Alcuni articoli da segnalare

Da qualche settimana si è animato un discreto dibattito sul regionalismo dei sistemi sanitari, un dibattito alimentato da contributi che hanno proposto comparazioni sui diversi modelli regionali, sulle scelte strategiche adottate nella gestione dell’emergenza e sulle variabili che possono aver concorso a determinare andamenti differenti del contagio e i diversi effetti nel suo contenimento. I più hanno preso a comparazione, in particolare, le due regioni del nord che hanno vissuto l’avvio dell’epidemia con i focolai di Codogno e Vo’ Euganeo e che si prestano al confronto anche perché regioni effettivamente comparabili per molti indicatori di riferimento (es. PIL, indicatori di Benessere dell’OCSE), allineate anche dal punto di vista del governo politico della Regione.

Tra i tanti contributi pubblicati in queste settimane, segnaliamo ai nostri lettori tre articoli usciti rispettivamente su Scienza in rete[1], Il Post[2] e lavoce.info[3], che offrono spunti interessanti e soprattutto concrete argomentazioni ed evidenze di appoggio, strettamente correlate al campo di osservazione del nostro sito, il welfare sociale.

Concordiamo con una premessa che propongono Monicelli e Polo su La Voce: ogni comparazione oggi può è essere utile nel raccogliere evidenze e analizzare dati con l’obiettivo primario non tanto di giungere ad affrettate conclusioni su chi abbia fatto bene o male, quanto di porsi le giuste domande a supporto di una migliore comprensione di un fenomeno altamente inedito e l’identificazione delle strategie più adeguate ed efficaci per affrontarlo.

 

Veneto e Lombardia a confronto

I sistemi sanitari

Gli articoli richiamano innanzitutto il contesto generale, che accomuna i sistemi sanitari nazionali. Scienza in rete cita l’invecchiamento della popolazione, l’incremento dei costi sanitari e la diminuzione dei finanziamenti e del personale dei programmi regionali di sanità pubblica. Il Post richiama la tendenza generale “all’accentramento delle risorse dal territorio – piccoli ospedali, aziende sanitarie periferiche, medici di famiglia – verso le strutture ospedaliere centrali, più grandi, efficienti e competenti”. Anche il Veneto infatti nel 2017 ha vissuto, come la Lombardia, un progressivo accorpamento delle USSL (le Asl locali), passate da 21 a 9.

La prima differenza però è che, pur in questa generale tendenza, il Veneto pare aver mantenuto un maggiore equilibrio tra offerta ospedaliera e servizi sul territorio. Un dato su tutti è quello riferito all’assistenza domiciliare integrata (ADI) che in Veneto raggiunge il doppio delle persone rispetto alla Lombardia (3,5 su 100.000 in Veneto vs 1,4 della Lombardia). Il Post cita a questo proposito anche il conseguente maggior raccordo territoriale tra distretti sociosanitari e Medici di medicina generale richiamando alcuni dispositivi organizzativi come ad esempio la Centrale operativa territoriale nel governo della continuità assistenziale e la presenza di sistemi informatici efficienti nel mantenere un collegamento diretto tra medici, Asl e laboratori diagnostici.

L’altra differenza è un maggior equilibrio tra sanità pubblica e privata. Scienza in rete sottolinea le significative differenze nel settore della sanità pubblica: 1 laboratorio di sanità pubblica ogni 500.000 persone in Vento contro 1 ogni 3 milioni in Lombardia; 1 dipartimento di prevenzione sanitaria pubblica ogni 500mila persona in Veneto che sale a 1 ogni 1,2 milioni in Lombardia.

La gestione dell’emergenza

Tutti gli articoli si soffermano ad analizzare le differenti strategie che sembrano aver connotato la gestione delle prime critiche settimane di emergenza, con tutta probabilità connotate dalle differenze che, a monte, caratterizzano l’organizzazione dei due servizi sanitari.
Gli articoli convergono su alcuni elementi di differenza.

Innanzitutto la ricerca dell’infezione. Sappiamo che l’approccio Veneto, anche contrastando le indicazioni che venivano dal livello nazionale, ha proceduto da subito al tracciamento dell’infezione sottoponendo a test precoci un numero di persone molto superiore a quello di altre regioni e della stessa Lombardia e soprattutto rivolgendosi anche ai conviventi ed alla rete di contatti, includendo anche le persone asintomatiche. Al primo aprile si contava una media di 23 tamponi ogni 1.000 residenti in Veneto, mentre il Lombardia il dato è dimezzato, 12,1 (Scienza in rete). Per ogni contagiato in Veneto sono stati fatti 14,8 tamponi, mentre in Lombardia solo 3,6 (Il Post).

