I presupposti del progetto
Ogni malattia ha la sua storia: ad una fase acuta della malattia segue solitamente una fase post-acuta e infine la stabilizzazione. La fase intermedia, la post-acuzie, ha dunque una precisa collocazione temporale nella storia della malattia ma una durata non definita. Gli obiettivi di cura sono finalizzati ad accompagnare la persona verso due possibili esiti: la “guarigione” o la “cronicità”. Si tratta dunque di pianificare cure continue di intensità molto variabile erogate o per periodi di tempo più/meno lunghi per arrivare alla guarigione o permanentemente per far fronte a patologie croniche.
In un’attività sanitaria che – declinata genericamente come lungodegenza e riabilitazione – in realtà abbraccia un campo talmente vasto da non poter essere definita con un nome proprio, ma solo come “post” qualcosa, evidentemente assume grande importanza il criterio della continuità delle cure.
Cure che si configurano come completamento del percorso terapeutico avviato nel reparto ospedaliero per acuti: quindi degenza temporanea per completare un ciclo di cure complesse in un ambiente protetto, riabilitazione fisica e psicorelazionale e infine garanzia di una adeguata assistenza domiciliare una volta avvenuto il rientro a casa.
Punti di forza e obiettivi
Forte dell’esperienza maturata in vent’anni di attività nel settore Sanitario e Socio-Sanitario, Segesta ha avviato un nuovo Servizio di Assistenza Post-Acuta, all’interno della R.S.A. Sant’Andrea, una storica Residenza di Monza.
Il Servizio, nelle sue forme residenziale e domiciliare, è una sperimentazione completamente finanziata dalla Regione Lombardia ed è gratuito per il cittadino.
- Si rivolge a persone in quella fase della malattia in cui l’evento acuto è stato superato ma è necessario ancora un recupero funzionale e relazionale, per mantenere o perfezionare le proprie capacità e favorire la permanenza a casa in sicurezza.
- Segesta accompagna la Persona lungo tutto il periodo di cura sia in forma residenziale, presso il Servizio di Assistenza Post-Acuta, sia al domicilio, per offrire un sostegno completo durante l’intero percorso di recupero.
- Il Servizio si integra con le altre soluzioni offerte dalla rete dei servizi sanitari e socio-sanitari locali.
Destinatari
- Persone adulte che lasciano il luogo di cura dopo la fase acuta della malattia e si trovano di fronte alla necessità di riacquisire le condizioni necessarie a riprendere, gradualmente, la vita di tutti i giorni.
- Persone che necessitano di un rientro a casa accompagnato e del sostegno nella scelta di ausili e presidi, nell’attivazione di reti di supporto e di osservazione medica e infermieristica.
- Pazienti che hanno bisogno di un recupero delle principali funzioni riabilitative e sociali per tornare e/o rimanere a casa propria, sostenuti all’interno del loro nucleo familiare e di rete.
Come si attiva il servizio
Il Servizio di Assistenza Post-Acuta è attivabile gratuitamente attraverso gli Ospedali, gli Istituti di riabilitazione, i Medici di famiglia, i distretti ASL e i servizi sociali comunali. Il Paziente accolto dal Servizio di Assistenza Post-Acuta resta in carico al proprio Medico di famiglia.
L’équipe
L’Èquipe integrata di Professionisti – residenziale e domiciliare – è così composta:
Il Medico
In accordo con i Medici ospedalieri e il Medico di famiglia, prosegue il percorso di cura intrapreso e definisce le nuove strategie di cura individuali. Un Piano di Assistenza Individuale accompagna il Paziente anche a domicilio, a garanzia della continuità di cura.
L’Infermiere
Assiste il Paziente in modo personalizzato,monitora i parametri vitali, somministra la terapia, etc. L’assistenza infermieristica in regime residenziale è garantita 24 ore su 24
Il Fisioterapista
Segue e personalizza la riattivazione funzionale,comportamentale e terapeutica del Paziente in accordo con l’Équipe, coerentemente con i piani riabilitativi definiti dagli Specialisti.
