Con la Dgr n. 7856 del 12.02.2018 è stato approvato l’atteso programma attuativo lombardo – FNA 2017 a valere sul 2018 che riconferma le misure B1 a favore del sostegno al domicilio delle persone con gravissima disabilità e B2 a favore delle persone in condizione di grave disabilità e di non autosufficienza, in continuità con le novità introdotte l’anno scorso.
Approfondiamo di seguito come sono state distribuite le risorse, gli aspetti di continuità e di novità previsti per destinatari e interventi. A conclusione si propongono alcuni spunti di riflessioni su aspetti di forza e di criticità cui prestare attenzione.

Il quadro delle risorse

Il Dpcm del 29 dicembre 2017 di ripartizione alle Regioni delle risorse FNA 2017 a valere sul 2018, come atteso, assegna alla Regione Lombardia 69.583.940 milioni di FNA cui si aggiungono 9.145.000  milioni a carico del bilancio regionale (stanziamento obbligatorio concordato in sede di conferenza Stato-Regioni), per un totale di 78.728.940 risorse (aumento del 30% rispetto all’anno precedente). Il decreto, inoltre, conferma la definizione di gravissima disabilità dettagliata in nove condizioni di non autosufficienza per la presenza di una serie di patologie o di limitazioni funzionali, introdotta l’anno scorso in via sperimentale come livello essenziale delle prestazioni e alza al 50% la quota minima di risorse assegnate che le Regioni devono destinare per interventi a favore di persone in condizione di disabilità gravissima (l’anno precedente la soglia era fissata al 40%).

Il piano regionale in linea con il Dpcm sopraindicato e con l’orientamento degli ultimi anni di assegnare una quota sempre più rilevante di risorse sul fronte della gravissima disabilità (nel 2013, primo anno di ripristino del FNA e definizione delle misure regionali B1 e B2, la quota di risorse destinata era il 35%) riparte i 69.6 milioni di FNA 2017 destinando la quota del 65% (45.2 milioni) a favore della gravissima disabilità (misura B1) e la restante quota del 35% (24.3 milioni) a favore della grave disabilità (misura B2).
Anche i 9.1 milioni di risorse FNA a carico del bilancio regionale sono stati destinati con Dgr n. 7292 del 30.10.2017 a favore della gravissima disabilità per garantire continuità alla misura B1 per i mesi di novembre e dicembre 2017 alle persone in carico al 31.10.2017 e alle nuove istanze in lista d’attesa raccolte tra settembre e ottobre 2017 considerate appropriate ai sensi della Dgr n. 5940/2016.
In continuità con gli anni precedenti, inoltre, il piano regionale per il 2018 prevede, a completamento delle risorse FNA destinate alla misura B1, l’utilizzo delle risorse del Fondo Regionale socio-sanitario a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili ex Dgr n. 116/2013, già assegnate e in disponibilità delle ATS, per l’erogazione di voucher socio-sanitari.

A questo quadro si aggiungono le risorse previste dalla Dgr n. 7549 del 18.12.2017 che definisce due misure regionali integrative alle misure B1 e B2, a sostegno dell’assunzione di assistenti famigliari per alleggerire il carico di cura del caregiver famigliare: la misura integrativa alla B1 prevede uno stanziamento di € 1.365.075; mentre la misura integrativa alla B2, uno stanziamento di € 700.000 risorse ex L.R. n. 15/2015 e di € 49.075,22 risorse del FNPS 2015.

Tab 1 – Risorse complessive per la non autosufficienza – misure B1 e B2 anno 2018

2018
Gravissima disabilità B1 € 45.229.560 (FNA 2017) +
€ 9.145.000 (risorse proprie regione*) +
€ 1.365.075 (misura integrativa regionale)
Tot: € 55.739.635
Grave disabilità e non autosufficienza
B2
€ 24.354.380 (FNA 2017) +
€ 749.075 (misura integrativa regionale: risorse ex L.R. 15/2015 + FNPS 2015)
Tot: € 25.103.455

*Anticipo FNA 2017 per dare continuità alla misura B1 per i mesi di novembre e dicembre 2017 alle persone in carico al 31.10.2017

 

