La DGR n. 3226 del 09.06.2020 in materia di ripartenza delle attività sociosanitarie nella fase 2 dell’emergenza Covid-19 è stata oggetto di attenta analisi da parte di UNEBA …

 Si, esattamente. I contenuti della DGR 3226, sono temi particolarmente cari a noi di UNEBA, Unione nazionale istituzioni e iniziative di assistenza sociale. La delibera si colloca all’interno di uno scenario che ha visto gli Enti gestori parte attiva nel confronto con Regione: tuttavia si evidenzia che il testo approvato non ha recepito alcune delle richieste portate al tavolo tecnico, istituito appositamente per definire i percorsi di massima tutela di anziani, disabili e di minori, mantenendo elementi di criticità e scarsa chiarezza che rendono poco applicabile il suo contenuto.
La necessità della maggior parte delle strutture è quella di ripartire, motivo per cui UNEBA legge in termini positivi l’approvazione della Delibera, senza però trascurarne gli aspetti che rischiano di comprometterne l’applicabilità.
Per questi motivi e nello spirito di collaborazione che ha caratterizzato il confronto condotto fino ad oggi, il 16 giugno abbiamo indirizzato una lettera al Presidente di Regione Lombardia e all’Assessorato al Welfare portando all’attenzione alcune criticità sostanziali riscontrate nelle disposizioni contenute in tale delibera.

 

Parliamo dei principali aspetti di criticità che avete riscontrato…

Un primo tema di criticità riguarda la gestione delle situazioni  di positività al Covid-19.
La DGR prevede che per gli ospiti/pazienti attualmente presenti risultati positivi al Covid-19, salvo evoluzione del quadro clinico per cui si renda necessario il trasferimento verso un ospedale attrezzato, è consentita la prosecuzione dell’assistenza all’interno della struttura ospitante, previa valutazione del responsabile sanitario della struttura stessa.  Al contrario, per i casi Covid-19 di futura insorgenza, Regione impone di prevedere il tempestivo trasferimento presso strutture di ricovero a carattere sanitario, appositamente individuate. In via del tutto eccezionale, gli ospiti/pazienti in stato terminale o con condizioni di grave compromissione del quadro clinico, e pertanto non trasferibili dalla struttura ospitante, è consentito prevedere la prosecuzione dell’assistenza in struttura, adottando tutte le misure di massima sicurezza per il contenimento del contagio.
In attesa di sapere quali siano le strutture di ricovero a carattere sanitario individuate da Regione Lombardia tenute ad accettare pazienti positivi al Covid-19, ci si interroga sulla legittimità della disparità di trattamento e presa in carico tra soggetti che abbiano già contratto il virus al momento dell’emanazione della delibera e soggetti che lo contrarranno in epoca successiva. Allo stesso modo pare potenzialmente concretizzabile l’ipotesi – come già accaduto in precedenza – in cui si saturino i posti letto presso le strutture sanitarie obbligate all’accoglienza di ospiti Covid positivi provenienti da strutture sociosanitarie.

 

Una seconda questione, riguarda invece la regolamentazione degli accessi presso le strutture da parte di famigliari/caregiver, visitatori e conoscenti degli utenti…