L’altro elemento di differenza è stato il ricorso prevalente all’isolamento domiciliare corredato da un sistema di vigilanza attiva con monitoraggio stretto, seppur a distanza, degli isolati per il Veneto. Qui i sistemi informatici sopracitati hanno fatto la differenza. Viceversa un ricorso prevalente alla rete ospedaliera e dei pronto soccorso per la raccolta dei pazienti sintomatici in Lombardia: “nell’approccio centrato sul paziente, i medici, le cliniche ambulatoriali, i pronto soccorsi sono stati in prima linea durante la pandemia. In assenza di altre opzioni, i pazienti sono stati inviati in ospedale” (Scienza in rete). I dati cristallizzano queste differenze: al 1 aprile i casi ricoverati in ospedale in Lombardia erano il doppio di quelli del Veneto (51,5% contro 25,1%) e, viceversa, quelli in isolamento domiciliare poco meno della metà (43% in Lombardia, 75% in Veneto).

Quanto all’ospedalizzazione, un’altra differenza è la separazione dei percorsi che si è, o meno, riusciti a garantire. In Veneto i pazienti non Covid-19 sono stati progressivamente spostati in ospedali di comunità, più piccoli, destinando ad ospedali e convalescenziari dedicati i casi positivi. Questa strategia, pur prevista in Lombardia, non è riuscita a concretizzarsi anche a causa dei numeri consistenti “la segregazione degli ospedali si è rivelata impossibile e i convalescenziari non erano inizialmente disponibili”. Gli esiti di queste differenze si evidenziano anche nelle conseguenze sul contagio degli operatori sanitari e nella trasmissione nosocomiale, che in Lombardia sembra aver avuto un ruolo significativo: 14,3 operatori sanitari infettati ogni 100 in Lombardia, contro 4,4 in Veneto (Scienza in rete).

In sintesi una strategia e un approccio più orientato al territorio e alla medicina di comunità, focalizzato sulla vigilanza attiva, nel caso Veneto e uno più focalizzato sulla cura del paziente e sulla gestione ospedaliera in quello Lombardo.

 

Un apprendimento su tutti

Certamente non si può ignorare che sebbene si tratti di regioni con caratteristiche simili, i primi focolai sono avvenuti in contesti territoriali molto diversi. Vò è un’area rurale di poco più di 3.000 abitanti, Codogno, e ancor più l’area della Valle Seriana, sono territori molto urbanizzati, caratterizzati da una fitta rete di interconnessioni produttive. Il numero maggiore di casi, il numero maggiore di focolai, la natura esplosiva dell’epidemia in Lombardia hanno certamente ostacolato alcuni sforzi iniziali messi in campo e a tutt’oggi non possiamo avere piena certezza che la strategia privilegiata dal Veneto sarebbe gestibile in modo analogo anche in casi in cui il contagio “si presenti contemporaneamente su un’area vasta e caratterizzata da una fitta rete di relazioni”(La Voce).

Al netto delle giuste cautele e del riconoscimento che le differenze nelle caratteristiche territoriali e sociali delle aree colpite hanno certamente avuto un ruolo nell’evoluzione dell’epidemia, le evidenze illustrate sembrano mostrare che un peso lo hanno certamente avuto anche le differenti caratteristiche del sistema sanitario e dell’infrastruttura pubblica nelle due regioni.

I diversi articoli convergono anche su una conclusione: i sistemi sanitari occidentali si sono progressivamente orientati verso il concetto di “assistenza centrata sul paziente”, focalizzata sulla ricerca di eccellenza nelle terapie, su diagnosi avanzate, specializzazioni. Il fronteggiamento di un’epidemia invece richiede una prospettiva differente, un’assistenza centrata sulla comunità e su servizi sanitari orientati al concetto di salute pubblica. In questa prospettiva la penalizzazione della medicina sul territorio, che tutte le riforme regionali degli ultimi anni hanno generato – seppur con diverso accento – non è una strategia vincente. Il nodo lombardo, che tante volte abbiamo messo in luce nelle nostre analisi, circa la debole integrazione ospedale territorio e la fragilità del sistema sociosanitario, è – purtroppo – venuto al pettine.

 

 


[1] di Nancy BinkinFederica MichielettoStefania SalmasoFrancesca Russo Lombardia e Veneto: due approcci a confronto, Scienza in rete, 18 aprile 2020
[2] Come ha fatto il Veneto, Il Post, 16 aprile 2020
[3] Di Tommaso Monacelli e Michele Polo Covid, cosa abbiamo imparato e cosa vorremmo sapere, lavoce.info, 3 aprile 2020