Destinatari, interventi e processo di presa in carico

Per la misura B1, sono confermati i requisiti di accesso introdotti lo scorso anno: persone di qualsiasi età assistite al domicilio beneficiarie dell’assegno di accompagnamento o definite non autosufficienti ai sensi del Dpcm n. 159/2013 e per le quali sia verificata almeno una delle nove condizioni di definizione della gravissima disabilità. Anche per l’anno in corso si assume la condizione economica del nucleo famigliare (tramite presentazione dell’ISEE ordinario) come criterio per determinare la graduatoria di accesso alla misura.
Riguardo la misura B2 Regione Lombardia inserisce come requisito di accesso alternativo al possesso della certificazione della condizione di handicap grave definita ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge n. 104/1992, il beneficio dell’indennità di accompagnamento. Resta confermata la selettività della misura in base all’ISEE come definito dai regolamenti degli Ambiti/Comuni, sottolienando la necessità di trovare un’intesa tra gli Ambiti almeno a livello territoriale della singola ASST per un’uniforme applicazione e definizione delle soglie ISEE al fine di garantire una maggior equità nell’accesso ai diversi interventi della misura.

Tra gli interventi compatibili e non con le misure B1 e B2 vengono aggiunte delle precisazioni alla luce delle nuove azioni di diversa natura a sostegno della domiciliarità introdotte negli ultimi anni (ad es: azioni del Dopo di Noi ex Dgr n. 6674/2017, Home Care Premiun dell’INPS, misura RSA aperta ex Dgr n. 7769/2018, reddito di autonomia – voucher per l’inclusione sociale delle persone anziane e disabili) in un’ottica di ridurre la sovrapposizione di interventi con finalità simili.

Agli strumenti ormai “tradizionali” della misura B1 che non subiscono variazioni, ossia l’erogazione di buoni mensili di € 1000 e di voucher mensili per interventi sociosanitari, si aggiunge la misura integrativa definita dalla Dgr n. 7549/2017 consistente nell’erogazione di buoni mensili di € 500 a sostegno dell’assunzione di assistenti famigliari per alleggerire il lavoro di cura del caregiver famigliare di persone con gravissima disabilità con figli minori o di età inferiore ai 25 anni se studenti e con ISEE ≤ a € 50.000.

Una novità importante riguarda gli strumenti della misura B2: per il 2018 è possibile erogare la misura solo sottoforma di buoni sociali mensili a sostegno delle prestazioni di assistenza assicurate dal caregiver o da assistenti famigliari assunti con regolare contratto o a sostegno di progetti di vita indipendente, i cui importi restano gli stessi dello scorso anno. L’erogazione di voucher è limitata solo per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità. Anche la misura integrativa alla B2 definita dalla Dgr n. 7549/2017 consiste in buoni sociali mensili per gli assistenti famigliari regolarmente assunti, dando priorità a chi è iscritto nei registri degli assistenti famigliari istituiti dagli ambiti territoriali ex L.R. n. 15/2015.
Non è più possibile, dunque, erogare voucher sociali per l’acquisto di interventi complementari e/o integrativi al sostegno della domiciliarità (pasti, lavanderia, trasporto), per il potenziamento degli interventi domiciliari di persone già in carico al SAD e contributi sociali per periodi di sollievo della famiglia.

Riguardo il processo di presa in carico, come indicato anche nei piani regionali degli anni precedenti, è “priorità strategica” porre attenzione alla globalità dei bisogni della persona, assumere un approccio unitario ai suoi problemi di salute e garantire la necessaria flessibilità di risposte e di integrazione delle risorse, ancorchè derivanti da fonti diverse di finanziamento, in un’ottica di budget di cura.
La valutazione multidimensionale, l’integrazione sociosanitaria e la progettazione individuale nell’ottica del budget di cura risultano aspetti assodati nel processo di presa in carico, almeno “formalmente” nelle indicazioni regionali. Altro aspetto su cui il piano regionale insiste è l’attenzione alla ricomposizione, programmazione e all’uso razionale delle risorse, tenendo conto in particolare di quelle del FSR e del FNPS, dei sostegni finalizzati al Dopo di Noi ex Dgr 6674/2017, alle misure del Reddito di Autonomia, alle misure per progetti a sostegno di persone in condizioni di marginalità e disagio sociale, nonchè alle risorse assegnate a livello nazionale per il REI a contrasto della povertà assoluta.