Si, Regione Lombardia a riguardo ribadisce che l’accesso debba essere concesso solo eccezionalmente, lasciando in capo alla Direzione medica della struttura il rilascio di tale autorizzazione: l’adozione della linea di massima tutela da parte di Regione Lombardia continua, nei fatti, a lasciare sole le strutture nella gestione delle famiglie che da oltre tre mesi non vedono i propri cari. L’aver citato il solo caso del fine vita come esempio di motivazione utile per concedere l’autorizzazione alla visita, sposta interamente sulla struttura la responsabilità delle scelte. Altre Regioni, a differenza della Lombardia, hanno approvato ordinanze in cui indicano criteri e modalità per la riapertura delle visite in sicurezza, condividendo con gli Enti la gestione di tale fase.
Tale divieto di accesso, inoltre, pare in contraddizione, secondo il nostro punto di vista, con le previsioni successive. Infatti, poco oltre, la delibera sancisce che eventuali limitazioni all’accesso fisico dei parenti non devono assolutamente produrre l’isolamento affettivo/relazionale con l’ospite e, quindi, le strutture residenziali devono assicurare contatti attraverso stanze vetrate, videochiamate o chiamate telefoniche, compatibilmente a possibili limitazioni funzionali e cognitive e, comunque, devono fornire ai familiari ogni informazione di aggiornamento clinico sui loro cari ricoverati o altre informazioni richieste.  A tal proposito si auspica un’interpretazione autentica di questa previsione, posto che dalla lettura complessiva della d.g.r non pare evincersi un principio generale che escluda l’assenza di limitazione all’accesso da parte dei familiari/caregiver. Regione Lombardia ricorda inoltre che il coinvolgimento attivo dei parenti nel piano assistenziale è fondamentale ed è componente dei LEA e, pertanto, è richiesto alle ATS attenta vigilanza affinché le strutture assolvano a questo dovere. Alla luce dei rischi e delle responsabilità del Gestore connesse all’eventuale contagio di ospiti e visitatori, UNEBA ritiene necessaria un’attenta valutazione e ponderazione di tali procedure di accesso alla struttura da parte di terzi.

 

Ancora, riguardo la riapertura degli ingressi di nuovi utenti presso le strutture residenziali, quali sono le vostre considerazioni?

La regolamentazione di questo aspetto, particolarmente attesa da parte dei gestori, rappresenta, secondo UNEBA, uno degli elementi di maggior criticità contenuti nella DGR. Più nello specifico, le criticità riscontrate:

  • Il percorso ipotizzato, infatti, è lungo e farraginoso con ricadute molto pesanti in termini organizzativi, economici e di assunzione di responsabilità per le strutture. Viene specificato che i costi relativi a sierologici e tamponi sono a carico del SSR ma nulla viene detto in merito al riconoscimento del maggior costo per l’invio al domicilio del personale che effettua il test o il tampone.
  • L’Ente gestore non può essere il garante della possibilità di effettuare l’isolamento fiduciario dell’anziano e della sua rete famigliare per l’intera durata del percorso di valutazione pre-ingresso (mediamente 14 giorni).
  • Nonostante i molteplici contributi presentati sul tema, le UdO residenziali sono state tutte accomunate, senza distinzioni in merito ai percorsi di accoglienza di fragilità diverse: residenze per anziani, per disabili, comunità socio sanitarie, comunità alloggio, comunità psichiatriche hanno caratteristiche molto diverse e accolgono bisogni molto diversi; il percorso di inserimento di un anziano, di un giovane disabile, di una persona con problematiche psichiatriche è molto diverso, così come sono diversi i requisiti strutturali di ciascuna tipologia di servizio.

 

Su quali temi ritenete opportuno prestare particolare attenzione e quali richieste avete presentato in Regione?

 Stante l’analisi dei contenuti della normativa e le criticità riscontrate, abbiamo chiesto a Regione Lombardia di declinare meglio alcuni aspetti, semplificandone i passaggi e definendo con maggior chiarezza competenze e responsabilità. Nello specifico, secondo il nostro punto di vista:

  • Particolare attenzione deve essere posta nell’elaborazione dei piani territoriali che dovranno necessariamente essere frutto di un concreto confronto tra ATS ed Enti: ciò al fine di tenere in debita considerazione sia le peculiarità di ogni territorio, che le specificità degli Enti che su esso operano.
  • In tema di regolamentazione degli accessi presso le strutture da parte di famigliari/caregiver degli utenti, è evidente che mentre tutto sta lentamente tornando alla normalità, non è più procrastinabile la ripresa delle visite, azione che le famiglie stanno chiedendo con forza. Anche in questo caso le indicazioni fornite devono essere applicate a tutte le tipologie di servizio e tenere in considerazione le diverse sfaccettature del bisogno di relazione di utenti e famiglie profondamente diversi. E’ necessario che Regione definisca linee di indirizzo per la riapertura in sicurezza al fine di consentire ad ogni ente di declinare il proprio piano operativo; ciò anche in linea con il più recente DPCM approvato l’11 giugno u.s. in cui viene superata l’eccezionalità delle visite legata ad eventi quali il fine vita.
  • Riguardo la gestione delle situazioni di positività al Covid-19 che prevede il tempestivo trasferimento presso strutture di ricovero a carattere sanitario appositamente individuate: Regione e ATS devono fornire una mappatura chiara delle strutture presenti su ciascun territorio e della relativa capacità ricettiva e dare indicazioni precise affinchè ogni ente sappia come muoversi e i tempi di trasferimento siano il più possibile contenuti. Parallelamente il tavolo tecnico che affronta la tematica economica, dovrà comprendere quali regole governeranno tale trasferimento ovvero se dovrà configurarsi come ricovero ospedaliero, incidendo sul numero di assenze e sulla remunerabilità delle giornate.
  • La procedura individuata per l’inserimento di un nuovo utente in UdO residenziale, non differenziata per tipologia di rete, prevede che nel caso di impossibilità a mandare al domicilio un operatore della UdO è possibile attivare le USCA, per l’esecuzione rapida di test sierologici e tamponi secondo il percorso delineato in delibera, occorre che siano date subito e in modo chiaro le indicazioni sulle modalità di attivazione e remunerazione del servizio, oltre alla specifica della tempistica di intervento.
    Alle USCA, inoltre, dovrà competere la valutazione della possibilità di effettuare un efficace isolamento domiciliare, verificandone la corretta applicazione. Diversamente dovrà essere prevista la possibilità di effettuare l’isolamento direttamente presso la struttura laddove l’organizzazione degli spazi lo consenta o prevedere spazi di confronto con ATS e Regione per definire percorsi alternativi specifici per situazioni per le quali non è possibile applicare il percorso previsto dalla norma. Le procedure di ingresso, infatti, devono necessariamente tenere conto delle caratteristiche strutturali delle diverse tipologie di unità di offerta oltre che dei mix professionali che vi operano: alcune unità, ad es., potrebbero preferire l’effettuazione della visita di pre-ingresso direttamente al domicilio dell’utente in quanto meno onerosa dell’allestimento di uno spazio specifico all’interno della struttura; per altre tipologie di rete, si pensi alle CSS, che non possono contare sulla presenza del medico all’interno dell’equipe, andranno altresì previsti specifici protocolli di raccordo con la medicina territoriale.
  • La DGR non fa alcun riferimento alle UdO di Cure Intermedie che rivestono un ruolo cruciale nella filiera di servizi per la long term care. Anche in questo caso andranno previste procedure di ingresso e dimissione ad hoc.
  • Andrà meglio declinato il percorso di dimissione, o rientro temporaneo, verso il domicilio in quanto i tempi e le autorizzazioni necessarie appaiono poco sostenibili e l’iter per ottenerle non chiaro. Occorre precisare che la fattispecie “ospiti/pazienti candidati al rientro verso UdO sociosanitaria residenziale riconducibile a collettività chiusa proveniente da altra struttura” comprende anche il nuovo ingresso di utente proveniente da ospedale e non solo il rientro di un utente già in carico: diversamente la delibera sarebbe mancante di una parte fondamentale. Tale percorso dovrà essere monitorato al fine di individuarne le criticità operative e modificarlo in funzione dell’impatto sul sistema e dell’epidemiologia dei singoli territori.
  • In analogia con quanto stabilito nella DGR 3183 relativamente all’utenza disabile che accede ai servizi semiresidenziali, l’effettuazione dello screening sulla popolazione che accede a servizi ambulatoriali o semiresidenziali diversi da quelli definiti nella DGR 3183, deve essere in capo alle ATS.
  • Sono necessarie forme di flessibilità che consentano alle strutture, sia quelle caratterizzate da un’organizzazione più complessa che quelle di medie e piccole dimensioni, di gestire la fase 2 in sicurezza e rispondere ai bisogni del proprio territorio di riferimento. In tale scenario assume una rilevanza strategica anche la definizione dei criteri di proseguimento degli screening su ospiti e operatori, quale principale strategia di contenimento dei contagi.