Le risorse del DL Rilancio

Il “Decreto Rilancio” appena presentato contiene un nuovo finanziamento dello Stato per l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). L’assistenza territoriale riceve infatti quasi il 40% dei 3,25 miliardi di Euro complessivamente dedicati alla sanità, pari a 1,25 miliardi. I restanti stanziamenti sono assegnati ai servizi ospedalieri e a nuovi investimenti sul personale. La parte principale delle risorse per il territorio serve a rafforzare le attività tradizionali di cure domiciliari previste dai Lea (alle quali sono destinati 734 milioni); si tratta, in altre parole, di un rilevante stanziamento per quelli che sono perlopiù denominati servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (Adi) delle ASL. La seconda voce di spesa per il territorio sono gli infermieri di famiglia/comunità (332 milioni), seguiti dal telemonitoraggio (72 milioni) e dalle Unità Assistenziali di Continuità Assistenziale (Usca) (61 milioni) (si veda un ulteriore articolo per approfondimenti).

Si tratta di un evidente risultato della maggiore consapevolezza dell’importanza dei servizi domiciliari generata dalla pandemia. Ma incrementare le risorse è sufficiente?  In assenza di un profondo ripensamento della progettazione di questo fondamentale tassello dell’assistenza agli anziani, qualunque dotazione aggiuntiva di risorse rischia di rivelarsi un’occasione persa.

 

Un accresciuto interesse

È opinione condivisa che i servizi domiciliari siano in Italia complessivamente deboli, pur con notevoli eccezioni disseminate nella penisola. In merito all’esiguità dell’investimento pubblico non sussistono dubbi, come ci ricorda il confronto internazionale. Infatti, per l’assistenza agli anziani spendiamo meno del resto d’Europa e ai servizi domiciliari destiniamo una quota assai più modesta dei fondi disponibili. Da una parte, la spesa pubblica è del 20% circa inferiore alla media del continente. Dall’altra, solo il 17% di questo già contenuto budget arriva alla domiciliarità (rispetto al 54% all’indennità di accompagnamento e al 29% alle strutture residenziali).

La tragedia del Covid-19 ha però acceso una nuova luce sul welfare territoriale, del quale i servizi domiciliari costituiscono una componente cruciale. La ragione è nota: in molte aree del Paese una maggior presenza del welfare pubblico nel territorio avrebbe consentito di meglio contrastare il Covid-19; avrebbe permesso, in particolare, di prevenire e non solo di inseguire il diffondersi della pandemia. A partire da questa triste vicenda, è maturato un rinnovato interesse tanto nei confronti del ruolo fondamentale che il territorio dovrebbe svolgere in un moderno sistema di welfare, quanto verso la necessità di un suo deciso rafforzamento in Italia.

I fondi previsti dal “Decreto Rilancio” rappresentano un frutto di questa maggior attenzione. E potrebbero essere accompagnati da ulteriori stanziamenti in futuro, per diverse ragioni. Primo, nei prossimi mesi giungerà in Italia una mole assai ampia di risorse fornite dai programmi straordinari di sostegno post Covid-19 finanziati dall’Unione Europea. Una quota significativa sarà destinata alla sanità; il riferimento principale (ma non esclusivo) è il programma Mes che – se verranno superati alcuni ostacoli tecnici e politici – renderà disponibili sino a 36 miliardi di Euro, con l’unico vincolo di destinarli alle spese per l’assistenza sanitaria e sociosanitaria. Secondo, un evidente effetto della pandemia risiede nella nuova rilevanza guadagnata dalla sanità pubblica. Dopo un periodo segnato dal controllo della spesa, è maturato un diffuso consenso -nella classe dirigente così come nell’opinione pubblica – sull’esigenza d’incrementare i fondi per il Servizio Sanitario Nazionale, quale che ne sia la fonte (europea o nazionale). Terzo, come anticipato, la vicenda della pandemia ha parimenti prodotto una forte concordanza sulla necessità d’investire maggiori risorse nel sistema territoriale extra-ospedaliero, di cui i servizi domiciliari rappresentano un elemento fondamentale.

Maggior fondi servono per affrontare il nodo della scarsità di risorse dedicate ai servizi domiciliari per gli anziani non autosufficienti. Questo, come anticipato, rappresenta metà della questione domiciliarità in Italia. L’altra metà, invece, riguarda i modelli d’intervento.

