Partiamo dal metodo. In chiusura del comunicato si fa riferimento al percorso che ha portato alla DGR 3183 sui servizi diurni e semiresidenziali per le persone con disabilità, antecedente di sole due settimane. Un percorso molto diverso che viene identificato come “un’esperienza positiva” e “un modello cui guardare”, che però non si è ripetuto. Cosa in particolare giudicate di positivo del processo della DGR 3183 che qui è saltato?

Molti dei servizi sociosanitari diurni e semiresidenziali in realtà non si sono mai fermati, hanno proceduto nei mesi di lockdown con modalità alternative (a domicilio, a distanza) come indicato dal D.L. Cura Italia, e qualcuno – nei casi valutati opportuni – ha garantito comunque l’attività in presenza. Quando è uscito il D.L. Rilancio, abbiamo interloquito dapprima con il livello politico e avviato successivamente un confronto tecnico che ha portato poi all’approvazione della delibera 3138 sulla graduale riapertura dei servizi diurni e semiresidenziali per la disabilità. Tre, quattro incontri in cui si è potuto lavorare insieme sulle prime bozze che la DG ha anticipato e fare presente gli aspetti critici riscontrati da chi opera sul campo – es. illogicità, ma anche inapplicabilità, di alcune figure come il referente covid con profilo sanitario. Alcune delle nostre osservazioni sono state recepite, altre no, ma non è questo il punto, perché il compito e la responsabilità conseguente degli atti normativi e deliberatori non è certo del Terzo Settore; il punto fondamentale è la capacità dimostrata da questo assessorato, quantomeno su questo tema, di sapere e volere ascoltare e rispettare i pensieri e le competenze di chi si occupa di gestione, di chi ha esperienza pluridecennale nei servizi, di che vive quotidianamente con le persone interessate da questi atti. Bene, l’esito di questo confronto è stato una delibera che ci soddisfa molto.

Lo abbiamo sottolineato perché ci auguravamo, e ci auguriamo ancora, che non finisca qui. Non è solo il metodo ad essere apprezzato, ma anche il contenuto. La delibera considera non solo la graduale apertura dei centri diurni e altre tipologie di risposta, ma anche la possibilità di mantenere alcune iniziative sperimentate in questo tempo di emergenza come gli interventi a domicilio, le attività via web…in sostanza consente di considerare “attività legittime” anche ciò che si realizza fuori dalle mura del servizio. A nostro avviso questo potrebbe essere un primo atto che, in un tempo ragionevole, e sempre attraverso un serrato confronto, potrebbe anche consentire di rivedere il sistema di accreditamento di queste unità d’offerta e i suoi sistemi di vigilanza e controllo. Sarebbe un modo molto sensato di procedere per ridisegnare un meccanismo così complesso quale l’accreditamento sociosanitario: invece di revisionare dall’alto senza rendere chiare le logiche e le finalità, si tratterebbe di mettere a valore delle sperimentazioni concrete per poi regolare di conseguenza. Potrebbe essere per esempio l’occasione di avviare il percorso a noi caro del budget unico: mettere insieme, realmente, tutte le risorse disponibili, da usare con flessibilità, declinandole sulle esigenze delle singole persone e focalizzando l’attenzione sulla qualità dell’intervento e sui risultati raggiunti per la persona.

Ad ogni buon conto sappiamo anche che, fatta la delibera, il percorso non finisce qui, serve continuare il lavoro di confronto anche in fase attuativa ed è per questo che adesso stiamo seguendo da vicino i piani territoriali delle singole ATS.  Sappiamo che gli organi territoriali della Regione non sempre agiscono in modo coerente tra loro, così come sappiamo che alcune famiglie sono ancora “restie” a ri-affidare i figli o parenti alle strutture e anche, e qui una critica anche al nostro mondo, che alcuni enti stanno facendo molta fatica a destreggiarsi e ad interpretare e applicare in modo corretto la mole di delibere, ordinanze, norme regionali e nazionali emanate in questi mesi.

