E’ stato recentemente pubblicato, a cura di Francesca Mazzucchelli, il libro “Essere anziani oggi. Riflessioni su invecchiamento e morte”, Franco Angeli editore, nel quale 8 autori di diversa professionalità trattano un differente tema inerente all’anzianità.
Nel capitolo 2, “Evoluzione dei sistemi di risposta ai bisogni dell’anziano”, Marco Noli esamina il  percorso avviato circa 20 anni fa per rispondere ai bisogni degli anziani e i cambiamenti delle strutture residenziali; fotografa lo “stato dell’arte”, in particolare in Lombardia, e ragiona sui passi che sarebbero necessari in futuro. Nel corso di un’intervista con l’autore, Lombardiasociale ha raccolto i punti principali dell’analisi da lui condotta: per un esame approfondito del tema si rimanda alla lettura dell’intero capitolo e del volume.

 

Da dove trae origine  l’attuale sistema di risposta ai bisogni dell’anziano?

L’impianto dell’attuale rete di risposta ai bisogni degli anziani risale a circa 20 anni fa e da allora, pur con differenze regionali, non è cambiato in modo sostanziale.
Il filone conduttore per lo sviluppo della rete è stato il Progetto obiettivo “Tutela della salute degli anziani 1991 – 1995”, approvato agli inizi del 1992, e le successive Linee guida attuative, che recavano indicazioni omogenee su organizzazione, gestione e funzionamento dell’assistenza geriatrica. Ne ricordo qui i punti principali, successivamente recepiti e declinati da ogni Regione: riorganizzazione dei reparti di geriatria ospedaliera, attivazione dell’Assistenza domiciliare integrata (ADI), spedalizzazione a domicilio (SD), Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) e formazione del personale.
Uno dei punti centrali del POA era l’istituzione dell’Unità di valutazione geriatrica e della sua funzione di presa in carico. L’UVG, dopo aver effettuato una valutazione –condotta congiuntamente da figure sanitarie e sociali – dei bisogni sanitari e socioassistenziali dell’anziano, doveva stendere un piano d’intervento unitario personalizzato. Ciò avrebbe dovuto garantire sia il miglior utilizzo della rete dei servizi, sia una presa in carico integrata tra i servizi sociali e quelli sanitari.

 

Quale strada ha imboccato in seguito la Lombardia?

Com’è noto, in Lombardia le UVG sono state gradualmente abolite con la motivazione che ormai erano solo strumenti burocratici per autorizzare l’accesso ai servizi (benchè esistessero diversi territori nei quali, al contrario, avevano funzionato bene). In realtà le UVG furono abolite perché i caposaldi sui quali si fondavano non erano compatibili con la LR 31/97 di riforma del sistema sanitario regionale e con la sua logica del “quasi mercato”imperniata sulla libera scelta del cittadino, che poteva decidere autonomamente a quale servizio accedere per soddisfare i suoi bisogni, e sulla competizione tra i diversi erogatori, pubblici e privati, accreditati.
Dopo l’enfasi posta su questi principi come fattore di miglioramento della qualità, è emerso anche il rovescio della medaglia: la solitudine delle famiglie, lasciate sole a cercare soluzioni nella complessa rete dei servizi e a mettere in atto il “fai-da-te” per combinare possibili risposte ai bisogni dei propri anziani, tema ripreso anche da Lombardiasociale nel volume di valutazione della Xma legislatura “Il welfare delle riforme? Le politiche lombarde tra norme e attuazione”.
I decisori lombardi hanno acquisito piena consapevolezza di questi problemi solo una decina di anni dopo; da allora sono stati previsti servizi di orientamento delle famiglie (Punto Unico di Accesso, CEAD, Sportello fragilità, ecc.), che però hanno avuto una riuscita parziale.
In particolare con la LR 23/15 si è tornati a parlare di Unità di Valutazione multidimensionale (UVM, le “nuove UVG”) e di presa in carico integrata, ma una vera concretizzazione di questi obiettivi non è ancora avvenuta per diversi motivi (non ultimo la perdita di adeguate competenze valutative negli operatori).

 

E in merito alla rete delle UO sociosanitarie e sociali, cosa si può dire?

