Quali ragioni hanno generato la lettera aperta?

La neonata associazione Connetteresalute, costituita da un gruppo di operatori sanitari e dei servizi, di cittadini, ha ritenuto di condividere le proprie riflessioni e preoccupazioni sorte dalla lettura della delibera 3226/2020 nella consapevolezza che tale delibera penalizzi ulteriormente, non solo gli Enti gestori ma anche gli utenti e le comunità locali.

 

Per i sottoscrittori della lettera aperta quali sono gli aspetti più critici della delibera?

Sono diversi gli aspetti critici che emergono dalla lettura della delibera 3226/2020, già commentata in altri contributi di Lombardiasociale.
Anzitutto, secondo noi, sono disposizioni “fuori tempo”, tarate sulla situazione epidemiologica di qualche mese fa.
Ci sembrano disposizioni connotate dall’ossessiva preoccupazione della Giunta Regionale, fortemente sotto accusa per la gestione della prima parte della epidemia, di evitare in tutti i modi che le possa essere imputato il rientro del virus COVID-19 nelle strutture sociosanitarie. È una preoccupazione che possiamo comprendere, ma che non tiene conto della mutata condizione epidemiologica e delle diverse condizioni nelle quali possono oggi operare le strutture che, oltre all’esperienza maturata nei mesi scorsi, possono contare su DPI, linee guida, accesso ai tamponi e supporto di strutture ospedaliere non più soffocate dall’emergenza.
Si tratta di un provvedimento complesso, a tratti disordinato e spesso difficile da interpretare e tradurre in percorsi operativi, che fa ricadere sugli Enti gestori delle strutture residenziali nuovi obblighi molto impegnativi sul versante sia organizzativo che economico. Le perplessità aumentano se si pensa che questa delibera regolamenta la ripresa di tutte le unità di offerta sociosanitarie con caratteristiche gestionali e organizzative significativamente diverse.
Tra gli altri ci sembrano critici questi aspetti:

  • la necessità di dotarsi del Responsabile COVID, sia pure previsto dal Rapporto ISS (peraltro datato 17 aprile), con compiti di coordinamento di tutti gli interventi preventivi crea diverse perplessità, anche in ordine al collegamento con le altre figure già presenti, quali il Responsabile sanitario e l’RSSP. Se molte strutture hanno affidato questo incarico il Responsabile sanitario, non poche – che si avvalgono di un medico per poche alla settimana – hanno difficoltà ad acquisirne la disponibilità. La delibera prevede che il responsabile COVID possa essere condiviso con altre strutture ma questa scelta può comportare ulteriori oneri per bilanci in questo periodo già in grave sofferenza. Ancora più in difficoltà sono le strutture sociosanitarie che assistono un’utenza con prevalenti problematiche educative e di reinserimento (penso alle CSS) che vedono una scarsa presenza di figure sanitarie. Resta la sensazione che il compito di definire i comportamenti per affrontare una situazione pandemica non possa essere delegato alle singole unità d’offerta ma spetti istituzionalmente al Dipartimento di Igiene Pubblica delle ATS!
  • ogni struttura ha dovuto provvedere alla redazione di un documento organizzativo – gestionale da trasmettere all’ATS, come condizione per poter riprendere la piena operatività ed in particolare per accogliere nuovi ospiti. Si è trattato di complesso lavoro di sistemazione dei protocolli e delle procedure di cui in questi mesi ogni Ente gestore si è dovuto dotare: protocolli e procedure in continuo aggiornamento rispetto all’evolversi delle conoscenze, che sono diventati parti integranti delle procedure previste dal Documento di valutazione del rischio biologico – in particolare della prevenzione delle Infezioni correlate all’assistenza (ICA) – previsto dal D.Lgs 81/2008 s.m.i. Un documento la cui predisposizione ha peraltro comportato un ulteriore ritardo nell’avvio dei nuovi ingressi, che si aggiunge ai requisiti oggetto di verifica da parte della vigilanza dell’ATS e che, proprio in ragione dell’imprevedibile evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze sulla malattia, è destinato a modificarsi nel tempo;
  • risulta farraginosa e cervellotica la procedura di accoglienza dei nuovi ospiti, che prevede prima dell’ingresso: triage domiciliare, tamponi, test sierologici ed un periodo di 14 giorni di “isolamento fiduciario” a domicilio sotto la sorveglianza dell’Unità di Offerta accettante: con il solo effetto di ritardare di 3 settimane l’accoglienza di nuovi ospiti (che dovrebbero tra l’altro secondo la delibera essere scelti in rapporto alla presenza di “livelli di urgenza improcrastinabili”) che al loro ingresso – data la sostanziale inaffidabilità dell’isolamento a domicilio – dovranno comunque esser mantenuti per un ulteriore periodo in un “modulo di accoglienza temporanea”.  Non solo, l’obbligo per le strutture di coprire solo un terzo dei posti letto liberi ogni 14 giorni e la necessità di prevedere comunque all’interno della residenza un modulo di accoglienza temporanea e almeno “una camera singola di isolamento per nucleo” non solo ritardano la copertura dei posti letto, ma ne rendono probabile una riduzione;
  • infine, l’ulteriore l’impedimento ai familiari di incontrare i loro cari già ospiti delle strutture appare oggi poco comprensibile perché è possibile realizzare tali incontri in sicurezza in tutte le strutture.