 

Invece, tornando alla DGR 3226, perché qui non si è riusciti a replicare quanto meno il metodo?

Beh, in generale possiamo dire che nella articolazione del sistema sanitario generato dalla l.r.23/2015, il sociosanitario in realtà non è mai stato molto presente nell’attenzione dell’assessorato al Welfare, o meglio, ha subito approcci e strategie derivanti da una visione clinico/ospedaliera (volta quindi a curare al meglio la malattia) piuttosto che acquisire una propria legittimazione e quindi forza nel ruolo di prevenzione della salute da un lato e di riabilitazione, inclusione, promozione della persona dall’altro. Anche dal punto di vista delle risorse economiche non ci sono stati adeguamenti significativi, con rette per i servizi in alcuni casi ferme agli importi di oltre dieci anni fa. Inoltre il sociale, di fatto, è il grande assente, basti pensare a come la LR 23 ha “falcidiato” la Legge 3/2008 o a come il ruolo e il peso dei Comuni nella Cabine di Regia o nelle Assemblee distrettuali si sia indebolito. Detto questo credo che l’emergenza Covid, e quanto accaduto in particolare elle RSA, nonché la dialettica che si è innescata a seguito di queste tragiche vicende, abbia influito significativamente sulla reale apertura e disponibilità al dialogo da parte della Regione.

 

Dunque non avete partecipato attivamente alla costruzione di questa delibera, l’avete però vista preliminarmente e avete avanzato richieste che dite essere state inascoltate. Cosa in particolare non è stato recepito, per voi invece fondamentale?

Dopo aver visionato le bozze della delibera, abbiamo inviato alla Regione diverse comunicazioni, sottoscritte dalle maggiori organizzazioni che operano nei servizi socio-sanitari (ACI Welfare Lombardia, Arlea, Uneba, Ceal, Anffas, Cnca) e in tutte queste lettere sottolineavamo alcuni punti.

Innanzitutto la necessità di una chiara distinzione tra gli interventi richiesti alle UdO residenziali, semiresidenziali e domiciliari per le persone anziane non autosufficienti e le molteplici UdO per le persone con disabilità e per tutte le altre fragilità (es. CSS, Consultori, dipendenze, Salute Mentale). Si tratta di profili di rischio sociale, clinico e infettivo che hanno ineludibile bisogno di linee guida differenti tra loro. La delibera sembra risentire di uno sguardo rivolto principalmente, se non esclusivamente alle RSA. Per noi invece era necessario distinguere ed elaborare specifici atti di indirizzo per UdO residenziali che per standard strutturali, gestionali, organizzativi sono molto diverse dalle RSA; es. alle CSS o alle comunità per le dipendenze (che non hanno un Direttore Sanitario e un medico di riferimento, ma fanno riferimento ai MMG degli ospiti) ma anche alle strutture residenziali per la salute mentale, che, ricordiamo, possono ospitare al massimo 20 persone e che, pur rispettando in pieno i requisiti strutturali previsti dall’accreditamento, non hanno tutte la possibilità di prevedere locali destinati in via esclusiva a persone COVID-19+. Contestiamo in sostanza che sia un’unica delibera, uguale per tutti, a regolare la delicata fase 2.

Poi che il ruolo di ATS e ASST configurato, non ci pareva coerente con la legge 23/2015. Non possono infatti essere gli Enti gestori, pur nella ferma volontà di riapertura dei servizi al territorio, ad, es. ad effettuare azioni straordinarie di sanità pubblica quali i tamponi ed eventuali altri accertamenti al domicilio o l’isolamento fiduciario delle persone che chiedono di essere ammesse nelle Comunità. Tale ruolo non può che essere in capo alle ATS in collaborazione con le ASST, eventualmente anche attraverso servizi di cure domiciliari con specifica tariffa. Anche dal confronto emerso con le linee guida pubblicate da altre regioni, emerge come siano il MMG o le USCA o ADI ad occuparsi delle incombenze ante ingresso.