In Lombardia, da sempre, i più diffusi servizi per gli anziani sono quelli residenziali, un tempo suddivisi in strutture protette per non autosufficienti, Case di riposo per parzialmente non autosufficienti e Case albergo per autosufficienti. Il Piano Socio Sanitario Regionale 1988 le ha riunite tutte sotto la denominazione di Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA), rivolta sia ai non autosufficienti totali (NAT) che ai non autosufficienti parziali (NAP) e, dal 1995 in avanti, anche ai malati di Alzheimer.
Il ungo excursus compiuto dalle RSA lombarde è punteggiato da varie tappe  fondamentali, quali:

  • Il DPR 14.1.1997 che precisa requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi delle RSA, recepiti dalle Regioni per definire i criteri di autorizzazione all’esercizio e di accreditamento.
  • Il DPCM 14.02.2001 sull’integrazione sociosanitaria, che classificale prestazioni sanitarie, sociosanitarie e assistenziali erogate dalle strutture residenziali. Il DPCM definisce le prestazioni socio assistenziali a rilievo sanitario, il cui costo è a carico del fondo sanitario. Per le rette delle RSA, ne consegue che il 50% del costo degli interventi socioassistenziali di rilievo sanitario è a carico del Fondo sanitario, mentre il restante 50%, di pertinenza sociale, dev’essere sostenuto daanziani, famiglie e/o Comuni di residenza, secondo i casi.
  • Il Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) del 2002, che ha riorganizzato ulteriormente le RSA dando loro l’impostazione odierna. Superata la distinzione NAT/NAP, le RSA accolgono anziani con gradi diversi di non autosufficienza e bisogno. La valutazione di tale livello avviene tramite la scheda di Osservazione Intermedia dell’Assistenza (SOSIA), suddivisa in 8 classi a cui corrispondevano 8 diverse tariffe, poi accorpate a tre.
  • Cambiamenti nei criteri di accesso alle RSA : abolite le UVG distrettuali, l’anziano e la sua famiglia possono accedere direttamente alla struttura che preferiscono, senza alcun accompagnamento né autorizzazione da parte dei Servizi.
  • Correlazione tra tariffa regionale e minuti di assistenza erogati all’ospite, con standard crescenti per autorizzazione e accreditamento. Ciò ha indotto le RSA a raggiungere gli standard più alti e più remunerati, promuovendo un rilevante miglioramento nella qualità dell’assistenza.
  • I numerosi adempimenti e controlli che, negli anni, sono stati posti a carico delle strutture. In passato erano gestiti dall’UVG, mentre ora tocca alle ATS verificare la corretta classificazione dell’anziano e vigilare su correttezza e appropriatezza del processo di cura avvalendosi di specifici indicatori.

Non potendo approfondire qui tutti i passaggi sopraccitati, mi limito a sottolineare che oggi la principale criticità delle RSA è quella di fornire un servizio standardizzato, caratterizzato da una crescente sanitarizzazione richiesta dalla condizione sempre più complessa e multipatologica degli ospiti. Questo stato di cose fa venir meno la loro funzione di luoghi di accoglienza dove gli anziani possano vivere l’ultima parte della loro esistenza.

Per completezza va ricordato che nella rete di offerta per anziani rientrano anche i servizi diurni semiresidenziali (CDI) e i servizi residenziali socio assistenziali (alloggi Protetti e Comunità alloggio sociali, tra cui la recente C.A.S.A.), rivolti a chi, pur mantenendo discreti gradi di autosufficienza, ha fragilità che possono essere supportate da un ambiente tutelato. Questi servizi però non sono ancora diffusi capillarmente.
In sostanza, quindi.il sistema di risposte che si è consolidato negli anni in Lombardia è centrato da una parte sulle RSA e dall’altra sui servizi domiciliari pubblici (SAD e ADI); si è così man mano creato un “vuoto”di strutture e servizi intermedi destinati ad anziani con livelli di autonomia residua.  Negli ultimi anni, tuttavia, è cresciuta l’attenzione dei legislatori lombardi verso il cosiddetto “secondo pilastro del welfare”.

 

Cosa si intende per “secondo pilastro del welfare regionale”?   