 

I nodi dei modelli d’intervento

Il più diffuso servizio domiciliare, l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), di titolarità delle ASL, offre in prevalenza specifici interventi di natura infermieristico-medica, intesi come singole prestazioni che rispondono a determinate necessità sanitarie. Ciò avviene sovente in assenza di una presa in carico legata alle varie esigenze causate dalla non autosufficienza dell’anziano, che – come chiunque sia stato coinvolto sa – sono ben più ampie ed articolate. Si tratta di un servizio utile ma con caratteristiche diverse rispetto a quelle di cui parliamo qui. E’, in altre parole, guidato dalla logica della cura clinico-ospedaliera (cure), cioè la risposta a singole patologie, e non da quella del sostegno alla non autosufficienza (care), fondato su uno sguardo complessivo della condizione della persona e dei suoi molteplici fattori di fragilità.

Il servizio di assistenza domiciliare comunale (SAD), di natura tutelare, è da lungo tempo alla ricerca di un’identità sul ruolo che può svolgere nell’assistenza agli anziani non autosufficienti. Ultimamente, l’immagine che il SAD proietta all’esterno è quella di un servizio residuale. Infatti, perlopiù la non autosufficienza non basta per poterli ricevere: sono utilizzati, invece, soprattutto per rispondere a situazioni la cui complessità non dipende solo da questa condizione ma anche dalla presenza di problematiche dell’anziano legate a reti familiari carenti e ridotte risorse economiche.

Le Unità valutative territoriali, variamente denominate nelle diverse regioni (UVM, UVG o altro), generalmente svolgono un’efficace funzione di governo della domanda, che consiste nell’indicare alle persone quali servizi possono ricevere in base alla loro condizione, contribuendo all’equità e all’appropriatezza nell’allocazione degli interventi pubblici. Spesso incontrano, invece, difficoltà a compiere una vera presa in carico, a connettere i diversi interventi in una logica di rete e a diventare un effettivo punto di riferimento delle famiglie nelle diverse fasi del percorso assistenziale. In sintesi, alla diffusa logica di governo della domanda si accompagna la scarsa presenza dell’ottica della presa in carico.

Il più rilevante profilo degli anziani non autosufficienti emerso negli ultimi 15 anni, la demenza, nonostante varie sperimentazioni e gli sforzi di alcuni territori, fatica ancora a trovare adeguate risposte dai servizi domiciliari. La sfida è senza dubbio complessa perché impone una presa in carico strutturata, mentre le prestazioni “slegate” tra loro, che caratterizzano il contesto attuale, non riescono ad andare adeguatamente incontro alle esigenze delle famiglie. Occorre inoltre prevedere per gli operatori una formazione specifica; ciò pone il problema di dover organizzare un servizio domiciliare su basi diverse da quelle abituali. Detto questo, si registra chiaramente la lentezza dei servizi domiciliari nell’adattarsi alla trasformazione dei bisogni esistenti nella società.

Ognuna delle singole questioni menzionate porta con sé un universo di tematiche, ma qui interessa la visione di quadro, e cioè un insieme di nodi che non possono certo essere ricondotti esclusivamente al sotto-finanziamento del settore. Tanto più che – considerati nel loro insieme – i diversi elementi evidenziati puntano nella stessa direzione: la ridotta impiego nei servizi domiciliari dell’approccio richiesto dalle specificità della non autosufficienza, fondato sulla peculiarità di uno sguardo complessivo, e multifattoriale, a tale condizione. Si tratti del prevalere della logica clinica, di quella socio-assistenziale o di quella del governo della domanda, è questo il filo rosso che unisce i diversi tasselli del puzzle.

 

Prima di tutto, definire la domiciliarità per l’Italia di domani

Se l’esito della rinnovata attenzione tributata ai servizi domiciliari consisterà nel reiterare – fedelmente ma su più ampia scala, grazie ai maggiori finanziamenti – le attuali criticità strutturali della domiciliarità, sicuramente un maggior numero di anziani verrà seguito a casa propria ma, altrettanto certamente, si sarà persa un’occasione fondamentale per rendere più adeguate le risposte ai loro bisogni.

Infatti, qualunque ipotesi di sviluppo dell’assistenza domiciliare non può prescindere da un sostanziale ripensamento sul ruolo che dovrebbe svolgere nel nostro Paese. Partendo dalle domande di fondo: di quali servizi domiciliari avranno bisogno gli anziani nel prossimo futuro in Italia? Quali sono le politiche e gli interventi da mettere in campo allo scopo? In altre parole, è necessaria un’approfondita riflessione sia sulla visione da adottare, sia sugli strumenti necessari per tradurla in pratica.

Per concludere, giova ricordare che l’unica volta che lo Stato italiano ha definito un proprio progetto per i servizi domiciliari, nell’ambito di un disegno sull’assistenza agli anziani nel suo complesso, è stato nel 1992, con il “Progetto obiettivo anziani” nazionale. È ormai tempo di cimentarsi di nuovo con questa sfida.

 

Il presente articolo è ripreso da Il Taccuino sul mondo nuovo n. 5 de I Luoghi della cura www.luoghicura.