Tab 2 – Destinatari e interventi misure B1 e B2 – FNA 2017 a valere sul 2018

Destinatari Interventi
Misura B1
Persone di qualsiasi età al domicilio in condizioni di gravissima disabilità:

  • Beneficiarie di indennità di accompagnamento oppure definite non autosufficienti ai sensi del Dpcm n. 159/2013
  • Per le quali è verificata una delle 9 condizioni di non autosufficienza riportate nel piano regionale

Criterio per determinare la graduatoria di accesso alla misura: ISEE ordinario

Buono sociale mensile di € 1000

Voucher mensili per interventi sociosanitari fino a € 360 per gli adulti e € 500 per i minori

Misura integrativa: buono mensile di € 500 per assunzione personale di assistenza per alleggerire il carico di cura del caregiver famigliare di persone con gravissima disabilità:
– Con figli minori o di età ≤ a 25 anni se studenti
– Con ISEE ≤ a € 50.000

Misura B2
Persone di qualsiasi età al domicilio:

  • Con gravi limitazioni della capacità funzionale, compromissioni significative dell’autonomia nella vita quotidiana, sociale e relazionale
  • In condizioni di gravità ex art. 3, c. 3 L. 104/1992 oppure beneficiarie di indennità di accompagnamento
  • Con ISEE definito dai regolamenti degli ambiti territoriali/comuni
Buono sociale mensile di importo compreso tra € 400 e € 800 a compenso delle prestazioni di cura assicurate dal caregiver famigliare o da assistente famigliare regolarmente assunto. L’Ambito  può ridurre l’importo in caso di frequenza di centri diurni.

Buono sociale mensile fino a € 800 per sostenere progetti di vita indipendente di persone tra 18-65 anni, con disabilità fisico-motorie con capacità di autodeterminazione, senza il supporto del caregiver famigliare ma con assistente personale. ISEE  ≤ a € 20.000

Misura integrativa: buono sociale mensile per assistente famigliare prioritariamente a chi ha assunto persone iscritte al registro di assistente famigliare ex L.R. 15/2015

 

Aspetti di forza

  • La continuità delle misure B1 e B2: l’attivazione di queste due misure regionali a partire dal 2014, anno di ripristino del FNA, ha consentito di far emergere situazioni e bisogni prima sconosciuti o comunque destinatari di servizi e benefici precari. La scelta da parte di Regione Lombardia di dare continuità in questi anni ad entrambe le misure, ampliando anche lo stanziamento di risorse, ha portato ad un incremento dell’offerta degli interventi e dei benefici per la non autosufficienza e ad una estensione della platea delle persone intercettate dal sistema complessivo dei servizi.
  • L’assunzione della nuova definizione di gravissima disabilità: il piano regionale conferma il superamento della definizione di gravissima disabilità come dipendenza vitale finora assunta e recepisce la nuova definizione di gravissima disabilità delineata in nove condizioni di non autosufficienza, indicata nuovamente nel decreto ministeriale di ripartizione del FNA, a superamento della fase di sperimentazione, come livello essenziale delle prestazioni per la non autosufficienza da garantire in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale.
  • Il consolidamento del richiamo alla valutazione multidimensionale e all’integrazione socio-sanitaria: il sistema di gestione del FNA negli anni ha portato verso una maggiore integrazione sociosanitaria tra comuni e ASST. Si è a conoscenza che attualmente l’esito nei territori non è omogeneo, molto dipende dalla propria storia (ad es. dalla presenza o meno di UVM già in funzione, piuttosto che esperienze di successo dei CEAD,…). Nonostante ciò, si riconosce che il richiamo a perseguire questa direzione nelle indicazioni regionali è un aspetto importante nell’ottica di avviare prese in carico efficaci in risposta a bisogni complessi.

