Una riflessione critica sull’emergenza Covid 19

La pandemia di Covid-19 che ha investito l’Italia con epicentro in Lombardia verrà ricordata nei prossimi decenni per il suo carattere improvviso e travolgente ed è stata descritta con una varietà di espressioni forti: battaglia campale, tsunami, tempesta perfetta, cigno nero, terremoto sanitario, bomba atomica etc.

Passata la fase più acuta dell’emergenza, è tempo di riflettere sugli eventi e sulle modalità utilizzate per fronteggiare una pandemia che, va detto, non ha precedenti nell’ultimo secolo per contagiosità. virulenza, intensità clinica e concentrazione spazio-temporale, tanto da mettere in crisi tutto il sistema per un picco di domanda e un deficit di offerta difficile da fronteggiare a tutte le latitudini.

Due sono i peggiori modi per portare avanti il dibattito pubblico sul dopo covid-19: la ricerca di capri espiatori da offrire alla riprovazione sociale, con inevitabili risvolti polemici a livello politico, e la soluzione giudiziaria a base di inchieste per individuare responsabilità e colpevoli della presunta mala gestione emergenziale. In entrambi i casi prevarrebbe quella cultura della personalizzazione e della colpa che è il principale ostacolo per una riflessione critica indispensabile per apprendere dagli errori, proporre soluzioni per migliorare la risposta e prevenire situazioni analoghe in futuro.

Per impostare il dibattito senza cadere nelle due trappole sopra descritte bisognerebbe affrontare perlomeno due livelli di analisi, tra loro intrecciati:

  • temporale: quali scelte strategiche remote e quali decisioni contingenti possono avere influenzato la risposta e gli esiti dell’epidemia?
  • spaziale: è possibile un confronto tra le politiche pubbliche adottate nelle diverse realtà sanitarie regionali?

Per intuibili limiti di spazio in questa sede tratterò solo le cause remote nella dimensione locale, con particolare riferimento al territorio e alle cure primarie lombarde, onde evitare di cadere nella polemica spicciola sulla gestione emergenziale.

Nel dibattito lombardo sono intervenuti i colleghi del basso lodigiano, che si sono trovati nell’occhio del ciclone pandemico (si veda l’Appendice) ,i presidenti degli ordini provinciali dei medici della Lombardia, con un documento pubblico che individua alcune criticità, e l’avvocato Angelo Capelli, uno degli estensori della riforma sanitaria del 2015. I presidenti degli ordini lamentano “la pressoché totale assenza delle attività di igiene pubblica (isolamenti dei contatti, tamponi sul territorio a malati e contatti, ecc…) e il “mancato governo del territorio che ha determinato la saturazione dei posti letto ospedalieri”.

Gli fa eco l’avvocato Capelli a proposito dei “Presidi socio-sanitari territoriali che dovevano assistere i malati cronici collegando la prevenzione ai ricoveri ospedalieri, l’assistenza domiciliare integrata e i servizi sociali, per seguire meglio i pazienti che non necessitavano dell’ospedale. Purtroppo, devo dire oggi, questa parte della legge è rimasta lettera morta e il territorio ‘scoperto’” tant’è che tocchiamo drammaticamente con mano le conseguenze di quella scelta. Il territorio lombardo è rimasto completamente scoperto e gli ospedali lombardi hanno fronteggiato da soli l’epidemia  a differenza del Veneto, non potendo beneficiare della funzione di filtro che la Rete territoriale doveva garantire…Un evidente errore”.

Altri osservatori hanno rimarcato questi stessi temi, come l’infettivologo milanese prof. Galli che in più occasioni pubbliche ha sottolineato la mancanza di coordinamento degli interventi sul territorio – con “molti medici di base mandati allo sbaraglio senza protezioni” – anello debole della risposta emergenziale del SSR lombardo.