Dal 2013 in poi, i decisori hanno constatato che le UO di offerta sociosanitarie e sociali consolidate non riuscivano a rispondere ai diversi bisogni degli anziani e delle loro famiglie.  Preso atto del sopraccitato “vuoto”, la riflessione si è spostata verso ciò che viene definito il “2° Pilastro del welfare lombardo”: si tratta dei diversi interventi introdotti a fianco di quelli tradizionali per offrire risposte più personalizzate e flessibili ai bisogni di disabili e anziani, mantenendoli il più possibile nel proprio contesto di vita. Si è cercato così di individuare percorsi differenziati di supporto alla domiciliarità, anche rimodulando la rete residenziale secondo i bisogni delle persone. I più noti e innovativi interventi, varati dalla DGR 116/13 e seguenti, sono la Residenzialità leggera e la RSA Aperta, cui Lombardiasociale ha dedicato diversi approfondimenti.
Dopo alcuni anni di sperimentazione, entrambi hanno raggiunto la forma odierna, che dovrebbe essere quella definitiva.
Al secondo pilastro vanno ricondotti anche gli interventi legati al Fondo per le non autosufficienze (FNA) definito dalla L. 296/2006 e ai piani operativi annuali stesi dalle Regioni per le persone non autosufficienti e con grave disabilità. In Lombardia attualmente tali misure sono la B1 e la  B2 (DGR 1253/19) e il voucher finanziato dai fondi comunitari POR FSE 2014/2020. Queste provvidenze economiche hanno criteri e iter di accesso differenti l’una dall’altra, cosa che ovviamente  non agevola le persone nel comprendere se e in che modo possono ottenerle.

Infine, è doveroso accennare alle numerose assistenti familiari diffuse sia in Italia che in Lombardia. Con la LR 15/2015 la nostra Regione, analogamente ad altre, ha normato il lavoro di cura privato ponendo in essere vari interventi, tra i quali il “bonus assistenti familiari”. Purtroppo per varie ragioni tutti stentano a decollare.

 

Che previsioni si possono fare per l’assistenza agli anziani del futuro?

Non è facile capire quale sarà l’evoluzione dei servizi per gli anziani né quali priorità verranno individuate. È certo che l’aumento della popolazione anziana non è affrontabile limitandosi a prevedere “più servizi”.L’invecchiamento (e la conseguente crescita esponenziale della popolazione anziana) sono una conquista relativamente recente, frutto della miglior qualità della vita nelle economie avanzate.L’anzianità va dunque considerata non come un decadimento, bensì come un momento della vita in cui è ancora possibile una riprogettazione esistenziale. Quest’idea,però, non viene supportata dal sistema esistente da noi, centrato su salute ed efficienza, nel quale la cura di chi è fragile e degli anziani è demandata alle famiglie o ai Servizi, che però ne intercettano solo una piccola parte.
In Europa e negli USA, invece, è cresciuta una “cultura dell’arco della vita”, che come prima tappa di accompagnamento della vecchiaia, in continuità con le altre età della vita, vede diverse tipologie di modelli abitativi, ormai radicate e gradite a famiglie, gestori e amministrazioni.
Mi riferisco alle soluzioni abitative riconducibili alle denominazioni “abitazioni di supporto alla vita indipendente” e “abitazioni di vita assistita”.
Emergono poi soluzioni tecnologiche di sostegno alla vita indipendente quali la domotica, la tecno-assistenza, i robot, ecc., nonché sperimentazioni e ricerche di risposte innovative stimolate dal cambiamento dei bisogni degli anziani.

 

Conclusioni

Forse sarebbe il caso che le politiche si interrogassero e si lasciassero guidare da come gli anziani stessi vorrebbero trascorrere la loro vita, soprattutto nel momento in cui diventassero non autosufficienti.
Invece si deve constatare come la condizione anziana e la non autosufficienza, nonostante l’imponenza del fenomeno attuale e futuro, non siano una vera priorità nelle agende dei decisori.
Per uscire da quest’impasse ci vorrebbe un nuovo “Progetto obiettivo anziani” che faccia il punto della situazione, rifletta sulle sperimentazioni in corso e individui delle azioni sostenibili nel prossimo futuro.