Aspetti cui porre attenzione

  • La possibilità di rispondere alle nuove istanze: il budget di risorse per l’anno in corso resta pressoché uguale a quello del 2017. Per la misura B2 le risorse a valere sul 2018 restano intorno i 25 milioni come l’anno precedente. Stessa situazione per la misura B1. Se consideriamo, infatti, che i 9.1 milioni di risorse regionali previste nel quadro del FNA 2017 a valere sul 2018 sono state utilizzate come “anticipo” per dare continuità alla misura alle persone già in carico per i mesi di novembre e dicembre 2017, le risorse a valere sul 2018 si riducono intorno ai 46.6 milioni (le risorse utilizzate nel 2017 risultano circa 45.7 milioni).
    Il quadro di risorse per il 2018 sembra non disattendere le aspettative delle persone già in carico di continuare a beneficiare delle misure B1 o B2, ma apre interrogativi rispetto alla possibilità di prendere in carico nuove situazioni e di incrementare il numero dei beneficiari, in particolare rispetto alla B1, per la quale le aspettative di nuovi accessi sono alte.
  • Lo sbilanciamento sui buoni sociali: il piano regionale per l’anno in corso prevede l’erogazione di entrambe le misure quasi esclusivamente sottoforma di buoni sociali: aspetto di continuità per la B1 e di novità per la B2. I dati sugli strumenti utilizzati negli anni precedenti confermano la tendenza ad erogare prevalentemente buoni rispetto ai voucher (si vedano contributi su analisi dei dati FNA 2016 e tre anni precedenti). Si è già approfondito in altri articoli riguardo al tema ed al rischio di questa propensione di considerare i bisogni delle persone con disabilità un fatto privato, in carico ai famigliari, in un’ottica individualista di fronteggiamento dei problemi di vita. La scelta di Regione Lombardia di confermare le misure B1 e B2 sottoforma prevalentemente di buoni sociali appare perseguire questa direzione alimentando il rischio.
  • La presa in carico globale ed unitaria: come riferito poco sopra, la valutazione multidimensionale, l’integrazione sociosanitaria e la progettazione individuale sono aspetti consolidati nelle indicazioni regionali, che però non trovano un riscontro sostanziale e prassi omogenee nei territori. L’integrazione sociosanitaria e la valutazione multidimensionale spesso si riducono prevalentemente ad un approccio amministrativo e formale di individuazione dei beneficiari e di definizione delle prestazioni da erogare. Un rischio forte del processo di presa in carico è svuotarsi di senso limitandosi e concludendosi con l’erogazione delle prestazioni, per lo più consistenti in trasferimenti monetari. Se il consolidamento del richiamo a queste dimensioni nelle indicazioni regionali è un aspetto positivo importante, dall’altra parte, la realizzazione sostanziale ed omogenea nei territori rappresenta tutt’oggi una sfida saliente (si vedano i precedenti commenti alle delibere dei primi anni 2014 e 2015).
  • L’ISEE come criterio di accesso alle misure: per la misura B1 si conferma l’assunzione della condizione economica del nucleo famigliare come criterio per la determinazione della graduatoria di accesso (sia per i nuovi che per chi è già in carico), con i dubbi applicativi che sono stati oggetto di dibattito in altri contributi (si vedano il parere dell’avv. M. Gioncada e quello dell’ avv. G. De Luca sul tema). Fino ad oggi l’ISEE ordinario è stato raccolto come “informazione”, senza avere effetti concreti sull’accesso alla misura (o di modulazione del contributo) in quanto le risorse sono state sufficienti a coprire il bisogno. Nel futuro prossimo si vedranno gli effetti in termini di entità e di reazioni di chi non potrà beneficiare della misura per un ISEE ordinario alto (a fronte magari di un ISEE sociosanitario pari a zero), eventualità prevedibile considerato, ad esempio, l’incremento di persone con disabilità intellettiva che stanno accedendo alla misura e che al contrario dell’utenza storica del FNA, non dispongono di un reddito proprio.
    Anche per la misura B2 l’utilizzo dell’ISEE come criterio di selezione costituisce un aspetto di criticità, in quanto ancora quest’anno non sono fornite indicazioni sulla tipologia e sulle soglie, ma si rimanda ai regolamenti degli Ambiti territoriali/Comuni con il rischio di proseguire con applicazioni caratterizzate da forti discrezionalità ed iniquità tra i territori.