 

Le scelte strategiche remote

In base a quali decisioni operative, modelli organizzativi e piani d’azione è stata gestita la pandemia sul territorio lombardo? Per rispondere a questa domanda, attinente alle cause remote di cui sopra, bisogna ricostruire a ritroso le opzioni strategiche che hanno ispirato le policies regionali verso le cure primarie. La politica sanitaria lombarda degli ultimi 20 anni è stata influenzata dalle teorie del New Public Management (NPM) di matrice anglosassone, imperniate su alcuni principi di fondo: promozione del quasi mercato sanitario regolato dall’ente pubblico, separazione tra erogatori accreditati ed ASL/ATS acquirente e controllore, empowerment e libera scelta del cittadino, pagamento a prestazione, parità tra pubblico-privato e soprattutto competizione tra erogatori per conquistare consistenti “fette di mercato” a sé.

Se con i DRG ospedalieri il quasi mercato ha dimostrato di migliorare l’efficienza del sistema, pur con rischi distorsivi e comportamenti opportunistici, non si può dire la stessa cosa sul versante delle cure primarie. Il tentativo di riproporre le logiche concorrenziali sul territorio, ad esempio con la Presa in Carico della cronicità e fragilità (PiC), ha dimostrato i limiti del quasi mercato in sede extra-ospedaliera. Infatti con la PiC  si è proposta la concorrenza verticale, vale a dire tra cure primarie e cure ospedaliere, come soluzione per migliorare la gestione delle patologie croniche sul territorio. In sostanza il NPM ha anteposto la logica competitiva a somma zero e il paradigma del quasi mercato in sanità a una gestione orientata a favorire l’integrazione sociosanitaria delle cure primarie e del territorio in generale.

 

Le scelte prossime verso il territorio

Per comprendere la portata delle teorie del NPM sulle scelte di politica sanitaria verso le cure primarie, è utile il confronto con quanto si è fatto in regioni limitrofe alla Lombardia, come il Veneto e l’Emilia Romagna, dove la promozione del territorio è stata perseguita con scelte di lungo periodo, come la diffusione delle Medicine di gruppo, le case della salute e strutture simili. Amministrazioni regionali rette dagli stessi schieramenti politici, come Lombardia e Veneto, hanno adottato logiche e strumenti gestionali difformi. In Lombardia la scelta strategica del quasi mercato si è tradotta in scelte di policies in negativo verso le cure primarie, nel segno della sottovalutazione delle risorse del territorio. Tra i nodi critici ricordiamo:

  • la mancata attuazione della riforma Balduzzi [1] per quanto riguarda le forme associative, specie le AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali)
  • la chiusura dei presidi distrettuali sociosanitari, il sottodimensionamento dei servizi di igiene ambientale e un’incerta suddivisione delle funzioni tra ATS e ASST;
  • la mancata dematerializzazione delle prescrizioni, rinviata per anni rispetto alle altre regioni, e completata in fretta solo dopo l’epidemia di Covid-19 per evitare l’affollamento delle sale d’attesa;
  • l’esclusione del MMG (medico di medicina generale) dalla delibera regionale sulle cure palliative;
  • l’attribuzione alle ASST del coordinamento territoriale e la proposta del Clinical manager ospedaliero come competitor del MMG nella presa in carico dei cronici;
  • investimenti tardivi e insufficienti nei Presidi Socio Sanitari Territoriali, mentre da anni in altre regioni si sono diffuse strutture analoghe.

Alla prova dei fatti le policies verso il territorio hanno dimostrato un’ intrinseca fragilità e debolezza: ad esempio il tentativo di favorire il passaggio dei cronici dal MMG allo specialista ospedaliero è naufragato in quanto giudicato inappropriato dai diretti interessati, dai medici ospedalieri e dalle stesse strutture private, che dovevano cavalcare la riforma e che di fatto hanno snobbato.

 

Cosa si sarebbe potuto fare

Così un sistema già di per sé sottodimensionato, sovraccaricato e costretto a mobilitare tutte le risorse disponibili per mantenere un equilibrio nella routine quotidiana, come accade nel paziente fragile, con l’irrompere del Covid 19 ha dovuto far fronte con affanno ad una sfida gigantesca, con il rischio di scompensarsi per l’impossibilità di mobilitare ulteriori risorse al fine di ristabilire l’equilibrio perturbato.