 

La lettera aperta evidenzia il rischio della sopravvivenza di preziose realtà di servizio alla persona. Perché questa preoccupazione?

Le indicazioni regionali rischiano di compromettere un comparto di servizi già in difficoltà (gli ultimi “modestissimi ritocchi” alle tariffe corrisposte alle RSA dalla Regione risalgono al 2003), che affidano il loro equilibrio di bilancio alla capacità di mantenere il tasso di occupazione dei posti letti spesso superiore al 99%. È concreto il timore che questo provvedimento metta a repentaglio la sopravvivenza di molte strutture residenziali, soprattutto di quelle di dimensioni più contenute, strutture per lo più senza scopo di lucro, nate dalla generosità delle comunità locali – nelle quali mantengono un forte radicamento territoriale, anche come centri multiservizio –  che negli anni hanno dovuto utilizzare i patrimoni per adeguare i propri edifici alla normativa nazionale e regionale, o sono ancora impegnate a pagare i mutui contratti allo stesso scopo. Un rischio meno rilevante per le strutture gestite da privato for profit che meglio possono sopportare le difficoltà economiche. È necessario che il governo regionale intervenga per riequilibrare queste differenze che la pandemia ha accentuato.

 

Nella tua esperienza di Responsabile sanitario, quali sono gli apprendimenti organizzativi acquisiti dalle strutture nel periodo di pandemia, che è bene non perdere oggi che si “riparte”?

In molte RSA il COVID-19 è entrato precocemente, addirittura prima del lokcdown, magari veicolato da ospiti inviati in ospedale. In altre c’è stato il tempo per attrezzarsi ad affrontare l’epidemia. Comunque di tutti è stata la difficoltà a comprendere la reale portata e a mettere in campo le misure preventive, data la ben nota carenza non solo di indicazioni ma anche dei necessari dispositivi di protezione individuali (DPI). Credo che in tutte le strutture sia emersa una grande tensione nella ricerca e nella sperimentazione sul campo di risposte innovative ad una situazione del tutto nuova, l’impegno a garantire in tutti i modi la salute degli ospiti e degli operatori e la disponibilità alla condivisone. Proprio quest’ultimo mi sembra l’apprendimento organizzativo più importante: di fronte alla grande incertezza tutti si sono messi in gioco, si sono rafforzati i legami nei gruppi di lavoro che nel tempo sempre più affiatati hanno fronteggiare tutte le necessità in un confronto continuo e in un agire unitario, anche superando rigidi confini professionali. Una flessibilità che è rimasta anche oggi che la fase più difficile dell’emergenza sembra superata, come acquisizione dei gruppi di lavoro e viene messa in gioco nelle diverse necessità (nell’accoglienza dei parenti su appuntamento, ad esempio, vede l’impegno di tutte le figure professionali nel seguire gli ospiti e i loro famigliari).

 

La delibera prevede determinate modalità di gestione dell’ospite nell’utilizzo delle strutture ospedaliere. Cosa pensi di queste indicazioni?