Il Terapista occupazionale
Sostiene il Paziente nel rientro a casa. Si occupa della rieducazione e del recupero delle funzioni di base della vita quotidiana e supporta il Paziente nella scelta degli ausili idonei.
L’Operatore Socio-Sanitario
Assiste il Paziente nelle sue attività quotidiane(alimentazione, igiene, vestizione, ecc).
Il Case manager
È l’Infermiere responsabile del percorso di cura del Paziente e della sua famiglia. Coordina le figure dell’Équipe e pianifica l’Assistenza residenziale e domiciliare. Facilita il reinserimento a casa del Paziente, coinvolgendo sia il Medico di famiglia che le Istituzioni della rete di servizi socio-sanitari.
Criticità e punti di miglioramento
A circa 4 mesi dall’inizio, è possibile fare alcune valutazioni e provare a delineare criticità e percorsi di miglioramento.
Il progetto prevede l’attivazione della rete intorno ad ogni singolo caso. Una rete è solitamente fatta di persone e servizi che si parlano e che costruiscono percorsi di cura personalizzati intorno al paziente e alla sua famiglia.
La rete è oggi in difficoltà. Abituati a lavorare insieme ma con segmenti di presa in carico ben separati, i servizi chiamati a collaborare dal case manager ai singoli progetti di presa in carico non sembrano ancora pronti a costruire reti di relazione forti. La responsabilità della cura rischia di rimanere frammentata, priva dei differenti punti di vista resi possibili dalla rete e spesso non rispondente all’effettivo bisogno della persona malata, anziana, fragile. Il segreto è probabilmente quello di individuare la figura dell’infermiere come case manager, ma sotto la regia e l’aiuto del medico di famiglia, l’unico a poter garantire continuità della cura.
Ricadute sulle famiglie
La famiglia è parte della rete. Fondamentale è il ruolo del caregiver nel pensare di riaccompagnare, a seguito di un’acuzia, una persona a casa propria. Il progetto di Segesta porta la famiglia – intesa come caregiver- al centro della cura, coinvolgendola fin dal primo giorno della dimissione dall’ospedale. La riabilitazione del paziente è finalizzata al ritorno non in una casa qualsiasi ma in quella stessa abitazione spesso condivisa con mogli o mariti anziani, figli che lavorano e che necessitano di aiuto per prendersi cura di altri. Il servizio post acuto residenziale è quindi aperto alle famiglie e le coinvolge nelle attività della vita quotidiana (igiene, pranzi, riabilitazione, etc) in modo che imparino a non sostituirsi nella cura ma ad accompagnarla. Quest’attività continua a casa con il servizio domiciliare e l’integrazione tra le due équipe.
Un gestore socio assistenziale che ripensa sé stesso
L’attivazione di una sperimentazione regionale con un orizzonte temporale così breve richiede da parte del gestore una messa in gioco del suo know how, risorse amministrative e sanitarie sicuramente importanti, al pari dell’investimento economico.
L’aspetto fondamentale che si sottolinea per il progetto post acuti è senza alcun dubbio la possibilità pratica di sperimentare l’integrazione tra residenziale e domiciliare. Segesta, gestore leader in questi due aspetti della presa in carico, non aveva ancora avuto modo di testare al suo interno la continuità della presa in carico con un target di pazienti molto diversi da quelli di una residenza sanitaria assistenziale. Questo tipo di lavoro, per molti aspetti nuovo, permette di rivedere procedure di assistenza e protocolli sanitari alla luce dell’accompagnamento del paziente e della sua famiglia. A questo si affianca la formazione di una équipe multi professionale fortemente integrata, che imposta il suo lavoro non solo sul bisogno del paziente ma soprattutto sulle abilità residue che vanno potenziate. Un’organizzazione del lavoro impostato sui tempi della persona e non su quello degli operatori, come purtroppo ancora accade nell’ambito residenziale.