Il risultato è stato che i MMG sono rimasti soli in prima linea perchè tra loro e l’ospedale è mancata una struttura intermedia di collegamento per coordinare e gestire l’emergenza sul territorio; una buona organizzazione dev’ essere governata secondo il principio della ridondanza a rete, per favorire l’adattamento alle situazioni di sovraccarico in quanto altri comparti sono in grado di supportare un servizio in difficoltà.

La vicenda delle AFT previste dalla sopraccitata legge Balduzzi è emblematica degli effetti attuali delle (non) scelte remote: secondo la riforma del 2012 le AFT dovevano promuovere e rafforzare la comunità di pratica dei professionisti del territorio, in quanto strumenti organizzativi per condividere “in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi”. Le AFT infatti prevedevano l’integrazione funzionale tra MMG e MCA (medici di continuità assistenziale)  della stessa zona, al fine di migliorare l’efficienza dei servizi, favorire conoscenza reciproca, coordinamento delle iniziative, continuità assistenziale, ricerca di base, valutazione della qualità, Formazione sul Campo etc…

Proprio le AFT avrebbero potuto diventare il braccio organizzativo dell’intervento emergenziale sul territorio nel caso dell’epidemia di Covid-19, coordinando gli interventi dei diversi professionisti dell’assistenza primaria; invece MMG e MCA hanno affrontato il virus in modo isolato, senza un valido coordinamento, chiare direttive, senza adeguate protezioni e sostanzialmente a mani nude, pagando un prezzo altissimo in termini di vite umane. Una radicata e ben organizzata rete di AFT avrebbe potuto mobilitarsi in tempi rapidi per rispondere all’emergenza pandemica con maggiore prontezza rispetto alle tardive USCA (unità speciale di continuità assistenziale).

Nella LR 23/2015 era prevista la creazione sul territorio dei PRESST, cioè l’equivalente delle case della salute, che sono rimasti sulla carta, tranne una manciata di casi aperti simbolicamente. Assieme alle AFT , i PRESST avrebbero potuto fronteggiare efficacemente l’emergenza pandemica sul territorio, venendo in aiuto alle strutture ospedaliere, ed ora potrebbero gestire in modo appropriato il post-emergenza.

 

Conclusioni

L’epidemia di COVID-19 ha fatto venire al pettine i nodi problematici delle policies regionali che hanno relegato ai margini il territorio, come testimonia la lettera dei colleghi di Codogno (vedi allegato), in conseguenza di scelte strategiche compiute in precedenza:

  • non si è investito nelle forme organizzative, nell’innovazione tecnologica e nella dematerializzazione delle procedure burocratiche, attuate da anni in altre regioni;
  • si è puntato sul principio della libera scelta del “cliente” e sulla concorrenza al ribasso tra medici
  • si è creduto di poter governare un sistema organizzativo complesso senza strutture di integrazione e governance sul territorio;
  • di conseguenza le ATS sono state relegate al ruolo di mero controllore burocratico-finanziario delle prestazioni.

Questa drammatica esperienza ha posto in primo piano l’esigenza di riconsiderare le politiche sanitarie rivolte alla sanità territoriale, che passa attraverso un ruolo attivo dell’ente pubblico nella governance dei servizi sul territorio, di fatto dismesso negli ultimi decenni. L’ipotesi di affidare al quasi mercato e alla concorrenza, a scapito della dimensione territoriale e socio organizzativa dal basso, la gestione della sanità territoriale ha mostrato evidenti limiti, rafforzando di riflesso la necessità di un’articolazione distrettuale che supporti la continuità dell’assistenza e il coordinamento per fronteggiare sia le situazioni emergenziali sia la cronicità. La gestione delle cure primarie non richiede competizione tra comparti del SSN ma cooperazione e integrazione tra i diversi livelli sistemici ed attori professionali.[2]

 

 


[1] Decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158.  La normativa ha riguardato in particolare la riorganizzazione dei servizi sanitari e la regolamentazione dell’attività medica e scientifica.
[2] Per approfondimenti si veda anche:
http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=83632
http://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=83667
http://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=83627

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