In effetti la delibera sollecita le unità di offerta a limitare al minimo l’invio di ospiti in ospedale, valutandone la necessità alla luce dei risultati attesi, correlati ai criteri di appropriatezza e proporzionalità.
La motivazione di queste indicazioni è probabilmente legata a evitare in futuro una possibile congestione degli ospedali, oltre al rischio infetto che l’ospedalizzazione comporta, soprattutto per le persone fragili. Credo che sia un problema molto presente agli operatori sanitari di queste strutture, che da sempre cercano di evitare ogni accanimento terapeutico; un impegno che deve fare però i conti con molti limiti: dalla difficoltà di definire una prognosi attendibile nei “grandi vecchi”, alla carenza di supporti diagnostici e di figure sanitarie (soprattutto nelle strutture piccole) alla pressione dei familiari perché “non si lasci nulla d’intentato” nella cura del proprio caro. Una modalità realistica per affrontare il problema è suggerita dalla stessa DGR quando invita le ATS ad avviare “tavoli locali di coordinamento tra rappresentanti degli  Enti gestori, ASST e ospedali privati …… per la promozione di percorsi di integrazione tra la rete socio-sanitaria/sociale e quella sanitaria” che potrebbero concretizzarsi nella definizione di percorsi di accesso dedicati in Pronto Soccorso o nell’accesso alla telemedicina o nella disponibilità di consulenze specialistiche e diagnostiche (radiologiche ed ecografie ad esempio) presso le unità di offerta, così da mettere in grado le strutture di gestire l’ospite senza la necessità di procedere ad una ospedalizzazione. Con risvolti positivi anche per l’ospedale che spesso fatica a gestire i pazienti anziani.  È molti anni che ci si auspica questa collaborazione, siamo fiduciosi che finalmente possa realizzarsi!

 

Dalla delibera sembra emergere una visione di RSA più sanitarizzata, come se la risposta alla pandemia fosse quella di avere “più sanità”. È così? Si possono percorre altre strade?

Certamente occorrerà ragionare su cosa debba essere la RSA in futuro. La ripetuta insistenza sui compiti sanitari delle strutture e la volontà espressa nella DGR di superare l’attuale modalità di finanziamento delle RSA e RSD in direzione di un “sistema di codifica” ispirato ai DRG ospedalieri sembra prefigurare la scelta della Regione Lombardia per una accentuazione della connotazione sanitaria delle residenze.  L’esperienza di questi anni ci ha confermato invece la validità del modello di cura fondato sull’equilibrio tra residenzialità, assistenza tutelare e protezione sociale che riesce a garantire all’ospite anziano una presa in carico della persona, prima ancora che delle sue condizioni di malattia e dipendenza. Occorre ragionare perché certamente alcuni degli attuali ospiti hanno necessità di maggiori cure sanitarie, forse affrontabili con una diversificazione dei nuclei per intensità di cura. L’importante è non perdere questa dimensione di equilibrio che prima ricordavo perché ne vanno di mezzo le condizioni esistenziali degli ultimi anni di vita dei “nostri vecchi” che non possono essere ricondotti esclusivamente alle necessità sanitarie. Privilegiare questa impostazione rappresenterebbe a mio avviso un’ulteriore “complicanza iatrogena” dell’epidemia.

 

Tornando a “Connetteresalute”, mi pare molto significativo che in questo momento nasca un’associazione che metta in connessione le diverse visioni di operatori, cittadini, forze politiche e sociali, economiche e terzo settore per “costruire insieme” una ripartenza comune. Quali azioni pensate di mettere in campo?

Anzitutto, vorremmo essere un incubatore di idee nel quale tutti mettono insieme, in un lavoro comune, le tante risorse tecnico – scientifiche e umane per ragionare insieme sulla salute come ambito di benessere collettivo e individuale.  Il nostro obiettivo di fondo è la difesa del SSN pubblico e della medicina territoriale. In questi tre mesi abbiamo toccato con mano quanto siano importanti l’intervento pubblico e il SSN che, pur nelle note difficoltà, ha retto all’urto e, grazie alla dedizione dei suoi operatori, ha fatto di tutto per curare le persone. Certo sono emerse le grandi carenze delle organizzazioni: la separazione tra ATS e ASST e la scelta dei Distretti di dimensioni eccessive hanno mostrato i loro limiti, mortificando i rapporti con il territorio. Dobbiamo invece rivitalizzare il territorio e l’attività delle articolazioni periferiche del Servizio sanitario, al di la che si chiamano Distretti socio-sanitari, PreSST o Case della Salute: l’importante è però renderli operativi. Abbiamo capito che sviluppare la medicina del territorio e correlarla strettamente alle politiche sociali, ambientali, culturali è quello che serve per tutelare la salute dei cittadini.
Chi condivide questo percorso può, se lo desidera, sottoscrivere la lettera aperta e interloquire con noi attraverso il sito https://www.connetteresalute.it/.