Abbiamo chiesto la revisione del referente covid, non coerente con quella prevista dalla 3183 perché, per come delineato da questa delibera, si presenta decisamente più complesso e oneroso.

Ed infine, ma non meno importante, abbiamo sottolineato il fatto che mancassero, e manchino tutt’ora, parametri operativi e procedurali oltreché gli indispensabili contenuti economici. Non è pensabile chiedere agli Enti gestori di servizi sociosanitari di accettare oneri importanti senza dettagliarli quantitativamente e qualitativamente e soprattutto senza indicarne i corrispettivi economici. Varare un impegno così complesso e impegnativo, per i gestori comporta oneri economici di non lieve entità, per cui è indispensabile un allegato sincronico con enucleazione delle tariffe riconosciute.

 

Circola sulla stampa la notizia della volontà di rivedere la l.r.23 di riforma istituzionale del sistema sociosanitario lombardo. Secondo voi è una buona idea partire da lì e come, nel caso, dovrebbe essere riformata, verso quali direttrici?

Come dicevo prima la l.r. 23 ha dimenticato o comunque “marginalizzato” un pezzo del sistema, che però è un pezzo importante e altrettanto strategico quanto lo sono gli ospedali. Nonostante nel testo della Legge si ponga come obiettivo imprescindibile quello dell’integrazione (sanitaria, socio-sanitaria, sociale), l’impianto costruito ha reso, di fatto, tale obiettivo irraggiungibile. E’ il fatto stesso di aver demandato al sanitario questo settore, a renderlo impossibile; aver demandato alle ASST la funzione di garantire e presidiare sia il Polo Ospedaliero che la Rete Territoriale ha mostrato tutti suoi limiti sia nei tempi lunghissimi di ri-organizzazione interna delle ex-aziende ospedaliere, che nella estrema difficoltà di strutture fino a prima vocate a garantire alti e specialistici livelli di risposta “ai pazienti malati” a inventarsi una nuova funzione che richiede però competenze, ma anche approcci culturali prima ancora che professionali molto diversi. Le Asst hanno dovuto rivoluzionare la loro impostazione, il loro modo di guardare alle persone (non ai pazienti) e ai servizi (non strutture di ricovero). Lo stesso linguaggio ancora oggi usato mi fa dire che non ci siano riuscite appieno, ma forse è stato chiesto loro un compito troppo complicato, o per meglio dire, non appropriato.

Come cambiare? Io credo che mettersi oggi a pensare ad una nuova legge, vorrebbe dire aprire un interregno molto faticoso. A partire anche da limiti o dalle mancanze che la pandemia ci ha drammaticamente costretto a vedere, sarebbe più utile agire da subito negli spazi già previsti dalla norma, ma inattuati, e intervenire ad esempio per potenziare e far funzionare davvero i dipartimenti di prevenzione delle ATS, per  lavorare ad una vera attuazione di Presst e POT, non solo come restyling di vecchi servizi ma ripensando la loro funzione territoriale; favorire l’iniezione di nuovo personale nelle Usca, lavorare per diffondere gli infermieri di comunità, rivedere i luoghi di governance e confronto territoriali che consentano maggiore protagonismo ai Comuni, ma anche alle rappresentanze degli enti gestori e del terzo settore. Le basi potrebbero esserci già, si tratta di attuarle. Aggiungo un’ultima riflessione: la pandemia ha messo in risalto anche la necessità di procedere ad una revisione o meglio ad una riscrittura del sistema di accreditamento dei servizi socio-sanitari territoriali; un pensiero già presente anche nelle ultime Regole di Sistema. E’ un tema complesso e delicato che vorremmo fosse affrontato con lo spirito, l’atteggiamento, le modalità che hanno portato alla DGR 3183 e non con un disegno calato dall’alto; ne va della sostenibilità di un sistema parte integrante del servizio pubblico e del benessere dei cittadini e cittadine lombardi, soprattutto dei più fragili.