattibilità su base regionale della sperimentazione effettuata dall’ATS Brianza e dalle équipe di valutazione del relativo territorio. Dopo anni di sperimentazione di una pluralità di modelli applicati a macchia di leopardo sul territorio regionale ci si troverà quindi di fronte all’ennesima modifica organizzativa e gestionale dell’ADI, nella speranza che questa volta si raggiunga una stabilizzazione definitiva.
Per orientare l’allocazione delle risorse, superando logiche di finanziamento basate sulla produzione storica, si procederà anche all’elaborazione di un algoritmo predittivo del fabbisogno di cure di ogni territorio.
L’ottica di superare la produzione storica è interessante, ma va anche preso atto che da diversi anni è documentata una sovrapproduzione sia per l’ADI, nonché per tutte le altre UO sociosanitarie (RSA; RSA aperta ecc.), che segnala che la spesa storica sottovaluta il fabbisogno di questi servizi. Non è sufficiente per venire incontro ai gestori, anche se è meglio di niente, l’introduzione di regressioni tariffarie mutuate dal settore sanitario, ancorché introdotte per la sola ADI. Infatti il settore sanitario può modulare la sua produzione anche con la gestione delle prenotazioni rinviabili, mentre il sociosanitario quando ha in carico un utente è vincolato a garantire le prestazioni necessarie. Si tratta quindi di assumere la specificità del settore sociosanitario individuando appropriate modalità di governo.
Per il 2020 è previsto un potenziamento di risorse per 2.000.000 di euro e l’avvio di un’assistenza domiciliare rivolta alle persone non vedenti.

Negoziazione
Si confermano le fasi del processo negoziale rinnovando sostanzialmente le modalità in atto. Le novità sono:

  • la definitiva dimissione dei servizi dell’applicativo SOSIA WEB e CDI WEB a decorrere da 1.1.2021;
  • l’aggiornamento degli schemi contrattuali per una maggior omogeneità tra quelli dell’ambito sanitario e quelli dell’ambito sociosanitario.

Per le altre parti si rinvia alla DGR segnalando che nel 2020 si avvieranno le iniziative previste dal Piano Regionale Autismo.

Disabilità
Le Regole 2020 ribadiscono che il PRS prevede un Fondo Unico per la disabilità per superare la frammentarietà delle competenze e delle risorse attuali. L’offerta di servizi ed interventi necessita dunque di essere aggiornata ponendo al centro la persona con disabilità ed il suo contesto di vita.
Viene ribadita la necessità dell’integrazione sociale, sanitaria e sociosanitaria, della valutazione multidimensionale, dei progetti individuali e del budget di cura; purtroppo molte precedenti previsioni, già contenute in numerosi documenti regionali, stentano a realizzarsi.

Area famiglia
Si rafforza il ruolo di regia della Regione negli interventi di supporto alla famiglia in tutto il ciclo di vita, in particolare rispetto al sostegno dei suoi componenti più fragili.
A partire da giugno 2020 si sperimenteranno, per la durata di 2 anni e primariamente nelle ATS Insubria, Brianza, Val Padana e Pavia,nuovi luoghi e approcci per  accrescere le opportunità e le modalità di accesso ai servizi nelle diverse fasi di evoluzione del nucleo familiare, in un’ottica di “Centro per la famiglia”.
È prevista una nuova misura diretta ad accrescere le opportunità di accesso per le famiglie a strumenti diretti a rafforzare il benessere, le competenze e le abilità personali dei bambini, gestita dalle ATS.
Nella voce “Area Famiglie”sono poi declinati tutti gli interventi sociali riconducibili alla DG Famiglia, genitorialità e pari opportunità. Molti di essi interagiscono e si integrano con gli interventi sociali di competenza comunale, di cui la delibera delle Regole non fa cenno.

Le risorse
Dal confronto tra le risorse stanziate nel 2019 e quelle per il 2020  (tab. 1)  emerge:

  • una sostanziale parità di risorse del FSR e del finanziamento previsto nel settore sociosanitario;
  • una novità: iene definita indicativamente una ripartizione delle risorse sociosanitarie per le attività residenziali, semiresidenziali, domiciliari, ambulatoriali e altro (previsione mutuata dal settore sanitario che tradizionalmente indica tetti di spesa per le singole aree di prestazione)
  • un investimento nella macroarea emergenza e urgenza;
  • un ridimensionamento dei fondi dedicati alla presa in carico.

 

Tab. 1 – CONFRONTO RISORSE 2019 E 2020  (ml/Euro)
2019 2020
Finanziamenti del sistema 18.929,60 19.271,40
Finanziamenti Enti SR a carico SSR 146,70 145,20
Finanziamento  della gestione San Accentrata 225,60 230,40
Finanziamento della gestione delle Azienda SSR 18.654,50 18.950,40
Ricoveri e specialistica ambulatoriale 7.502,60 7.510,70
Farmaceutica protesica 3.745,00 3.852,00
Medicina di base. neuropsichiatria 1.394,80 1.309,80
Socio sanitario 1.751,70 1.785,70
indicativamente per attività residenziale 1.315,10
indicativamente per attività  semiresidenziale 184,90
indicativamente per attività domiciliare 149,70
indicativamente per attività ambulatoriale 90,10
indicativamente per attività  altro 45,90
Hospice e Nuove reti sanitarie 47,70
Presa in carico 230,90 155,40
presa in carico compreso
le infrastrutture per ASST e IRCS pubblici
123,00 53,00
presa in carico proattiva MMG e PLS aderenti 13,00 13,00
Emergenza urgenza 236,00 1.100,50
Attività istituzionali ATS ASST 928,10 913,30
Macro area SSR, Progetti PSN 1.081,50
Ulteriori attività 1.769,70 1.891,20

 

La corposa delibera delle Regole 2020 contiene numerose altre indicazioni; per una lettura integrale rimandiamo al testo allegato.

 

 


[1] “Determinazione in ordine alla gestione dei servizi sanitari e sociosanitari per l’esercizio 2020”
[2]In questi ultimi anni si sono susseguiti diversi tentativi di costituire servizi / ambiti con queste finalità – il CEAD, il PUA, il Servizio Fragilità ecc. – che di fatto non hanno raggiunto i risultati sperati.
[3]Con riferimento a quest’ambito si tratta dare attuazione del Piano Nazionale demenze, attualmente attivato in Lombardia a macchia di leopardo solo per alcuni ambiti.
[4]I primi due modelli prevedono una presa in carico che tenga conto delle diverse tipologie di servizi e delle diverse fasi di vita, mentre il terzo prevede interventi a favore di caregiver, di insegnanti e di operatori del territorio